1、2、安全生產責任制考核表 被考核部門（人）： 時間：序號檢 查 項 目應得分考核分備注1是否發生重傷、工傷事故102是否發生重復和類似事故103是否發生職工中毒事故154執行有關安全生產的制度55開展班組活動56實施安全質量標準化工作107修訂工藝和安全操作規程58經常檢查工藝紀律執行情況59生產設備檢查和檢測工作1010生產現場清潔、文明生產1011消防設施管理1012是否正確穿戴勞保用品5合 計100被考核部門負責人（簽字）：考核人（簽字）：3、安全生產目標與指標實施情況檢查表檢查部門： 時間：序號檢 查部 門實施情況存 在問 題整 改措 施責 任人備 注優良合格差檢查人： 被查部門負責人

2、：5、安全生產責任制適宜情況評審表安全生產領導組 評審時間： 班 組意 見法律法規落實情況責 任 制制定情況責任制度執行情況適宜情況建議和意見備注已落實未落實全面較全面不全面很好一般較差適宜較適宜不適宜合計注：評審主要是查看執行情況和聽取各班組及專家的意見，如果95%以上認為適宜的，則定為適宜。不足95%的則認定為不適宜，則需重新修訂安全生產責任制。評審周期為一年兩次。7、安全專項費用使用申請表申請部門： 部門負責人： 日期： 年 月 日項目（或物資）名稱項目性質投資總額申請理由及效果工藝及布置說明項目主要內容所需主要設備（材料）數量完成時間和進度審批意見安全部門財務部門分管經理會計師總經理備

3、注1、應列入安全費用的物資名單： 工作服（夏、冬）、三防工作服、計劃外工作服、工作帽、工作鞋、防護衣、安全帽、安全帶、安全繩、絕緣鞋、高壓絕緣鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手電（燈泡、電池）、各類手套、各類口罩、各類防護面罩、各類防毒面具及配件、空氣呼吸器、安全警示標牌、各類滅火器及消防設施、避雷針、洗眼器、淋浴器、安全項目所需要的各類物資、安全部門同意的各類漏電保護器、安全部門同意的其它安全防護用品2、應列入安全費用的支出：教育、檢測、體檢、安全設備設施維修、勞保用品、安全評價、培訓等費用18、專業性安全檢查記錄表（鍋爐安全檢查）單位： 設備名稱： 噸/小時蒸汽鍋爐檢查人員： 檢查日期：序號檢查

4、項目檢查標準檢查方法檢查評價符合不符合及主要問題措施1基礎1、表面無裂紋2、地腳螺栓無松動、無斷裂3、外框架無變形2汽包1、鍋筒無變形、無異常2、無泄漏3、自動水位準確、無泄漏4、現場水位準確、無泄漏3蒸汽管道1、無泄漏2、無振動、無變形3、保溫完好4壓力表1、蒸汽系統壓力表完好2、給水系統壓力表完好3、油系統壓力表完好4、按規定校驗5安全閥1、起跳靈敏2、正常復位3、無堵塞4、按規定校驗6給水泵1、電機溫度正常2、軸承溫度正常3、潤滑油無泄漏4、泵體無泄漏5、管道無振動7鼓風機1、電機溫度正常2、軸承溫度正常3、潤滑油無泄漏4、風機及葉輪無異響5、管道無振動8引風機1、電機溫度正常18、專業

5、性安全檢查記錄表（變電所安全檢查）單位： 設備名稱：變電所檢查人員： 檢查日期：序號檢查項目檢查標準檢查方法檢查評價符合不符合及主要問題措施1電氣高壓室、控制室1、門、窗嚴密2、電纜進出孔洞封堵嚴實3、屏柜清潔、通風良好、無異響4、屏柜標識清晰5、操作用絕緣工具定檢合格6、滅火器瓶體完好、壓力正常7、通訊電話暢通2變壓器本體設備1、外殼清潔、無油漆剝落2、無異常聲響3、無漏油4、瓦斯繼電器內無氣體5、油枕油位正常6、吸濕器完好、硅膠無變色7、主變基礎無下沉8、接地、通風良好3各項電氣指標1、變壓器、線路電流在額定范圍內2、電壓： 高壓側：10±5%KV 低壓側：0.4±5%

