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文檔簡介

1、 放射診療變更申請表申請單位：（公章）   填表日期： 年 月 日 填 寫 說 明一、 申請單位應(yīng)當在申請表封面加蓋單位公章。二、 申請單位基本情況及申請變更許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、 表中 “負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當

2、按照有關(guān)標準計算得出。八、本申請表一式二份。放射診療變更申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱法人代表地 址郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)變更類別單位法人 變更前： 變更后：單位名稱 變更前： 變更后：單位地址 變更前： 變更后：放射診療場所 變更前： 變更后：放射診療項目 請詳細填寫放射診療項目變更一覽表 變更理由申請單位意見 負責人（簽章）： 單位（章）：年 月 日 變更放射診療項目、設(shè)備一覽表變更診療項目放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項目 鈷-60機治療 后裝治療 深部X射線機治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PE

3、T影像診斷SPECT影像診斷其他核醫(yī)學(xué)診療項目相機影像診斷 骨密度測量 籽粒插植治療放射性藥物治療介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷 普通X射線機影像診斷牙科X射線影像診斷 射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所變更事項非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場所變更事項工作場所：級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所變更事項含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所變更事項核素名稱活度(Bq)活度測量日期審核機構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽章) 審核機構(gòu)(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門審查意見 經(jīng)辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門

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