1、文獻(xiàn)閱讀文獻(xiàn)閱讀報告4臨床外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，預(yù)防SSI感染的效果有多少大？圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，如何選擇理想的藥物品種呢？圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，何時開始給藥最合適？給藥療程多長？圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，采用何種給藥途徑比較好？血管介入診療操作，究竟能不能使用抗菌藥物預(yù)防感染？引言引言圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的SSI的定義、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)等如何預(yù)防SSI圍手術(shù)期抗菌藥物如何合理使用圍手術(shù)期預(yù)防用藥Part 1圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的圍手術(shù)期預(yù)防用藥預(yù)防手術(shù)部位感染（預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infect

2、ion, SSI)surgical site infection, SSI)，包括淺表切口感染、包括淺表切口感染、深深部切口感染部切口感染、手術(shù)涉及的器官和、手術(shù)涉及的器官和腔腔隙感染。不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)隙感染。不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)血流血流感染感染。預(yù)防用藥的目的Part 2SSI的定義、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)等圍手術(shù)期預(yù)防用藥SSISSI（手術(shù)部位感染）的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄（手術(shù)部位感染）的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄SSISSI約占全部醫(yī)院感染的約占全部醫(yī)院感染的15%15%約占外科病人醫(yī)院感染

3、的約占外科病人醫(yī)院感染的35%35% 40%40%SSI的定義、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)SSISSI（手術(shù)部位感染）定義：是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)（手術(shù)部位感染）定義：是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染（如切口感染、腦膿腫、腹膜炎）深部器官或腔隙的感染（如切口感染、腦膿腫、腹膜炎）（Surgical site infections (SSIs) are infections of the incision or Surgical site infections (SSIs) are infections of the incision or organ or space that oc

4、cur after an or space that occur after surgery.）SSISSI的分類的分類010203淺表切口SSI（只涉及皮膚或皮下組織的切口）深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌層）：主要深部切口（DIP）-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處或多處主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處以上次要切口SSI；器官/間隙SSI（包括手術(shù)操作過程中打開的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口）美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）與國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（NHSN）對手術(shù)部位感染定義示意圖圍手術(shù)期預(yù)防用藥器官/組織間隙SSIs為累及

5、除切開的身體表層之外的任何術(shù)中切開或進(jìn)行操作的解剖結(jié)構(gòu)的感染。此表列出了按部位的SSI分類，可以用于鑒別器官/組織間隙SSIs.例如：如果行闌尾炎切除術(shù)的患者出現(xiàn)不經(jīng)過手術(shù)切口流出的腹腔膿腫，則將此次感染報告為腹腔內(nèi)器官/組織間隙SSI。美國CDC-SSI,1999圍手術(shù)期預(yù)防用藥SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CDC）切口淺部組織感染手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感

6、染：1.針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。2.外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的、度燒傷創(chuàng)面。SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CDC）切口深部組織感染無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時累及切口淺部組織和

7、深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CDC）器官/腔隙感染無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。Part 3圍手術(shù)期抗菌藥物如何合理使用圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用預(yù)防原則品種選擇給藥途徑選擇給藥療程預(yù)防用藥SSI效果給藥時機(jī)選擇如何合理

8、使用列1, 第一季度, 50列1, 第二季度, 50清潔污清潔污染手術(shù)染手術(shù)列1, 第一季度, 0列1, 第二季度, 100污穢污穢- -感感染手術(shù)染手術(shù)預(yù)防用藥原則列1, 第一季度, 70列1, 第二季度, 30清潔清潔 手術(shù)手術(shù)列1, 第一季度, 20列1, 第二季度, 80污染污染 手術(shù)手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代

9、替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類

10、手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。手術(shù)切口類別清潔手術(shù)：手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官污染手術(shù)：造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等污穢-感染手術(shù)：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)ABCD類切

11、口類切口類切口類切口1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則采用以上分類，而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為、類，其類與指導(dǎo)原則中類同，類相當(dāng)于指導(dǎo)原則中、類，類相當(dāng)于指導(dǎo)原則中類。2.病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline NetworkScottish Intercollegiate Guideline Network）Antibiotic prophylaxis in surgery-2008圍手術(shù)期預(yù)防用藥預(yù)防

12、性使用抗菌藥物與SSI發(fā)生率1、文獻(xiàn)3研究對象為2011年9月1 日至23 日期間和2010年同期于首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院神經(jīng)外科接受淸潔手 術(shù)的所有患者，共679例。統(tǒng)計術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）的發(fā)生率，并進(jìn)行危險因素分析。 結(jié)果在2011年限制預(yù)防性使用抗生素期間（預(yù)防性使用抗生素比例為36.6%)，術(shù)后SSI發(fā)生率為 16. 5%,明顯高于2010年同期的5.0%水平（預(yù)防性使用抗生素比例為80.7%)。預(yù)防使用抗生素是 降低術(shù)后SSI發(fā)生率的獨(dú)立因素（OR值為0.3，P0.001）。預(yù)防性使用抗生素可以降低65.0%的術(shù)后SSI發(fā)生率(P0.01）,特別是術(shù)后切口感染的發(fā)生可降低8