6、KV 三相電壓不平衡5%3、上層油溫：854、變壓器分接開關指示、正常5、保護裝置有定檢且合格6、保護壓板投、退符合定值要求7、一次設備有定檢且合格8、定期接地檢查合格9、直流屏正常，無告警指示4監控系統1、畫面顯示與實際開關狀態相符2、報警音響裝置試驗正常3、通訊及電度采集檢查正常5聯鎖裝置1、聯鎖裝置有定檢且合格18、專業性安全檢查記錄表（消防安全檢查） 檢查時間： 檢查人：檢查項目檢查內容依據檢查方法檢查結果備注一、防火組織管理1.企業成立防火安全機構，并定期召開會議。2.貫徹誰主管誰負責的原則，建立各級防火責任制，并有年度消防計劃。3.有防火重點部位分布圖，有健全的火災隱患管理制度，并

7、建立了隱患治理臺賬。4.對重大危險源辨識正確，并按規定建立管理制度和監控措施。5.有專（兼）職消防組織和消防預案，人員基本固定，職責明確。6.企業定期進行安全消防檢查。公司每季度一次、車間一月一次、班組每天一次。二、廠區內建構筑物防火安全1.廠總平面布置應按生產過程中火災、爆炸危險性及毒物的危害程度考慮，布置合理。2.生產裝置通風良好。3.建筑物的耐火等級、層數、占地面積、通道、防火間距、泄壓面積、疏散樓梯、電梯、走道、門等符合規定要求。4.工廠主要出入口不應少于2個，且位于不同方位。5.廠區內道路應作環形布局，生產區的道路應滿足會車要求。6.跨越道路的管帶、棧橋等，其距路面上的凈高4.5m，

8、并有醒目的限高標志。7.每年雷雨季節前，對避雷裝置測試一次，不符合的應予以更新。三、生產過程中防火安全1.易燃物體與火源之間的安全距離符合規定。2.庫房儲量符合規定，庫房有良好通風。3.庫房堆垛之間的主要通道要保持2米以上的安全距離。4.輸送易燃體的管線應有防靜電措施，并保持完好。5.電器防雷、防靜電措施符合要求。6.設備設施管線無滲漏。7.安全閥、壓力表、溫度計、止回閥、切斷閥等完好無損。8.嚴格執行動火（如電焊、氣焊等）作業審批制度。9.臨時用電應辦理臨時用電票，且手續完善。10.通道進行標記并保證其暢通，不得阻礙或堵塞安全、消防通道。11.禁火區劃分明確。四、火災應急準備情況1.保持疏散

9、出口暢通，標志清楚。2.依照有關規定，安裝適當的噴水滅火系統，保證有足夠的水源。3.按消防規定配置符合要求的滅火器材和防護用品。五、應急培訓職工每年至少進行一次防火教育和訓練，重點崗位每半年演練一次。注：此表每半年填寫一次。38、應急救援設施檢查、保養記錄表安全生產領導組 序號設施名稱檢查記錄保養記錄責任人備注登記時間：40、應急救援演練與評價記錄組織單位： 記錄人： 時間安排地點演練方案簡述演練的目的參加人員演練前的人員培訓情況演練設備器材準備情況演練過程簡述演練總結并評價應急預案的充分性和有效性就演練中發現的問題和解決方案提出對應急救援預案的修改備注根據公司應急救援預案的要求，公司應該每年

10、至少進行一次應急救援演練。 41、生產經營單位生產安全事故應急預案備案申請表單位名稱聯系人聯系電話 傳 真電子信箱法定代表人資產總額萬元行業類型從業人數人單位地址郵政編碼根據生產安全事故應急預案管理辦法，現將我單位編制的：等預案報上，請予備案。 （單位公章） 年 月 日43、應急預案評審要素表評審項目評審內容及要求評審意見封 面應急預案版本號、應急預案名稱、生產經營單位名稱、發布日期等內容。批準頁1. 對應急預案實施提出具體要求。2. 發布單位主要負責人簽字或單位蓋章。目 錄1. 頁碼標注準確（預案簡單時目錄可省略）。2. 層次清晰，編號和標題編排合理。正 文1. 文字通順、語言精煉、通俗易懂

