1、？附屬第一醫院消化科 劉 霞 男性，45歲， 訴上腹部疼痛4小時，飲酒后突發中上腹劇烈疼痛，向左腰背部涉及，伴嘔吐胃內容物1次。 查體：腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛。問題：1. 該例病人可能的診斷是什么？2. 該做什么檢查以明確診斷？ 次日上述病人腹痛加劇，嘔吐多次胃內容物，T38.5C，鞏膜輕度黃染，腹肌緊張，中上腹部壓痛、反跳痛較明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音明顯減弱 化驗報告:血鈣1.71mmol/L。 血淀粉酶720單位 問題： 1. 該例病人的診斷是什么?2. 應該采取什么治療措施? 全面全面 要有重點要有重點 有判斷有判斷 有思路（各判斷之間的聯系）有思路（各判斷之間的聯系） 具體具體

2、 分類中所屬位置分類中所屬位置 具體但要求足夠的可信度具體但要求足夠的可信度, 依據依據 動態動態 History, present, development 對策對策 Feedback全 面 具 體AP的診治及評分系統的優劣的診治及評分系統的優劣 診斷及分型診斷及分型診斷診斷擬診急性胰腺炎1. 劇烈上腹持續疼痛，伴惡心、嘔吐2. 血、尿淀粉酶升高輕癥急性胰腺炎1. 有上述急性胰腺炎特征2. 無任何器官功能不全表現3. 補液等常規治療后，體征和實驗室檢查結果迅速恢復正常4. 胰實質動態加強CT檢查通常正常重癥急性胰腺炎1. 局部并發癥 假性囊腫 膿腫2. 全身并發癥 重要器官功能衰竭 代謝紊亂

3、 DIC 敗血癥入院時：入院48小時Ranson評分標準（酒精性/膽源性）Glasgow評分標準（每項一分）項目 標準年齡白細胞血糖尿素氧分壓血鈣白蛋白乳酸脫氫酶堿缺失AST/ALT55歲15*109/L6L 10mmol/L 16mmol/L60mmHg2mmol/L32gl/L600 U/L5mol/L100U/LRanson 、Glasgow 評分標準及優缺點評分死亡率0%-3%11-15% 50%APACHE（ 急性生理與慢性健康評分急性生理與慢性健康評分）APACHE-由A項、B項及C項三部分組成。 A項：急性生理學評分。 前11項由生命體征、血生化等指標構成，據其偏離正常值的程度分

4、別計為14分，正常為0分。 第12項為Glasgow 昏迷評分（GCS），主要反映中樞神經系統功能，其評分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實際得分后再計入急性健康評分。 B項：即年齡評分。 從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為06分。 C項：即慢性健康評分。器官功能衰竭： SBp130bpm， 心律失常心肺功能不全：PaO2 60mmHg R35bpm，ARDS腎功能不全：糾正脫水后Scr177umol/L, 尿量500ml/24hr， 麻痹性腸梗阻 壞死性小腸結腸炎 腸穿孔APACHE IIAPACHE II評分評分評估疾病最初的嚴重程度和以評估疾病最初的嚴重程度

5、和以后出現并發癥的機率后出現并發癥的機率由急性生理指數、年齡指數由急性生理指數、年齡指數及及慢性慢性疾病疾病指數相加的總和所得指數相加的總和所得 8 8分分：重癥重癥低分低分+ +并發癥并發癥：也屬重癥也屬重癥不能排除已存在的合并癥是其不能排除已存在的合并癥是其最大的缺點最大的缺點另指標繁多，可操作性差另指標繁多，可操作性差 Neptolemos等多中心隨機對照研究表明: APACHE-評分 Ranson評分 敏感性 56 89 特異性 64 64 陽性預選值 30 38 陰性預選值 93 96項目項目評分評分分級分級 A A 正常胰腺正常胰腺 B B 胰腺腫大胰腺腫大 C C 胰腺及胰周脂肪

6、炎癥胰腺及胰周脂肪炎癥 D D 胰周一處積液胰周一處積液. .蜂窩織炎蜂窩織炎 E 2 E 2 處胰周積液或膿腫處胰周積液或膿腫壞死程度壞死程度 無壞死無壞死0 0 1/3 1/3 胰腺壞死胰腺壞死 1/2 1/2 胰腺壞死胰腺壞死 1/2 1/2 胰腺壞死胰腺壞死0 01 12 23 34 40 02 24 46 6Ba1thazar-Ranson Ba1thazar-Ranson 急性胰腺炎急性胰腺炎CT CT 嚴重度指數嚴重度指數(CTSI(CTSI) 急性胰腺炎嚴重程度及并發癥發生率和死亡率AP嚴重程度CTSI(分）并發癥發生率%死亡率%1級03832級463563級7109217CT