13、1 (P0.01），可以縮短中位住 院時間達(dá)2d，減少了 7%的中位住院費(fèi)用。結(jié)論：神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素可以大大降 低術(shù)后SSI的發(fā)生,是術(shù)后SSI的獨(dú)立保護(hù)因素，能明顯降低住院時間和住院費(fèi)用，具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。張揚(yáng), 季楠, 高之憲,等. 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素對神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的影響J. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(10):984-987.預(yù)防性使用抗菌藥物與SSI發(fā)生率2、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是常見的外科手術(shù)，其手術(shù)切口為清潔切口即類切口，通常不主張使用抗菌藥物來預(yù)防SSI。文獻(xiàn)報道，該手術(shù)發(fā)生SSI的概率為0-9%。目前國際上有關(guān)預(yù)防性抗菌藥物在腹股溝疝無張

14、力修補(bǔ)術(shù)中的使用尚無定論，文獻(xiàn)4通過對國內(nèi)外有關(guān)隨機(jī)對照是臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，探討開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中抗菌藥物對SSI的預(yù)防作用。（1）方法：檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗(yàn)資料庫、PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫。檢索起止時間均自建庫至2012年3月。（2）研究對象：患有腹股溝疝的成年人，包括原發(fā)性和（或）繼發(fā)性，直疝和（或）斜疝，單側(cè)和（或）雙側(cè)，采用開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)行疝修復(fù)，除外切口疝和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物。對照組為術(shù)前使用安慰劑。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為手術(shù)部位感染率。SSI依據(jù)

15、美國CDC標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)患者切口感染進(jìn)行評估，要求術(shù)后隨訪時間30d。次要指標(biāo)為深部手術(shù)部位感染發(fā)生率、表淺手術(shù)部位感染發(fā)生率。（5）文獻(xiàn)檢索結(jié)果：共檢索相關(guān)文獻(xiàn)108篇，最后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT共7個，均為英文文獻(xiàn)。預(yù)防性使用抗菌藥物與SSI發(fā)生率（6）結(jié)果：共檢索相關(guān)文獻(xiàn)108篇，最后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT（隨機(jī)對照試驗(yàn)）共7個，均為英文文獻(xiàn)。（7）統(tǒng)計分析結(jié)果：圖1：抗菌藥物組1291例，有31例發(fā)生 SSI，感染率為2. 40%;對照組1278例，有59例發(fā)生 SSI，感染率為4. 62%。絕對危險度減少率（absolute risk reduction, ARR) = 2. 22%, 95

16、%CI(0. 79%,-3.64%)。需治療例數(shù)（NNT)=45, 95%CI = 27 126。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.37, I2=8%，提示 同質(zhì)性良好。薈萃分析結(jié)果顯示，抗菌藥物組與對對照組相比，兩者術(shù)后SSI發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意 義（OR = 0. 50,95%CI = 0. 320. 78,P0. 001。 抗菌藥物組術(shù)后SSI發(fā)生率明顯低于對照組。預(yù)防性使用抗菌藥物與SSI發(fā)生率圖2：表淺手術(shù)部位感染率有6項(xiàng)研究報道術(shù) 后SSSI的情況。其中抗菌藥物組1101例，有22例 發(fā)生SSSI，感染率為2. 00%;對照組1089例，有43 例發(fā)生SSSI,感染率為3.95%。ARR

17、=1. 95%， 95%CI = 0. 53%3. 37%。NNT = 51，95%CI = 30189。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0. 31,I2 = 17%， 提示同質(zhì)性良好。薈萃分析結(jié)果顯示，抗菌藥物組 與對照組相比，兩者術(shù)后SSS1發(fā)生率的差異有統(tǒng)計 學(xué)意（OR=0.49）,95%C7I= 0. 290. 82,P0.05)。結(jié)論: 圍手術(shù)期短程應(yīng)用抗生素即可有效預(yù)防術(shù)后手術(shù)區(qū)感染，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和合理用藥的角度來說也優(yōu) 于長期用藥。型手術(shù)：術(shù)后24h內(nèi)再用藥1次：型手術(shù):手術(shù)后距第1次給藥后8h追加用藥1次，24h內(nèi)用藥1次。長期用藥組:手術(shù)開始前按上述方法用藥1次。I型手術(shù):手術(shù)后繼續(xù)用