11、。2. 結構層次清晰，內容格式規范。3. 圖表、文字清楚，編排合理（名稱、順序、大小等）。4. 無錯別字，同類文字的字體、字號統一。附 件1. 附件項目齊全，編排有序合理。2. 多個附件應標明附件的對應序號。3. 需要時，附件可以獨立裝訂。編制過程1. 成立應急預案編制工作組。2. 全面分析本單位危險因素，確定可能發生的事故類型及危害程度。3. 針對危險源和事故危害程度，制定相應的防范措施。4. 客觀評價本單位應急能力，掌握可利用的社會應急資源情況。5. 制定相關專項預案和現場處置方案，建立應急預案體系。6. 充分征求相關部門和單位意見，并對意見及采納情況進行記錄。7. 必要時與相關專業應急救

12、援單位簽訂應急救援協議。8. 應急預案經過評審或論證。9. 重新修訂后評審的，一并注明。44、應急預案評審意見表評 審 意 見 評審專家組組長簽字： 評審組成員簽字： 年 月 日45、2013年應急演練計劃表單位預案名稱演練時間備注應急救援預案演練應急救援預案演練46、應急預案演練/評審記錄單位: 年 月 日應急主題演練地點演練過程簡述:演練負責人: 應急預案評審：評審人員： 日期：20年月日47、安全生產應急預案演練登記表演練單位（蓋章）預案名稱演練類別綜合演練 桌面演練 專項演練 實際演練部分：演練時間 演練地點組織單位參加部門 和單位演練過程和描述 預 案 啟 動 評 估預案評估 適應性

13、：全部能夠執行 執行過程不夠順利 明顯不適宜 充分性：能滿足應急要求 基本滿足 不充分，必須修改演練評估 參加人員： 好 較好 基本到位 不到位 現場物質： 好較好 基本到位 不到位 個人防護： 好 較好 基本到位 不到位指揮評估 整體組織指揮： 好 較好 基本到位 不到位 各 搶 險分工： 好 較好 基本到位 不到位 協作評估 報告上級： 報告及時 基本到位 聯系不上 消防部門： 按要求協作 基本到位 行動遲緩 醫療救援部門：按要求協作 基本到位 行動遲緩 周邊政府配合：按要求配合 基本到位 不配合 其它參與單位：按要求配合 基本到位 不配合 總體評價 優秀 良好 基本合格 不合格存在問題簽

14、 名 說明 1、此表由演練組織單位填寫并蓋章，15日內交安全環保部備案。 2、根據演練情況、選擇表內適合的項目，在中打，總指揮等相關人員簽名。 3、表內空格不夠填寫時、可簡要填寫，并隨表附詳細內容。48、安全績效考核要素表序號主要素、子要素及扣分標準扣分值及原因得分一安全目標要素（40分，扣完為止）1發生較大以上事故（含相關方）扣40分，一票否決2發生一般事故（含相關方，包括中毒、窒息）每起扣10分3發生火災、危化品、特種設備、交通事故、環境污染事故等每起扣10分4隱患自檢率及整改合格率超公司下達的考核指標扣10分二安全基礎管理（25分，扣完為止）1各級層層簽訂職業健康安全目標責任書和安全承諾

15、4分,1項不符扣1分2安全基礎資料臺賬真實完整齊全3分， 1項不符扣0.5分3各種計劃、總結、報表報送及時3分，每遲漏報1次扣0.5分4安全教育10分。二、三級安全教育，1項不符扣0.5分；按要求進行管理人員和員工安全培訓考核，1項不符扣0.5分；按要求進行轉崗、復工、新工藝、新技術、新設備投產前“四新”安全培訓，1項不符扣0.5分；領導及管理人員按要求組織安全活動，1項不符合扣0.5分；班組安全活動符合要求，1項不符合扣0.5分5相關方安全管理5分。培訓教育、危險告知、危害作業人員體檢、招標要求、投標措施、合同承諾、安全協議、過程監管、文本記錄、安全押金、勞動防護用品穿戴、現場定置、設備（工