7、SI = 急性胰腺炎分級評分+ 胰腺壞死程度評分。BISAP：指標 血尿素氮血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL 精神神經狀態異常精神神經狀態異常(Impaired mental status) 系統性炎癥反應綜合征系統性炎癥反應綜合征(SIRS) 年齡年齡(Age) 60歲 胸腔積液胸腔積液(Pleural effusion) Wu BU,et al. Gut. 2008;57:1698-17033 為 SAP系統性炎癥反應綜合征系統性炎癥反應綜合征(SIRS) 體溫體溫38或或36 心率心率: 大于各年齡組正常均值加大于各年齡組正常均值加2個標準差個標準差(心

8、率心率90次次/分分) 呼吸呼吸:大于各年齡組正常均值加大于各年齡組正常均值加2個標準差個標準差(20次次/分分),或或 過度過度通氣，通氣，PaCO232mmHg WBC12109 或或4109 或或 桿狀桿狀10%其他預測指標 體重指數 30kg/m2 有一定危險性 40kg/m2 危險性更高 CRP 敏感性86% 特異性61% 目前我們多采用把多種指標結合起來綜合判斷或預目前我們多采用把多種指標結合起來綜合判斷或預測疾病的嚴重程度測疾病的嚴重程度入院后應動態行的檢驗及檢查 血常規 急診生化 急診肝功 st 48小時內重復 血氣分析 血尿淀粉酶、脂肪酶 胰腺CT平掃及增強、肺部CT或胸片

9、病因及發病機制病因及發病機制一、膽胰管阻塞一、膽胰管阻塞 結石、狹窄、 腫瘤、 寄生蟲（蛔蟲蛔蟲）二、酗酒和暴飲暴食二、酗酒和暴飲暴食三、其它因素三、其它因素手術與創傷內分泌與代謝障礙高鈣血癥、高脂血癥 感染藥物 利尿劑、免疫抑制劑、皮質激素等遺傳因素原因不明增強掃描一般掃描胰腺出血壞死胰腺間質水腫Grey Turner征Cullen征治療一、輕型急性胰腺炎的治療一、輕型急性胰腺炎的治療1. 禁食2. 補液, 保持水電解質平衡3. 對癥治療: 止痛、解痙4. 抗生素: 膽源性胰腺炎5. 抑制胰酶活性: 抑肽酶二、重型急性胰腺炎的治療二、重型急性胰腺炎的治療治療原則：現代化的監護+現代化的復蘇1

10、. 監護生命體征2. 嚴格禁食, 必要時胃管減壓3. 抗休克、補充血容量4. 使用抗生素防治感染5. 抑制胰腺分泌: 生長抑素的使用問題內科治療1、一般治療、一般治療 吸氧、心電監護 禁食禁食、胃腸減壓內科治療2、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用生長抑素及其類似物：（1）奧曲肽用法：首劑推注0.1 mg，繼以25 50 g/h靜脈路維持治療。（2）思他寧用法：首次劑量250 g，繼以250 g /h靜脈路維持治療。內科治療3、質子泵抑制劑、質子泵抑制劑(PPI)： 可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。

11、內科治療4、血管活性物質的應用、血管活性物質的應用 由于微循環障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發病中起重要作用，推薦應用改善微循環的藥物，如前列腺素前列腺素E1制劑、丹參制劑等。內科治療5、抗感染治療、抗感染治療 對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺 炎應常規使用抗生素。 應遵循：抗菌譜廣（革蘭陰性菌和厭氧菌）、 脂溶性強、能有效通過血胰屏障三大原則。5、抗感染治療（續）、抗感染治療（續）推薦甲硝唑聯合喹諾酮類或三代頭孢類藥物為一線用藥，或根據藥敏結果，療程為714 d，特殊情況下可延長應用。 注意真菌感染：大量應用廣譜抗生素、禁食、抵抗力低下。可經驗性應用抗真菌藥，首選氟康唑。內科治療內科治療6、激素的使用、激素的使用一般不用重型胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化；嚴重呼吸困難，尤其是ARDS時；或有腎上腺皮質功能不全者可應用。甲基強的松龍4080 mg靜脈推注，每日可重復使用23次，連用35日。內科治療7、血液濾過、血液濾過內科治療8、營養支持、營養支持輕癥患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養。重癥急性胰腺炎則根據疾病的不同階段進行營養支持。營養途徑：以腸外營養為主，1周后隨著胃腸功能的逐步恢復，在內鏡引導下放置鼻空腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內營養。鼻空腸