1、建筑安全管理表格二0一五年二月二十八日建筑安全管理表格目錄序號名 稱1工程項目安全生產責任制落實情況檢查記錄表2工程項目安全管理目標3工程項目安全責任目標分解表4工程項目安全責任目標考核記錄表5安全技術交底記錄6安全檢查記錄7新工人三級安全教育記錄8變換工種工人安全教育記錄9施工管理人員 年度安全培訓記錄10安全教育考核記錄11安全活動記錄12特種作業人員登記表13建設系統企業職工傷亡事故快報表14三級動火作業審批表15落地式外腳手架驗收記錄16懸挑式腳手架驗收記錄17門式鋼管腳手架搭設驗收記錄18掛腳手架驗收記錄19吊籃腳手架驗收記錄20附著式升降腳手架驗收記錄21模板工程驗收記錄22模板拆

2、除申請表23施工現場臨時用電驗收記錄24電氣絕緣電阻測試記錄25電氣接地電阻測試記錄26型鋼井架物料提升機安裝驗收記錄27外用電梯（人貨兩用電梯）安裝驗收記錄28外用電梯（人貨兩用電梯）試車記錄29塔式起重機安裝、拆卸任務書序號名 稱30塔式起重機安裝、拆卸安全和技術交底書31塔式起重機路基檢驗記錄32塔式起重機軌道難能可貴記錄33塔式起重機附著錨固檢驗記錄34塔式起重機安裝完畢驗收記錄35起重機安裝驗收記錄36機械設備交接班記錄37機械設備保養記錄38機械設備維修記錄39施工機具安裝驗收記錄工程項目安全生產責任制落實情況檢查記錄表工程名稱施工單位責任人職 務檢查時間檢查人職 務檢 查 內 容

3、存 在 問 題結論工程項目安全管理目標工程名稱施工單位傷亡事故控制目標安全達標目標文明施工實現目標填表日期： 年 月 日工程項目安全責任目標分解表工程名稱施工單位責任部門責任人傷亡事故控制目標安全達標目標文明施工實現目標責任部門責任人傷亡事故控制目標安全達標目標文明施工實現目標填表日期： 年 月 日工程項目安全責任目標考核記錄表工程名稱施工單位考核時間責任部門責任人考核人職 務考 核 內 容存 在 問 題傷亡事故控制目標安全達標目標文明施工實現目標結論安 全 檢 查 記 錄工程名稱施工單位工程進度檢查時間檢查人員安全隱患：整改措施：整改負責人整改時限復查結果：復查人員復查時間安 全 技 術 交

4、 底 記 錄工程名稱施工單位作業班組施工部位工作內容交底時間交底人接受交底人安 全 技 術 交 底 內 容新工人三級安全教育記錄工程名稱施工單位姓名性別年齡工種進場時間公司安全教育內容教育時間累計： 小時教育者受教育者教育日期工地安全教育內容教育時間累計： 小時教育者受教育者教育日期班組安全教育內容教育時間累計： 小時教育者受教育者教育日期變換工種工人安全教育記錄工程名稱施工單位教育人受教育人原工種現工種教育日期教育課時教育內容施工管理人員 年度安全培訓記錄施工單位培訓人職 務培訓日時年 月 日至年 月 日接受培訓人性 別職 務職 稱培訓課時簽 名填表人： 填表日期： 年 月 日安全教育考核記

5、錄工程名稱施工單位考核部門考核時間序號姓名性別年齡職務職稱工種進場時間考核成績 填表日期： 年 月 日安 全 活 動 記 錄工程名稱： 施工單位：班組名稱工 種活動地點施工部位天 氣班組人數主持人簽名時 間參加人數活動內容班組名稱工 種活動地點施工部位天 氣班組人數主持人簽名時 間參加人數特 種 作 業 人 員 登 記 表工程名稱施工單位序號姓名性別年齡工種證件號碼發證時間進場時間退場時間復審時間建設系統企業職工傷亡事故快報表事故發生的時間年 月 日 時 分事故發生的工程名稱發生地點建設單位法人代表設計單位資質等級監理單位資質等級事故發生的企業（包括總、分包企業）名 稱經濟性質資質等級主管部門