18、藥3d。型手術(shù)：手術(shù)后距第i1次給藥后8h追加用藥1次，以后繼續(xù)用藥3d。觀察指標(biāo)：手術(shù)后腹腔、傷口感染率（SSI)；用藥后有無聽力異常、肝腎功能異常及過敏反應(yīng)等副作用。介入、內(nèi)鏡等侵入性診療操作隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議。介入、內(nèi)鏡等侵入性診療操作介入、內(nèi)鏡等侵入性診療操作Part 4如何預(yù)防SSI圍手術(shù)期預(yù)防用藥如何預(yù)防如何預(yù)防SSISSI預(yù)防預(yù)防SSI除了藥物控制的還包括感染因素的控制除了藥物

19、控制的還包括感染因素的控制患者因素糖尿病、吸煙、使用激素、營養(yǎng)不良、術(shù)前長期住院、術(shù)前鼻孔有金黃色葡萄球菌定植、圍手術(shù)期輸血術(shù)前因素術(shù)前消毒劑沐浴、清除毛發(fā)、備皮、手部/前臂消毒、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、感染或有菌人員的管理術(shù)中因素手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)服和消毒帷簾術(shù)后因素切口護(hù)理、出院計劃如何預(yù)防SSI左表為美國CDC-SSI預(yù)防指南中所列的可能影響SSI發(fā)生風(fēng)險的因素2017版美國版美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南手術(shù)部位感染預(yù)防指南1、在手術(shù)日前一晚（或更早時候），患者應(yīng)該使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌劑進(jìn)行淋浴或全身沐浴。2、預(yù)防性使用抗菌藥物必須遵循已發(fā)表的權(quán)威臨床實(shí)踐指南，并應(yīng)選擇合理的給藥時

20、機(jī)以保證切皮時血清和組織中的抗菌藥物達(dá)到殺菌濃度。(推薦類別IB，強(qiáng)推薦，已被認(rèn)可的常規(guī)措施)3、隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，術(shù)中抗菌藥物灌洗(如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗）對于預(yù)防SSI的臨床收益與危害不明確4、無須為預(yù)防SSI而在手術(shù)部位涂抹抗菌藥物，如抗菌藥物軟膏、水劑或粉劑。（推薦類別IB，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）5、應(yīng)用富含血小板的自體血漿以預(yù)防SSI是非必須的。（推薦類別II，弱推薦，中等質(zhì)量）6、可以考慮使用三氯生涂層縫線以預(yù)防SSI。（推薦類別II，弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。7、隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，手術(shù)室中實(shí)施一期縫合后，手術(shù)部位貼抗菌敷料對于預(yù)防SSI無明顯的收益或危害。（無推薦強(qiáng)度/未

21、解決的問題）如何預(yù)防SSI8、在所有剖宮產(chǎn)手術(shù)切皮前，預(yù)防性給予合適的抗菌藥物（胃腸外給藥）。(推薦類別IA，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量的證據(jù))9、除非禁忌，否則在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備時應(yīng)使用含酒精的消毒劑。10、在清潔切口或清潔-污染切口手術(shù)中，在手術(shù)室內(nèi)縫合切口后，無須額外追加預(yù)防用抗菌藥物（即使存在引流管）(推薦類別IA，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。11、實(shí)施圍手術(shù)期血糖控制，且無論是否為糖尿病患者，均應(yīng)設(shè)置血糖目標(biāo)水平低于200mg/dL。（推薦類別IA，強(qiáng)推薦，中高級質(zhì)量證據(jù)）.12、維持圍手術(shù)期正常體溫。（推薦類別IA，強(qiáng)推薦;中高級質(zhì)量證據(jù)）13、接受氣管插管全麻手術(shù)且肺功能正常的患者，應(yīng)于術(shù)中或

22、術(shù)畢拔管后的即刻增加吸入氧分?jǐn)?shù)。14、不建議將禁止對手術(shù)患者輸注血液制品作為預(yù)防SSI的手段。如何預(yù)防SSI1、加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物監(jiān)控與管理，降低術(shù)后SSI的發(fā)生率。2、充分評估圍手術(shù)期各項(xiàng)感染風(fēng)險因素。2、圍手術(shù)期預(yù)防SSI“藥物控制”與“感染控制”兩手都要硬。小結(jié)參考文獻(xiàn)1、手術(shù)部位預(yù)防感染指南，19992、Antibiotic prophylaxis in surgery，SIGN，20083、張揚(yáng), 季楠, 高之憲,等. 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素對神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的影響J. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(10):984-987.4、胡夢博, 黃乃思, 胡必杰,等.

23、 腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染效果的薈萃分析J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(12):2647-2650.5、ASHP /IDSA /SIS / SHEA外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床實(shí)踐指南，201366、趙一鳴, 胡永芳. 剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時機(jī)的系統(tǒng)評價C/ 全國婦產(chǎn)科藥學(xué)大會. 2011.77、Sullivan S A, Smith T, Chang E, et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: