1、附件3.1：國(guó)家國(guó)際科技合作基地評(píng)估申請(qǐng)書（國(guó)際創(chuàng)新園類）基 地 名 稱： 基 地負(fù)責(zé) 人： 依托單位名稱： 通 訊 地 址： 郵 政 編 碼： 聯(lián) 系 電 話： 傳 真： E-mail 地 址： 填 報(bào) 日 期： 2015年制表文檔可自由編輯打印一、簡(jiǎn) 表國(guó)合基地名 稱認(rèn)定年份組織推薦部門國(guó)合基地負(fù)責(zé)人姓 名出生日期民 族職 稱學(xué)科專長(zhǎng) 電 話職 務(wù)最高學(xué)位A.博士 B.碩士 C.學(xué)士國(guó)際科技合作管理人員專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話依托單位名 稱主管部門性 質(zhì)A. 科技園區(qū)B.科研院所C.高等院校D.企業(yè)E.科技中介機(jī)構(gòu)F.其他詳細(xì)地址代表性成果序號(hào)成 果 名

2、 稱成果類型是否保密第1項(xiàng)第2項(xiàng)第3項(xiàng)第4項(xiàng)區(qū)域或領(lǐng)域研發(fā)和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新力量集聚能力國(guó)際科技合作與交流（簽署合作協(xié)議與會(huì)議情況）技術(shù)轉(zhuǎn)移與產(chǎn)業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)和人才培養(yǎng)日常運(yùn)行管理國(guó)際合作總經(jīng)費(fèi)國(guó)際合作任務(wù)總經(jīng)費(fèi)國(guó)家級(jí)研發(fā)任務(wù)吸引企業(yè)或機(jī)構(gòu)落戶吸引投資和政府資助國(guó)外機(jī)構(gòu)外資或外國(guó)企業(yè)組織中外洽談及國(guó)際會(huì)議技術(shù)轉(zhuǎn)移項(xiàng)目技術(shù)轉(zhuǎn)移項(xiàng)目金額科技成果轉(zhuǎn)化效益創(chuàng)新園相關(guān)產(chǎn)業(yè)規(guī)模引進(jìn)海外專家引進(jìn)海外創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)及引進(jìn)國(guó)內(nèi)人才園區(qū)實(shí)體面積依托單位經(jīng)費(fèi)投入數(shù)量占企業(yè)總數(shù)數(shù)量參與人數(shù)萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元家數(shù)萬(wàn)元家數(shù)總數(shù)%總數(shù)總?cè)舜蝹€(gè)數(shù)萬(wàn)元萬(wàn)元億元人數(shù)個(gè)數(shù)人數(shù)畝萬(wàn)元簡(jiǎn)表填寫說(shuō)明1. 代表性成果按基礎(chǔ)研究、應(yīng)用基礎(chǔ)研究和產(chǎn)業(yè)化工作分類

3、。代表性成果是指評(píng)估期限內(nèi)在國(guó)際科技合作基地主要科研或工作領(lǐng)域方向上，以基地固定人員為主產(chǎn)生的重大國(guó)際科技合作成果及重大進(jìn)展。代表性成果應(yīng)是針對(duì)某個(gè)具體科技問題取得的重要科研系列進(jìn)展，名稱表述應(yīng)明確、具體。2. 國(guó)際合作任務(wù)總經(jīng)費(fèi)是指承擔(dān)各級(jí)國(guó)際科技合作項(xiàng)目取得的國(guó)家財(cái)政資助情況，國(guó)際合作總經(jīng)費(fèi)是指承擔(dān)各級(jí)項(xiàng)目的外來(lái)資助與自身投入的總和。3. 國(guó)際科技合作任務(wù)是指承擔(dān)國(guó)家國(guó)際科技合作專項(xiàng)、省部級(jí)國(guó)際科技合作項(xiàng)目的情況。4. 國(guó)家級(jí)研發(fā)任務(wù)是指973、863、國(guó)家科技重大專項(xiàng)、科技支撐計(jì)劃（原攻關(guān)計(jì)劃）、國(guó)防預(yù)研和國(guó)家自然科學(xué)基金支持的項(xiàng)目。5. 隊(duì)伍建設(shè)欄中“海外專家”指在國(guó)家和省部級(jí)人才計(jì)劃

4、中引進(jìn)的海外高層次人才。6. 簽署協(xié)議的國(guó)外機(jī)構(gòu)指雙方單位之間正式簽訂長(zhǎng)期合作協(xié)議書的國(guó)外機(jī)構(gòu)。二、研發(fā)和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新力量積聚能力與貢獻(xiàn)1、總體定位和方向請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹國(guó)際創(chuàng)新園評(píng)估期限內(nèi)總體工作進(jìn)展及定位、主要方向與目標(biāo)；在國(guó)家科技發(fā)展、國(guó)家或區(qū)域創(chuàng)新體系建設(shè)中的作用等。2、承擔(dān)的主要任務(wù)（限填20項(xiàng)）先將國(guó)際創(chuàng)新園評(píng)估期限內(nèi)承擔(dān)科研任務(wù)總體情況進(jìn)行全面概述，再選擇20項(xiàng)重點(diǎn)科研任務(wù)填寫下表。20項(xiàng)具體任務(wù)：序號(hào)課題名稱編號(hào)負(fù)責(zé)人起止時(shí)間經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)類別1234567891011121314151617181920注：重點(diǎn)科研任務(wù)是指：973、863、國(guó)家科技重大專項(xiàng)、科技支撐計(jì)劃（原攻關(guān)計(jì)劃）、國(guó)

5、防預(yù)研、國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家國(guó)際科技合作專項(xiàng)等中央財(cái)政資金支持的科研項(xiàng)目。3國(guó)際創(chuàng)新園評(píng)估期限內(nèi)研究成果（園區(qū)機(jī)構(gòu)取得）總體概述 包括獲獎(jiǎng)、發(fā)表論文、專著、獲得專利等情況。4、代表性研究成果簡(jiǎn)介（不超過5項(xiàng)）（每項(xiàng)成果分開單獨(dú)填寫）代表性研究成果名稱基礎(chǔ)類或應(yīng)用類或產(chǎn)業(yè)化類成果為第一完成單位是否保密 代表性研究成果按基礎(chǔ)研究、應(yīng)用基礎(chǔ)研究和產(chǎn)業(yè)化分類。代表性成果是指評(píng)估期限內(nèi)在國(guó)際創(chuàng)新園主要研究方向上，固定人員為主產(chǎn)生的重大國(guó)際科技合作成果及重大進(jìn)展。代表性成果應(yīng)是針對(duì)某個(gè)具體科技問題取得的重要科研系列進(jìn)展，名稱表述應(yīng)明確、具體，而不是某研究方向上關(guān)聯(lián)度不高的成果的匯總和拼盤。請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹代表

6、性成果的主要內(nèi)容、主要的科技創(chuàng)新貢獻(xiàn)、國(guó)內(nèi)外影響的主要證據(jù)。獲獎(jiǎng)成果不作為單項(xiàng)成果填寫。請(qǐng)將每項(xiàng)代表性成果列出不超過15項(xiàng)的佐證材料清單。（格式見下表）請(qǐng)將15項(xiàng)佐證材料，包括論文首頁(yè)或標(biāo)頁(yè)、專著版權(quán)頁(yè)、專利（限國(guó)家正式授權(quán)的發(fā)明專利）授權(quán)頁(yè)和新醫(yī)藥、新農(nóng)藥證書等復(fù)印件，附在申請(qǐng)書中一并上報(bào)。佐證材料清單基地填報(bào)的佐證材料序號(hào)類型名稱完成人刊物、出版社或授權(quán)單位名稱年、卷、期、頁(yè)或?qū)＠?hào)12345注：此處填列的成果必須以國(guó)際創(chuàng)新園為依托取得。三、國(guó)際科技合作與交流1、與國(guó)外機(jī)構(gòu)合作情況（代表性合作國(guó)別或機(jī)構(gòu)，不超過10個(gè)）代表性合作國(guó)別或機(jī)構(gòu)合作方向或領(lǐng)域是否共同申請(qǐng)或承擔(dān)合作項(xiàng)目 請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹

7、與代表性合作國(guó)別或機(jī)構(gòu)開展國(guó)際科技合作的主要內(nèi)容、主要方式、雙方合作的證明文件、國(guó)外機(jī)構(gòu)影響力的主要證據(jù)。請(qǐng)將與代表性合作機(jī)構(gòu)簽署的合作協(xié)議等證明文件、國(guó)外機(jī)構(gòu)影響力證據(jù)等列入佐證材料清單。（格式見下表）請(qǐng)將佐證材料，包括中外雙方合作協(xié)議等復(fù)印件，附在申請(qǐng)書中一并上報(bào)。佐證材料清單基地對(duì)外合作的佐證材料序號(hào)類型名稱備注123452、外資或外國(guó)企業(yè)入駐園區(qū)情況代表性企業(yè)領(lǐng)域是否共同申請(qǐng)或承擔(dān)項(xiàng)目 請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹園區(qū)外資或外國(guó)企業(yè)入駐情況。請(qǐng)將園區(qū)外資或外國(guó)企業(yè)入駐證明文件列入佐證材料清單。（格式見下表）請(qǐng)將佐證材料復(fù)印件，附在申請(qǐng)書中一并上報(bào)。佐證材料清單國(guó)際創(chuàng)新園企業(yè)入駐的佐證材料序號(hào)類型名稱備注

8、123453、對(duì)國(guó)家科技發(fā)展的引領(lǐng)、輻射和示范作用 請(qǐng)簡(jiǎn)要概述園區(qū)對(duì)國(guó)家科技發(fā)展、國(guó)家或區(qū)域創(chuàng)新體系建設(shè)的引領(lǐng)、輻射和示范作用。四、技術(shù)轉(zhuǎn)移及產(chǎn)業(yè)化 請(qǐng)簡(jiǎn)要概述園區(qū)在推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、帶動(dòng)產(chǎn)業(yè)升級(jí)和培育新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)方面取得的成績(jī)。（涉及技術(shù)轉(zhuǎn)移項(xiàng)目數(shù)量和金額需附相關(guān)證明材料。）五、隊(duì)伍建設(shè)與人才培養(yǎng)1、隊(duì)伍結(jié)構(gòu)與團(tuán)隊(duì)建設(shè)請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹國(guó)際創(chuàng)新園人才引進(jìn)、隊(duì)伍建設(shè)和人才培養(yǎng)情況，特別是引進(jìn)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)和凝聚、吸引、培養(yǎng)國(guó)內(nèi)外高端人才的措施及取得的成績(jī)。請(qǐng)?zhí)峁┮M(jìn)的代表性領(lǐng)軍人才的證明材料，附在申請(qǐng)書中一并上報(bào)。2、國(guó)際創(chuàng)新園代表性人才簡(jiǎn)介請(qǐng)依次簡(jiǎn)要介紹國(guó)際創(chuàng)新園代表性人才的情況六、日常運(yùn)行與管理1、運(yùn)行管理請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹國(guó)際創(chuàng)新園內(nèi)部規(guī)章制度建設(shè)、日常運(yùn)行管理工作。2、依托單位支持情況國(guó)際創(chuàng)新園與依托單位的關(guān)系，國(guó)際創(chuàng)新園是否是人財(cái)物相對(duì)獨(dú)立的實(shí)體，依托單位是否給予創(chuàng)新園政策、制度、資金和服務(wù)保障支持等方面的情況（獨(dú)立的建制、相對(duì)集中的空間、人事、財(cái)務(wù)、專