6、業 別法人代表總包：分包：事故傷亡人員 人：其中：死亡 人：重傷 人：輕傷 人姓 名傷亡程度用工形式工 種級 別性 別年 齡事故類別事故的簡要經過及原因初步分析（必須說明在從事何種工程時發生的事故、事故發生的現場或工程部位及起因事故發生后采取的措施及事故控制的情況報告單位報告時間三級動火作業審批表工程名稱施工單位作業班組動火時間動火級別申請人動火作業人監護人動火作業部位及內容防火措施審批意見審批人審批日期 年 月 日 落地式腳手架驗收記錄工程名稱施工單位施工地點班組負責人建筑物總高 米層數驗收部位序號項 目驗收內容驗收結果1材質鋼管，扣件，螺栓，螺母，墊圈是否符合國家有關標準2基礎基礎是否平整

7、夯實，并有排水措施。是否設置底座，墊木，掃地桿3架體建筑物拉結拉結點位置是否正確，架體是否穩固4桿件間距與剪刀撐相件間距是否符合規范和施工方案要求，剪刀撐位置，角度，搭接否符合規范要求5腳手板與防護欄桿腳手板，安全網材質是否符合要求，腳手板是否滿鋪，是否按規范要求設置防護攔桿和擋腳板以及安全平網6大橫桿，小橫桿間距，設置位置，搭接方法，小橫桿在墻上的擱置長度是否滿足要求。7通道設置與防護人行通道，運料斜道寬度及坡度是否符合規范的施工方案要求，是否設置防護欄桿，擋腳板以及防滑條。8架體內封閉施工層以下每隔10m以及內立桿與建物之間是否進行封閉。9卸料平臺是否符合施工方案要求，卸料平臺支撐系統是否

8、與腳手架連接，卸料平臺周圍是否設置防護欄桿及擋腳板，是否設限定荷載標志。驗收結論驗收人簽字：公司安全部門：項目負責人：方案編制人：項目施工員：項目安全員： 年 月 日懸挑式腳手架驗收記錄工程名稱施工單位施工地點班組負責人建筑物總高米層 數驗收部位序號項 目驗收內容驗收結果1懸挑梁與架體穩固外挑桿件與建筑物連接是否牢固，立桿底部是否穩固，有無拉接，架體與建筑物拉接是否符合規定，懸挑梁安裝是否符合設計方案要求。2腳手板腳手板材質是否符合要求，板面是否平穩，有無探頭板。3荷 載荷載是否有計算，有無超載堆放現象。4桿件間距立桿間距是否符合方案要求，立桿，大橫桿，小橫桿，剪刀撐是否按規范要求搭設。5架體

9、防護施工層是否設置防護欄桿及擋腳板，安全網是否符合規范要求。6層間防護作業層下是否設防護層，作業層腳手板與建筑物之間防護是否嚴密，平網材質是否符合規范要求。7材 質鋼管、扣件、螺栓、螺母、墊圈是否符合國家有關標準。驗收結論驗收人簽字：公司安全部門：項目負責人：方案編制人：項目施工員：項目安全員： 年 月 日 門式鋼管腳手架塔設驗收記錄工程名稱施工單位施工地點班組負責人建筑物總高 米層數驗收部位序號項 目驗 收 內 容驗收結果1基礎符合規范6、8.2條的規定和施工組織設計的要求2架體與建筑物拉接豎向4m，水平向6m，特殊部位加密。3交叉支撐門架內外側均設交叉支撐并鎖牢，上下榀必須設置連接和鎖臂。

10、4水平架頂層和連墻件設置層，防護棚設置處連續設置H45m，兩步一設，H>45m時一步一設5底座底座門架立桿下端應設固定或可調底座。6剪刀撐H20m時，外側連續設置，傾角為45°60°，與門架立桿扣緊，寬度48m。7水平加固桿H20m時，每隔4步設置，與門架立桿扣牢。8掃地桿和封口桿內外側連續設置，底步門架應加封口桿。9垂直度，水平度允許偏差在規范要求范圍內10腳手板操作層必須滿鋪。11門架，配件質量符合標準及施工組織設計，并有合格證明，舊門架符合A、B類規定。12欄桿、擋腳板，安全網按落地式鋼管架要求設置。13洞口高小于2個門架，寬不宜大于1跨距，并加固。14通道連接

