1、5陽泉市職工大病醫療互助實施辦法第一章 總則第一條 為了倡導工人階級內部兄弟間的互助互濟精神， 提 高全市職工醫療保障水平， 根據有關規定和上級工會的要求， 經 市委、 市政府同意， 市總工會決定在全市職工中組織實施大病醫 療互助工作，特制定本辦法。第二條 職工大病醫療互助， 是由政府支持， 工會組織， 動 員職工發揚團結友愛、 互助互濟的光榮傳統， 按照權利和義務相 結合的原則，對發生重大疾病的職工提供經濟幫助的活動。第三條 職工大病醫療互助是職工基本醫療保險制度的重要補充， 是全市社會救助體系的重要組成部分。 它的特征是群眾 性、互助性。第四條 職工大病醫療互助堅持 “職工自愿參加， 權利

2、與義務相結合，堅持以收定支、收支平衡、略有結余、持續發展和從實際出發，量力而行，自求平衡，不以盈利為目的”的原則。第二章 領導機構 工作部門及職能（以下簡稱互互管會負責第五條 陽泉市職工大病醫療互助管理委員會管會） 是陽泉市職工大病醫療互助工作的領導機構。對全市職工大病醫療互助金的籌集、使用、管理工作進行監督，研究制訂和修改有關大病醫療互助的辦法、方案、細則。第六條 互管會下設陽泉市職工大病醫療互助中心 （以下簡稱互助中心） 。 互助中心負責全市職工大病醫療互助的日常工作。第七條 互助金堅持全市 “統一政策、 統一標準、 分級負責”的管理原則。第八條 互助中心下設陽泉市職工大病醫療互助中心代辦

3、處（以下簡稱代辦處） 。代辦處按照以上管理原則，負責代辦本轄區范圍內大病醫療互助的部分工作。第九條 職工大病醫療互助的基層工作機構是各級工會。 設代辦處和未設代辦處的基層工會均應設立代辦點。 代辦點要根據各單位情況配備專兼職代辦員， 負責本單位職工大病醫療互助金的收繳和患大病職工有關資料的初審、申報等事宜。第三章 互助對象 范圍和條件第十條 凡本市轄區內機關、 企業、 事業單位、 社會團體的在冊職工，不論身份, 本人自愿，按規定繳納互助金，均可在單位工會的統一組織下，團體參加職工大病醫療互助。在冊職工是指與本單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的職工。互助中心不接受個人參加職工大病醫療互助的申

4、請。 職工大病醫療互助對象不包括離退休人員、 退職人員以及達到法定退休年齡的人員。基層工會組織及代辦員負責對本單位參加大病醫療互助的職工進行審核。 互助中心及代辦處如發現超齡人員及不符合互助條件（對象）參加的，不予補償，并清退相關人員所繳納的互助金。第十一條 凡在冊職工50 人以下的單位，必須全部參加；50 人以上的單位， 參加人數必須達到80%以上。當期在冊職工人數以本單位當年半年度勞資報表人數為準。第十二條互助期內參加職工大病醫療互助的職工如出現調動、解除勞動關系或退休（退職）的，應報告市大病醫療互助中心，并可繼續按參加互助人員對待，直至本互助期滿。第四章 繳費標準和辦法第十三條每名職工一

5、個互助期 （即12 個月）內須繳納互助金 50 元。第十四條 互助金原則上由職工個人繳納，有條件的單位行政可以給予一定補貼。第十五條所有參加職工大病醫療互助的職工必須在單位工會的統一組織下， 按期按時一次性足額繳納職工大病醫療互助金。 互助金一經繳納，正常情況下不再退還。 繳費截止時間為本年的 9月 30 日。第十六條在大病醫療互助運作期間， 不再為未參加大病醫療互助的職工辦理續補手續。第十七條 申報參加職工大病醫療互助的單位須提供以下材料 :1 、 陽泉市第十三期職工大病醫療互助團體申請表 。2、陽泉市第 十三期職工 大病醫療互助參加人員花名表（電子版） 。3 、 陽泉市 職工大病醫 療互助

6、第十三期/ 第十二期對比明細表。4、20XX年半年度人事勞資報表復印件。第五章 互助期限 互助責任和補償標準第十八條互助期限為一年，本期起止時間為20XX年10月1日零時起至20XX 年 9月 30日二十四時止。第十九條 補償范圍。 互助金用于補償參加大病醫療互助職工一次性大病住院的治療費用、 慢性病住院治療和醫院門診治療的費用。同一患者一個互助期內只可享受一種互助補償。第二十條 補償標準。參加大病醫療互助的職工， 在互助期限內， 因患病在當地醫保部門確定的醫療機構住院或門診治療， 或經醫保部門確定的醫療機構批準轉外地醫院住院或門診治療，并且一次性住院費用、慢性病累計醫院門診費用或醫院門診與住

7、院交叉治療費用分別達到 10000 元（含 10000 元） 起付標準的， 均可申請領取大病醫療互助補償金。具體標準如下：一次性住院補償標準： 一次性住院費用達10000 元（含10000 元） 以上的 ， 補償總費用的7%， 最高補償額不超30000 元。（二） 慢性病補償標準： 慢性病人在互助期內發生的住院及醫院門診治療費用可合并計算累計補償， 住院費用及醫院門診費用累計在 10000 元（含 10000 元）以上的，補償總費用的5%，最高補償額不超15000 元。 慢性病所發生的治療費用， 從醫保部門批準之日起計算。第二十一條參加大病醫療互助的職工， 在互助期限已滿若該次治療還未結束且未

8、參加下期大病醫療互助的， 在治療結束醫院結算醫療費用后， 按本互助期限內治療天數所發生的醫療費用結算互助補償金（須達到起付線以上） ；如該職工已連續參加下期大病醫療互助，則以當期互助的補償比例結算互助補償金。第二十二條參加大病醫療互助的職工因病突然死亡， 且醫療費用不達起付標準的，可視其實際情況給予2000元的救助。第六章 補償金申請和辦理第二十三條職工申請互助補償金時應具備下列條件：1 、按時足額繳納互助金。2 、醫療費用符合本規定要求。3、醫療費用的清單與所患病種治療方案相一致。4、慢性病患者須持有市醫保中心或陽煤集團醫療基金統籌中心批準的門診大額疾病告知單或 陽煤集團職工醫療保險門診慢性

9、疾病審批表 。第二十四條職工申請大病醫療互助補償金時， 應提供以下資料：1 、填寫完整的陽泉市職工大病醫療互助補償金申請給付審批表 ，經所在單位工會審核，代辦員、工會負責人簽字后，按照相應程序簽注意見申報。2 、互助卡原件、身份證、工會會員證、建行卡原件和復印件。3 、已參加基本醫療保險、新型農村合作醫療保險的職工須提供當地醫保部門確定的醫療機構出具的醫療費收據、費用清單、 診斷證明書、 出院證或當地醫保部門出具的費用結算憑證及相關 復印資料。4 、未參加基本醫療保險的職工須提供當地醫保部門確定的醫療機構出具的醫療費收據、費用清單、診斷證明書、出院證、治療方案、病歷等科學方法檢驗確診所患疾病的

10、檢查報告單。5、慢性病患者須提供市醫保中心或陽煤集團醫療基金統籌中心批準的門診大額疾病告知單或 陽煤集團職工醫療保險門診慢性疾病審批表 。6、 市職工大病醫療互助機構認為必須提供的其他證明材料。第二十五條參加大病醫療互助的職工， 一次性住院申請給付醫療互助補償金的權利， 在醫院（或醫保部門）最終出具的醫療費專用收據或結算憑證之日起60 個工作日內不行使即告喪失。慢性病人以本互助期滿60 個工作日內，持醫保部門或醫院7出具的結算憑證到互助中心申請大病醫療互助補償金， 愈期不辦理則終止互助補償權利。第二十六條參加大病醫療互助的職工患病治療時， 必須到當地醫保部門指定的醫院就治和購藥。如確需到外地醫

11、院治療時， 參加醫保的職工須經當地醫保部門批準， 未參加醫保的職工須經當地醫保部門指定的最高級別的醫療機構批準， 報互助中心備案。第二十七條在因公出差、 法定假期內、 探親期內等需異地急診住院治療時， 應按照就近就診的原則到當地醫保部門確定的醫療機構進行治療，同時報互助中心。第二十八條參加本市大病醫療互助的單位在外地設立分支機構的， 也須參加本市的醫療互助， 職工患病時可到當地醫保部門確定的醫療機構就診。第二十九條 患病職工是工會會員的， 到互助中心結算互助補償金時， 應出具中華全國總工會統一印制的 中華全國總工會會員證 ，可在實際享受互助補償金的基礎上再增加2%。第七章 互助金管理第三十條職

12、工大病醫療互助金來源：1 、職工個人繳納的互助金;2 、政府、行政和工會補助金;3 、利息及其他收入。第三十一條互助金建立專門帳戶管理， 獨立核算， 專款用于職工患重大疾病的互助補償，任何組織和個人不得擠占挪用，并接受社會監督。 互助金每期決算一次。 互助金可以跨期調節使用。第三十二條互助中心負責醫療互助金的收繳、管理和支付，并建立相應的管理制度。互助金中可提取2%用于工作經費，其余部分全部用于大病醫療互助補償。第三十三條互助中心要主動接受社會監督， 互管會成員和職工有權對互助金的收支、管理情況進行監督。第三十四條互助中心要組織有關部門定期或不定期對參加職工大病醫療互助的單位、 職工、 定點醫

13、療機構進行監督、 檢查。第三十五條互助中心要組織有關部門定期或不定期對所設立的代辦處、代辦點接受大病醫療互助申報、審核、結算、補償的情況和所撥付的互助金使用、 管理情況以及檔案管理情況進行監督、檢查、考核。第八章 互助責任終止及除外責任第三十六條給付醫療互助補償金后， 被補償人在本互助期內未再發生符合本實施辦法 所規定的醫療費用， 本期互助責任即告終止。第三十七條 同一患病職工在一個互助期內，領取到最高補 償金后，本期互助責任即告終止。第三十八條職工大病醫療互助期滿， 本期互助責任即告終止。第三十九條 發現下列情況之一， 不負給付大病醫療互助補償金的責任：1 、工（公）傷、職業病、生育以及交通

14、事故所發生的醫療費用；2 、因打架、斗毆、吸毒或其它事故引發的意外傷害的醫療費用；3 、醫療事故引發的醫療費用；4 、有欺詐、作弊行為；5 、不屬于本實施辦法規定的其它情況。第四十條 如發現參加大病醫療互助的職工有第三十九條第 4款所指的行為，即終止對其本期的所有互助責任。第九章 違規處理第四十一條參加職工大病醫療互助的單位， 有下列行為之一者， 除追回已經支付的互助補償金外， 視情節輕重對直接主管的負責人員和直接責任人按有關規定處罰。1 、將不屬于互助范圍的人員列入互助范圍，冒名領取互助補償金的；2 、不如實填寫單位的基本情況、瞞報職工人數的；3 、不按期繳納互助金的；4 、違反實施辦法有關規定的。第四十二條參加大病醫療互助的職工有下列行為之一者，除給予通報批評外，終止其互助責任。1 、開具虛假醫藥費用收據、處方，冒領互助補償金的；2 、私自涂改醫