1、GESELL量表編號檢查日期（年、月、日）實足年齡動作能DA yDQ/評價應物能DA yDQ/ "/ /評價言語能DA /QZZ/1評價應人能DA JDQ/ /r / Z評價初步診斷姓名性別處理意見出生日期年月日出生體重kg檢查者姓名是否早產，早產周數疾病篩查方法及結果聯系人電話姓名年齡 生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號4周階段動作能（粗動作）仰臥：頭全側向一邊（*12周）仰臥：彎弓反射（兩側/、對稱是主要表現）（*16 周）仰臥：稍向側滾（*8周）拉臂坐起：頭部完全或極度向后垂（*8周）坐：頭牢向前傾（*8周）伏臥：懸空托起胸部時頭向卜垂（*8周）伏臥：放下時頭向側轉（*8周）伏臥

2、：舉頭I。時間極短伏臥：爬動模樣（*8周）8周坐：舉頭搖動不定（*16周）伏臥 伏臥 伏臥懸空提起胸部時，試舉頭取得平衡 面向中央舉頭n。重復數次（*12周）（細動作）伏臥：兩手握拳（*12周）搖蕩鼓：觸他拳時，拳握得更緊（*8周）應物能環、搖蕩鼓：觸到它視線會看到它（*8周）懸環：視線跟隨到中央搖蕩鼓：立刻丟下（*8周）搖鈴：注忌到，動作減少（*24周）懸壞 懸環 懸環環衽中央線，過些時候會汪急到（*12周）注意到檢查者的手視線跟隨懸環移動越過中央線搖蕩鼓：放入掌中能短暫地留握搖鈴看得出臉上有反應（*24周）言語能表情：面上無表情（*8周）表情：好像無反應，但有時間接地表示反應（*8 周）發

3、音：喉頭作微聲（*8周）表情 表情 表情*微笑（對人反應）靈敏模樣會直接注意到人物面是肯定的單 ah子用自ah ch uh（*56 周）應人能社交:對人臉上起反應社交:注意到檢查者的臉，動作減少（*8周）社交:跟隨著走動的人仰臥:無目的地空望著（*8周）仰臥:注意到檢查者哺喂:夜間要哺喂兩次（*8周）哺喂:夜間只哺喂一次（*28周）姓名年齡 生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號12周16周階段20周仰臥：頭牢是半側向一邊（彎弓反射）（*16周）動作能（粗動作）拉坐：頭不再向后垂仰臥：頭向中央，兩側姿勢對稱仰臥：頭牢是對著中央坐：頭直穩定坐：頭身前傾，頭搖動不穩（*16周）立：自己支持體重，極微極暫

4、立：舉起一足（*24周）伏臥：舉起n。能穩定伏臥：前臂撐起（*20周）伏臥：腰部底卜兩膝屈曲（*40周）仰臥：兩側姿勢對稱仰臥：手握著手（*24周）坐：頭身前傾，頭部穩定（*20周）伏臥：舉頭出。穩定伏臥：兩膝伸直或稍彎曲（*40周）伏臥：幾乎能翻身（*20周）伏臥：兩臂伸直仰臥：兩手放松或輕握拳（細動作）伏臥或對著臺面，抓臺卸或墊回（*28周）搖蕩鼓：主動握著 杯：能接觸杯懸環：留握仰臥：玩弄著手指，能抓，能抓牢（*24周）方木：指端掌根握懸環：呈在中央立刻注意到應物能搖蕩鼓、鈴：兩手試攫取（*28周）懸環：移動懸環兩眼跟隨180懸環、搖蕩鼓：能立刻注意到搖湯鼓、懸環：放得近時會用手取起來（

5、*24周）搖蕩鼓：握在手中，能恍眼看過懸環、搖蕩鼓、方木、杯：兩臂活動起來（*24周）搖蕩鼓：手中失掉了搖蕩鼓兩眼會追隨方木：杯：注意到，為時不長懸環、搖蕩鼓：握著、望著懸環：送向口去懸環：一手握環送向口去，他手向中央動作起來（*28 周）桌面：凝視著桌面或兩手方木、杯：兩眼視線從手移到物件（*20周）小丸：能注意到方木：手塊，注意到第一塊方木堆：手接觸到方木時，會握住一塊（*24周）發音：咕咕（*36周）言語能發音：尖聲叫（*36周）發音：咯咯而笑社交：逗引時有反應表情：會興奮起來呼吸加深、屏氣（*32周）發音：大聲笑社交：逗引時有反應應人能尸日：望著鏡中影兒微笑仰臥：牢望著檢查者社交：自動

6、微笑迎人哺喂:拍著奶瓶（*36周）玩耍：注意到自己的手（*24周）聲音：拉臂坐起時，會發音或微笑（*24周）玩耍：拉自己的衣服（*24周）哺喂：見食物會懂得玩耍：扶著他坐可達 1015分鐘之久（*40周）玩耍：兩手合起來，玩弄著手指（*24周）玩耍：把衣服拉到臉上來（*24周）姓名年齡 生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號24周仰臥：兩腿伸直高舉仰臥：翻身伏臥拉坐：檢查者拉時稍用力就能拉起，舉頭穩（*40 周）坐椅：軀干豎直（*36周）28周階段動作能（粗動作）仰臥：自己舉起頭來（*40周）坐：時間很短向前傾，用兩手撐住（*32周）坐：豎直片刻立：能撐住大部分體重（*36周）立：自動跳躍（*32周

7、）32周坐：一分鐘豎直但不穩定（*36周）立：扶著兩手站立，時間極短（*36周）伏臥：把腹部作中心，整個軀干向左右旋轉（*40 周）方木：全掌握（*36周） 搖蕩鼓：留握不落地（細動作）方木：撓掌握（*36周）小丸：全掌握，接觸到小丸（*32周）小丸：撓掌捋（*36周） 小丸：平男摘未成懸環、搖蕩鼓、方木鈴：伸手抓取并握住搖蕩鼓：用手指摘起，搖蕩鼓落掉會追逐取起 方木：立刻會注意到第三塊方木、鈴：送向口去（*18月）方木：方木落掉會再取起方木堆：先取一塊，伸手試取另一塊應物能 搖蕩鼓、鈴：一手抓取并握住 方木堆：握住一塊再奪取另一塊 方木：握住二塊時間不長 鈴：向著桌面敲擊（*40周） 搖蕩鼓

8、：肯定的搖 懸環、方木：從一手遞交他手 鈴：敏捷地從一手遞交他手 鈴：留握小落地方木：握住第二塊方木：在呈現出第三塊時他握住第二塊未放方木：握住一塊方木持續較久杯、方木：手里握著方木兩眼注意到杯環與線：取得環兒搖鈴轉頭向著鈴言語能發首：單個首ij如 da ba kator哼咆哮（*36周）發首：m-m-m （哭時）（*40周）tor對著人和玩具自然發出聲音發音：同時發出幾個母音（*36周）社交能辨別出陌生人應人能r玩耍：把玩具咬嚼（*18月）玩耍握住自己足（仰臥時） （*36周）哺喂：吃干食無困難玩耍：能持續地追逐遠處玩具（*40周）玩耍撐著坐能達 30分之久（*40周）玩耍：伸足趾入口（仰臥

9、時）（*36周）環與線：能持續地追逐著對鏡微笑和發音對鏡：伸手試擊自己影兒環與線：厭煩或放棄（*32周）姓名年齡 生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號36周坐：10分鐘以上穩坐坐：向前傾復坐直立：拉住欄桿站立著，無需人家扶住他（*48周）40周階段 動作能 坐：長時間穩坐坐：向前傾時會用兩臂撐住立：坐著會扶住欄桿自己單獨站起來 伏臥：爬行（*15月）（粗動作）立:44周（欄桿旁）會把足提起來放下（*48 周）方木：梯指握（*40周） 小丸：平男摘方木：很毛率的放開（*15月） 小丸：立刻摘起小丸：平指摘（*48周）環與線：會不費力地拉住線（細動作）鈴:執柄端取鈴方木：握住第二塊方木（*40周）應物

10、能方木：握住一塊開玩著（*15月）r r . 、 A rA /. r . -f-r -f-*, r r t . . > < t杯、 杯、方木：把杯內方木取出、 rz ，r . . r 、戶一、 a r rt、 t -i-a»力木：用力木出或推另,塊力木*15月）力小：（EX九衣澳）公忙力小移世忖、中，但/、a 、J r ，t -r rt，、八 t 、j ,_*- r >/.一一Lrt 、杯、方木堆：用方木推著杯（*44周）小丸和瓶：先接近瓶（*40周）環與線：玩弄線忖、力小：會伸十胭到忖、中力小小丸：單用食指接觸小丸瓶內小丸：把小丸從瓶中倒出時，他會注意到小丸小丸和

11、瓶：先接觸小丸小丸和瓶：握住小丸鈴：執柄取鈴鈴：自動的搖起來會炒J'公十，牝刀小取米 瓶里小丸：會隔著玻璃指著小丸（ 鈴：會注意到鈴鐺和用手指玩弄鐺 環與線：先接觸線條（*52 同）*18 月）發音：“da-da”或類似聲音發音：試模仿聽到的聲音理解：叫他名字或說“不要這樣，不要這樣”會應著你言語能發白：da da ma ma發音：一個字理解：再會和拍大麥哺喂：自己握著奶瓶（*15月） 哺喂：會自己喂餅干吃應人能社交：招手做再會和拍大麥社交：伸臂把玩具向著人，但不把玩具放卜來（*52 周）哺喂：會用杯子飲水（并/、熟練）（*15月）對鏡：試攫取鏡中球影（*52周）姓名年齡 生日嬰幼兒發

12、育檢查表檢查日期編號48周坐：左右轉動自若立：扶住欄桿行步（*52周）行步：要握住二手才會行步（*52周）52周階段動作能（粗動作）行步：只需握彳他一手（*15月）56周立：獨立片刻小丸：垂指摘（細動作）方木：一手能同時握二塊方木：連續玩耍（*36月）小丸和并：只攫取小丸（*56周） 式樣板：很自然地取出圓木塊應物能方木：（EX先表演）試疊塔未成（*15月）杯、方木：（EX先表演）把一塊方木放進杯中 （*56周）小丸和瓶：試把小丸投進瓶內，放開手指，未能投進瓶去（*15月）環與線：執著線把環懸起式樣板：有意識的注視著圓孔杯、方木：（無需表演）把方木放進杯內繪畫：強有力地模仿著舌L涂式樣板：（先

13、由檢查者表演）把圓木放進圓孔內（*15 月）言語能發白：兩個子（除掉 ma ma da da外） 理解：試“給”人玩具（檢查者口索及示意）發音：34個字發音：開始學語（*15月） 理解：懂得幾樣日用品名字玩耍：把玩具置在欄桿上（*15月） 玩耍：桌面上玩（*52周）應人能對鏡：把皮球擊著鏡面 穿衣：穿衣服時懂得你和湊著你皮球：松手皮球輕輕投向檢查者（*18月）姓名年齡 生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號15月行步：會走數步，會自己開步停步 行步：倦了會跌下（*18月） 行步：不再爬行登樓：爬上（*18月） 方木堆：疊起一塊小丸：（無需檢查者表演）放進瓶內18月階段動作能（粗動作）行步：很少跌下行

14、步：快，但跑步不熟練（*24月）登樓：步行上樓，但須牽著他一手（*21月）小椅：自己坐下成人椅：爬上去（*）皮球：拋（*48月）大皮球：彳亍步撞著它（*21月）21月行步：游戲時會師下（*）登樓：下樓時步行，但仍需扶著一手（*24月）登樓：步行上樓，扶住欄桿（*24月）大皮球：（EX先表演）踢球（*24月）方木堆：疊起一塊小丸：（無需檢查者表演）放進瓶內 書：翻頁時會協助檢查者（細動作）力木堆：疊起34塊書：翻書時23頁一翻（*24月）方木堆：疊起5 6塊方木堆：疊起一塊杯、方木：把6塊放進杯內和取出繪畫：開始學劃（*18月）式樣板：（無需檢查者表演）把圓木塊放入圓孔式樣板：立刻會把式樣板上的

15、圓木塊配準圓孔應物能力木堆：疊起34塊杯、方木：把10塊放進杯內小丸和瓶：能遵囑倒出來繪畫：自然地亂涂（*36月）繪畫：模仿劃線（*24月）式樣板：把3木塊疊起（*24月）方木堆：疊起5 6塊方木堆：模仿著堆火車（*24月）式樣板：放置2 3木塊測驗箱：把方木塊角插進（*24月）發音：46字（包括自己姓名）發音：學語（*24月）書：拍著畫冊（*18月）言語能書：會挑選著看發音：10個字（包括姓名）畫片：會把畫中物件指出一樣或說出一樣測驗物件：會說出球皮球：懂得兩個投向發音：20個字講話：自然地把23個字連接起來（*24月） 球：懂得3個投向哺喂：放棄奶瓶哺喂：不許人家奪他手中的盤兒大小便控制：

16、未能完善（*24月）大小便控制：尿布濕時會示意（*18月）語：說“fa fa ”或類似音語：對自己所要的物件會指出和發音（*21月）玩弄：把玩具示人或授人（*21月）玩弄：會把物件拋開大小便控制：能控制大便應人能哺喂：會授出空盆（*）哺喂：會自己哺喂，有狼籍（*36月） 大小便控制：白天能控制（*24月） 玩弄：拉著玩具走（*30月）玩弄：懷抱著娃娃（*24月）哺喂：熟練用杯交往：開口要吃，大小便，飲水交往：你對他講話時，他會把你話中最后至少兩 字重復說出（*24月）交往：會拉你去看東西（*24月）姓名年齡 生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號21月24月階段30月彳性；解戲時蹲卜-（*）動作（粗

17、動作）行步：（檢查者表演）足尖行登樓：扶著他手，步行下（*24月）行步：跑得很好不會跌下跳：雙足跳登樓：扶著欄桿步行上（*24月）登樓：能獨自上下立：能試獨足立大皮球:（EX先表演）踢球（*24月）大皮球：（無需檢查若表演）踢球方木堆:疊56塊方木堆：疊起6-7塊（細動作）方木堆：疊起8塊書：會逐頁翻開繪畫：用手指執蠟筆方木堆疊起56塊應物能方木堆：疊起8塊方木堆模仿堆火車（*24月）方木堆：管起 67塊方木堆：在火車上加上煙囪式樣板放置23木塊方木堆：排列一塊以上方木成火車形（*36月）繪畫：能劃二畫以上成十字形（*36月）測驗箱能把方木塊角插進（*24月）繪畫：*II仿劃1繪畫：模仿豎線和

18、橫線繪回：模仿圓圓顏色板：放準一個式樣板：會把個別木塊單獨放在式樣板上（*30月）式樣板：呈給他木塊先后三塊會放進孔內式樣板：旋轉后試 4次成功（*30月）式樣板：屢試想放正，結果成功（*36月）測驗箱：把方木塊插進數字：重說二個數字，試了三次一次成功發音：20字言語：自然地把 23字連貫起來（*24月）皮球：懂得3個投向言語能言語：能連貫說出三個字言語：能用你我他等詞畫片：能說出畫片上三個以上物件畫片：能懂得五個以上物件測驗物：能說出二種皮球：懂得四個投向姓名：說出姓名 畫片：說出五樣 畫片：懂得七樣 測驗物件：說出用途哺喂：熟練用杯語：開口要吃，大小便，飲水語：你對他講話時，他會把你話中最

19、后至少兩字 重復說出（*24月）語：會拉你去看東西（*24月）應人能哺喂：執匙穩大小便控制：夜間無遺尿，抱起小便（*36月）大小便控制：白天會說出要大小便（*42月）穿衣：穿襪，帶手套或戴帽會自己拉著語：見什么說什么（*）語：提到自己稱呼自己名字（*30月）語：要了一樣東四會要另一樣游戲：會把滿盛方木的杯授給人游戲：學著成人做事游戲：單管自己玩著語：稱呼自己用我游戲：推動玩具很穩，轉彎很靈游戲：會幫忙安放好東西游戲：拿著玻璃東西知道當心姓名年齡 生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號30月階段36月階段42月行步：（檢查者表演）足尖行動作能（粗動作）立：獨足立2秒鐘跳：雙足跳立：能試獨足立繪畫：用手指執蠟筆登樓：左右足交替跨級登