11、牢固，附加扶手“之”字設置15轉角處連接每步內外兩側用水平桿連接16門架與墻面距離大于150mm應作防護。驗收結論驗收人員公司安全部門：項目負責人：方案編制人：項目施工員：項目安全員： 年 月 日掛腳手架驗收記錄工程名稱施工單位施工地點班組負責人建筑物總高 米層數驗收部位序號項 目驗收內容驗收結果1制作組裝架體制作與組裝是否符合設計方案要求。懸掛點部件，埋設，間距是否滿足設計要求。2材 質材質是否符合設計要求，桿件有無變形，開焊及銹蝕。3腳手板腳手板材質是否符合要求，是否鋪滿鋪嚴，與腳手架綁扎牢固，無探頭板。4荷 載荷載有無計算，是否有超載現象。5架體防護每片腳手架外側是否設置防護欄桿及擋腳手

12、板，并用密目網封閉，腳手板底部是否設置防護層。驗收結論驗收人簽字：公司安全部門：項目負責人：方案編制人：項目施工員：項目安全員： 年 月 日吊籃腳手架驗收記錄工程名稱施工單位塔設班組驗收部位驗 收 項 目驗收結果驗 收 項 目驗收結果材料規格與建筑物拉接點腳手板厚度及鋪設里皮距建筑物間距排木材料及間隙吊點分布均勻立桿間距吊點距支點距離大橫桿數量及內外護欄挑梁長度，間距及材料大，小面斜戧設置吊鉤保險吊藍規格：長×寬×高（m）升降倒鏈起重量挑梁端頭防鋼絲繩脫落措施吊藍負荷及試驗承重，保險繩（環）規格扣件緊固兩吊藍連接間隙作業面防護預埋環規格（12mm）管理措施交底驗收結論驗收人

13、簽字：公司安全部門：項目負責人：方案編制人：項目施工員：項目安全員： 年 月 日附著式升降腳手架驗收記錄工程名稱施工單位安裝單位安裝負責人驗收項目驗收內容驗收結果附著支撐裝置1、附著支撐裝置數量是否足夠2、穿墻螺栓是否已緊固3、兩支撐桿是否均已受力4、是否所有附著支撐裝置均已受力架體1、架體高度是否符合方案要求2、步距、柱距是否均勻3、鋼管、扣件材質是否符合方案 要求，有無嚴重銹蝕和變形情況。油漆防銹是否符合方案要求。1、操作層腳手板是否按方案要求鋪設；腳手板鋪設是否嚴密，探頭板是否按要求處理。2、底部封閉是否符合方案要求3、安全網質量是否合格，有無破損4、安全網是否已按要求封蔽，外架外立面和

14、底部，有無缺口5、安全網與架體綁扎是否牢固。驗收結論驗收人簽字：公司安全部門：項目負責人：方案編制人：項目施工員：項目安全員： 年 月 日模板工程驗收記錄工程名稱施工單位工程地點班組負責人施工部位驗 收 內 容項 目 名 稱檢 查 情 況模板及其支架必須具有足夠的強度，剛度和穩定性，其支架的支承部分應有足夠的支承面積。安裝在基土上，基土必需堅實并有排水措施；對濕陷性黃土，必須有防水措施；對凍土，必須有防凍措施。模板接縫寬度模板表面清理及隔離措施軸線位移（基礎、柱、墻、梁）標 高截面尺寸（基礎、柱、墻、梁）垂 直 度 表面平整度數驗收結論驗收人員項目經理技術負責人施 工 員質 檢 員安 全 員驗

15、收日期： 年 月 日模板拆除申請表工程名稱施工單位工程地點施工班組申請日期班組負責人施工部位混凝土強度混凝土強度報告編號安全技術措施項目施工員項目質檢員審批意見項目經理項目技術負責人批準日期： 年 月 日施工現場臨時用電驗收記錄工程名稱施工單位工程地點班組負責人驗收項目現 場 情 況驗收項目現 場 情 況變配電設施手動工具及設備絕緣總配電率設置三相五線制配電線路設備及電閘箱接地接零閘箱堅實、完整、位置合理室內外照明線路及燈具閘箱配盤、閘具完好危險場所用燈及手持照明燈采用低壓設備、線路、漏電保護高大機具、架子防雷裝置外電防護驗收結論驗收人簽字：公司安全部門：項目負責人：項目機電工長：項目安全員：