16、具）設施安全1項不符合扣0.5分三安全檢查和隱患治理要素（10分）1按規定的頻次進行排查，及時整改上報4分，1項不符扣1分2公司督查的整改項執行“五定”責任制3分，1項不符扣1分3暫無條件整改的隱患，制定可控措施和預案3分，1項不符扣1分四現場(作業)安全管理要素（15分）1危險作業審批制度，作業前制定控制措施4分，1項不符扣1分2現場警示標識齊全，有安全防護用品（具）4分，1項不符扣1分3不違章作業，不違反安全、工藝、環保紀律4分，1項不符扣1分4嚴格進行檢修作業前的安全條件確認及作業完成后的安全驗收，并做到“工完、料盡、場地清”3分，1項不符扣1分五職業衛生管理要素（5分）1清潔生產，崗位

17、職業有害因素監測100%合格2分，1項不符扣0.5分2組織職業健康檢查1分，1項不符扣0.5分3對設施進行定期檢查，落實專人維保2分，1項不符扣1分六應急管理要素（5分）1完善應急指揮與救援系統，準備足夠適用的應急資源，按要求對安全防護設施及應急設施進行定期檢查，落實專人維護保養，明確職責。按照事故處理原則，對事故進行調查處理和總結3分，1項不符扣1分2制定應急處置方案或應急措施，定期進行應急培訓和演練，并對演練效果進行評價、進行評審和修訂2分，1項不符扣0.5分七增分要素（18分）1風險高、管理難度大的單位總分可增加35分2及時發現重大事故隱患并避免了重大事故發生，經確認，加13分合計得分或

18、得分率49、員工績效評價表姓名：部門：崗位：評價日期：評價項目對評價期間工作成績的評價要點評價尺度優 良 中 可 差1勤奮態度A 嚴格遵守工作制度，有效利用工作時間；B 對工作持積極態度；C 忠于職守，堅守崗位；D 以團隊精神工作，協助上級，配合同事。14 12 10 8 614 12 10 8 614 12 10 8 614 12 10 8 62。業務工作A正確理解工作內容，制定適當的工作計劃；B不需要上級詳細的指示和指導；C及時與同事及合作者溝通，使工作順利進行；D迅速、適當地處理工作中的失敗及臨時追加任務。14 12 10 8 614 12 10 8 614 12 10 8 614 12

19、 10 8 63管理監督A以主人公精神與同事同心協力努力工作；B正確認識工作目的，正確處理業務；C積極努力改善工作方法；D不打亂工作秩序，不妨礙他人工作。14 12 10 8 614 12 10 8 614 12 10 8 614 12 10 8 64指導協調A工作速度快，不誤工期；B業務處理得當，經常保持良好成績；C工作方法合理，時間和經費的使用十分有效；D工作中沒有半途而廢，不了了之和造成后遺癥的現象。14 12 10 8 614 12 10 8 614 12 10 8 614 12 10 8 65工作效果A工作成果達到預期目的或計劃要求；B及時整理工作成果，為以后的工作創造條件；C工作總

20、結和匯報準確真實；D工作熟練程度和技能提高能力。14 12 10 8 614 12 10 8 614 12 10 8 614 12 10 8 61通過以上各項的評分，該員工的綜合得分是： 分2你認為該員工應處于的等級是：（選擇其一） A B C DA240分以上；B240-200分；C200-160分；D160分以下。3評價者意見 4評價者簽字： 日期： 年 月 日人力資源部評定：1評語： 2依據本次評價，特決定該員工： 轉正：在 任 職 升職至 任 續簽勞動合同 自 年 月 日至 年 月 日 降職為 提薪降薪為 辭退 外單位人員進入生產現場注意事項告知1、嚴格遵守廠各項安全生產管理制度、規定

21、的要求，服從相關人員指揮，自覺遵守勞動紀律。2、必須經過其本單位安全教育及培訓，增強安全意識及自我保護能力。3、嚴格按規定著裝、正確使用個人勞動防護用品。進入作業現場按照要求穿防滑鞋等；辮子和長發必須盤在工作帽內；不得穿裙子、長衣服和戴圍巾；不得穿拖鞋、涼鞋、高跟鞋。4、未經許可不得進入生產區域。經許可后進入生產區域應清楚現場各警示標示所表示的含義。5、未經許可禁止觸摸任何生產設備、設施，并與其保持安全距離。進入生產現場前要了解生產現場危險源，并做好必要的防護措施。6、進入生產現場要避開起重吊物及孔洞等危險區域，做到防滑跌、防高空墜落、防高空落物、防觸電等。7、進入生產現場必須應精力集中，嚴禁

22、飲酒后進入生產現場。8、嚴禁攜帶危險物品進行生產現場。9、生產現場嚴禁吸煙。10、遇突發事件時，應保持冷靜，并在廠人員安排下迅速撤離。58、新工藝、新技術、新材料、新設備使用情況登記表序號新工藝新技術新材料新設備使用時間備注59、隱患整改通知書 ： 月 日經現場檢查，你部門存在如下安全隱患，經研究，先提出如下整改意見：隱患名稱原因分析隱患類型（一般/重大）整改措施整改負責人要求完成時間年 月 日簽收人簽收日期年 月 日接此通知后，請按時間要求予以安排進行整改，并將隱患整改情況及時反饋。 （注：整改通知書下達部門簽章）年 月 日編制單位： 簽發人：整改措施落實情況： 整改負責人： 整改日期：跟蹤

23、驗證結果： 驗證人： 驗質日期：72、勞動防護用品發放登記表序號品名單位數量發 放時 間領用人發放人用 途備注81、作業工作票單位 編號 1工作負責人（監護人） 班組 2工作班人員（不包括工作負責人） 共 人3工作任務線路或設備名稱工作地點、范圍工作內容4計劃工作時間自 年 月 日 時 分，至 年 月 日 時 分5工作條件 6注意事項（安全措施） 工作票簽發人簽名 簽發日期 年 月 日 時 分7確認本工作作票16項，工作負責人簽名 8指定 為專責監護人。專責監護人簽名 9補充安全措施 10確認工作負責人布置的工作任務和安全措施。工作班人員簽名： 11工作終結匯報調度許可人（聯系人） 工作負責人

24、簽名 年 月 日 時 分12備注 接 號轉 號103、職業健康監護檔案表職業健康監護檔案表 姓 名： 單 位： 電 話： 建檔日期： 基 本 情 況 表單位： 姓名： 性別： 民族：出生日期： 家庭住址：工種： 學歷： 技術職稱：職業健康檢查表編號： 所在作業場所名稱：職業史既往史職業病接觸史職 業 健 康 檢 查 情 況 表上 崗 前 檢 查 情 況檢 查 日 期檢 查 結 論檢 查 機 構在 崗 期 間 檢 查 情 況檢查日期檢查結論檢查機構復查項目復查結論復查機構離 崗 時 檢 查 情 況檢 查 日 期檢 查 結 論檢 查 機 構職業病診療情況表診 斷 情 況診斷日期職業病種類診斷機構治

25、療情況治療日期病情處方治療機構主治醫師105、設備設施年度綜合檢維修計劃檢修項目編號檢修項目名稱檢修方案檢修人員計劃安全措施要求檢修質量要求檢修進度要求106、檢維修設備安全驗收表檢修項目：檢維修負責人生產負責人檢維修項目完成情況檢維修現場處理情況電器安全、警示標志情況交付人意見簽字：接受人意見簽字：設備科意見簽字：綜合管理部意見簽字：檢維修單位副總意見簽字：安全副總意見 簽字：107、裝置開車前安全條件確認表開車項目名稱： 日期：項目總指揮公司領導項目負責人項目組成員車間主任職能部門人員預計開車時間： 條件確認時間：安全條件確認開車前應滿足的安全條件是否滿足不滿足事實描述工藝流程是否符合設計規范是 否設備是否符合設計規范是 否系統氣密測試是否合格是 否設施空運轉調試是否合格是 否是否制定了操作規程是 否是否有合理的應急預案是 否是否編制并落實了開車方案是 否操作人員是否經過培訓合格后上崗是 否各種危險因素是否已消除或控制是 否水、電、汽、冷是否符合開車條件是 否原輔材料是否齊全并經過檢驗合格是 否是否檢查了閥門開閉狀態及盲板抽加情況是