16、 年 月 日電氣接地電阻測試記錄工程名稱施工單位工程地點班組負責人計量單位天氣情況氣溫儀表型號測試日期 接地類型測試內容防雷接地保護接地重復接地接地接地設計要求 測試結論參加人員簽字方案編制人：電氣負責人：項目安全員：測試人：測試人： 年 月 日電氣絕緣電阻測試記錄工程名稱施工單位工程地點班組負責人計量單位測試日期年 月 日儀表型號天氣情況氣溫 測試項目 測試內容相間相對零相對地零對地A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E測試結果參加人員簽字方案編制人：電氣負責人：項目安全員：測試人：測試人： 年 月 日型鋼井架物科提升機安裝驗收記錄工程名稱施工單位安裝地點驗收時間出廠合

17、格證號操作證號驗收項目驗收結果驗收項目驗收結果卷楊機規格、機況鋼絲繩質量基礎是否按圖施工基礎水平偏差井架質量防腐質量螺栓堅固質量變形情況附角線偏差纜風繩安裝質量附著裝置安裝質量垂直偏差甲方向乙方向安全運行裝置超高限位下降限位裝置按層停靠裝置斷繩將保護裝置吊籃安全門卸料平臺安全門運行試驗空載運行情況制動效果滿載運行情況制動效果125%超載試驗制動效果電氣測試開關箱電氣配置接零保護避雷線接地電阻短路保護電氣絕緣電阻過流保護線路絕緣電阻漏電保護驗收結論驗收人簽字：公司設備部門：公司安全部門：項目負責人：項目機電工長：項目安全員： 年 月 日外用電梯（人貨兩用電梯）安裝驗收記錄工程名稱施工單位工程地點

18、安裝單位設備型號設備編號安裝高度檢 測 項 目結 果檢 測 項 目結 果左吊籠結構及異輪附著預埋件安裝右吊籠結構及異輪立電纜及運行標準節聯結及齒條電纜異向裝置安裝左吊籠傳動系統上限位開關動作右吊籠傳動系統下限位開關動作頭架及滑輪安裝防墜安全器試驗鋼絲繩及繩夾安裝電磁制動器動作附重運行及異軌情況防護圍欄附墻支撐安裝電控箱及系統流動作短支撐及豎桿安裝開關箱設置過橋聯桿及平臺安裝接地電阻驗收結論驗收人簽字：公司設備部門：公司安全部門：項目負責人：項目機電工長：項目安全員： 年 月 日外用電梯（人貨兩用電梯）試車記錄工程名稱施工單位設備型號設備編號值班司機試車時間檢查項目檢查內容檢查結果備注異輪架與附

19、墻標準節螺栓開松動圓柱管跑道潤滑良好附墻裝置牢固可靠齒條無松動梯籠梯籠門開閉靈活壓輪導向輪轉動靈活傳動機構齒條齒輪副傳動良好蝸輪箱潤滑良好小齒輪防脫鎖或檔圈可靠制動器制動器靈敏可靠附重系統鋼絲繩磨損斷絲是否超標天滑輪轉動是否靈活附重運行無阻，輪子靈活電氣部分梯籠電纜盤繞是否整齊操作板儀表指示是否正常限位裝置上、下限位是否正常極限限位是否可靠門限位及其他限位情況運行通道通道內有無障礙塔式起重機安裝、拆卸任務書工程名稱施工單位施工地點工地負責人塔式起重機型號設備編號塔高m臂長m拆裝期限年 月 日至 年 月 日任務下達者要求及說明：現場情況和建筑物平面示意圖：任務接受者： 年 月 日塔式起重機安裝、

20、拆卸安全和技術交底書工程名稱施工單位施工地點安裝、拆卸單位塔式起重機型號設備編號塔高m臂長m起重設備配備運輸設備配備交底內容：一、安全交底： 交底人簽字： 年 月 日二、技術交底交底人簽字： 年 月 日安裝、拆卸負責人簽字 年 月 日塔式起重機路基檢驗記錄工程名稱施工單位施工地點工地負責人檢 驗 項 目實測數據結 論路基允許承載能力 N/m2土壤干容重 g/cm3石炭:土= :基坑過坡坡度 度路基距基坑邊距離 米暗溝、防空洞、坑（有、無）排水溝（有、無）高壓線（有、無）場地平整情況混凝土強度其它檢驗意見路基施工負責人：公司設備部門：公司安全部門：工地負責人：項目安全員：年 月 日塔式起重機軌道

21、驗收記錄工程名稱施工單位施工地點軌道輔設單位塔機型號鋼軌型號軌道長度m軌 距 m檢 驗 項 目 和 標 準實 測 數 據結 論碎石拉度 20-40mm路基碎石厚度 大于250mm枕木間距 小于等于600mm鋼軌接頭間隙 不大于4mm軌道接頭高度差 小于異于2mm兩條鋼軌接頭錯開距離 大于異于1.5米兩條拉桿距離 小于異于6m軌距誤差 小于異于1鋼軌頂面縱、橫方向傾斜度 小于異于1、測量點距離不大于10m 接地裝置組數（每隔20m1組）和質量接地電阻 小于異于4驗收意見公司設備部門：公司安全部門：軌道負責人：塔吊安裝負責人：工地負責人：項目安全員： 年 月 日 塔式起重機附著銷固檢驗記錄工程名稱

22、施工單位施工地點銷固負責人塔式起重機型號設備編號塔高米錨固后高米附著道數各道附著間距 米與建筑物水平附著距離米附著錨固之前檢查項目檢 查 內 容檢 查 結 果框架、錨桿、墻板等是否開焊、變形和裂紋錨桿長度和結構形式是否符合附著要求建筑物上附著點布置和強度是否符合要求基礎經過加固后強度是否滿足承壓要求附著錨固之后檢查項目錨框架安裝位置是否符合規定要求塔身與錨固框架是否固定牢固框架、錨桿、墻板等各處螺栓、銷軸是否齊全、正確、可靠墊鐵、楔塊異零、部件齊全可靠最高附著點以下塔身軸線對支承面垂直度不得大于相應高度的2最高附著點以上塔身軸線對支承面垂直度不提大于4錨固點以上塔機自由高度不得大于規定要求驗收

23、結論驗收簽字公司設備部門：公司安裝部門：安裝技術負責人：項目負責人：項目安全員： 年 月 日 （續）安全限位和保險裝置力矩限制器是否靈敏、可靠、其綜合誤差不大于定額的8%重量限制器是否靈敏、可靠、其誤差不大于定額值的5%回轉限位器是否靈敏可靠行走限位器是否靈敏、可靠變幅限位器是否靈敏、可靠超高限位器是否靈敏、可靠吊鉤保險是否靈活、可靠卷筒保險是否靈活、可靠路基復驗復查路基資料是否齊全、準確鋼軌頂面縱、橫方向上的傾斜度不大于5塔身對支承面垂直度小于異于4止擋裝置矩鋼軌兩端距離 大于異于1米行走限位器裝置距止擋裝置距離 大于異于1.5米試運行空載荷額定載荷趕載10%動載超載25%靜載幅度重量幅度重

24、量幅度重量檢查各傳動機構工作是否準備平穩，有無異常聲音，液壓系統是否滲漏，操縱和控制系統是否靈敏可靠，鋼結構是否有永久變形和開焊，制動器是否可靠。調整安全裝置并進行不少于三次的檢測驗收結論驗收簽字公司設備部門：公司安全部門：項目負責人：項目安全員：項目機電工長：塔吊機長： 年 月 日塔式起重機安裝完畢驗收記錄工程名稱施工單位施工地點安裝負責人塔式起重機型號設備編號起升高度米幅度 米起重力矩T/m最大起重量T項目內 容 和 要 求結果塔吊結構部件、附件、聯結件安裝是否齊全，位置是否正確螺栓擰緊力矩是否達到技術要求，開口銷是否完全撬開結構是否有變形、開焊、疲勞裂紋壓重、配重重量、位置是否達到說明書要求繩輪鉤系統鋼絲繩在卷筒上面纏繞是否整齊、潤滑是否良好鋼絲繩規格是否正確，斷絲和磨損是否達到報廢標準鋼絲繩固定和編插是否符合國家標準各部位滑輪轉動是否靈活、可靠、有無卡塞現象吊鉤磨損是否達到報廢標準，保險裝置是否可靠傳統系統各機構轉動是否平穩，有無異常響聲各潤滑點是否潤滑良好，潤滑油牌號是否正確制動器，離合器動作是否靈活，可靠電氣系統電纜供電系統供電是否充分，正常工作，電壓380±5%炭刷、接觸器、繼電器觸點是否良好儀表、照明、報警系統是否完好，可靠控制，操縱裝置動作是否靈活，可靠電氣各種完全保護裝置是否齊全，可靠電氣系統對塔吊的絕緣電阻大于0.5兆歐驗收意見參加驗收人簽字：