非藥品類易制毒化學品經營備案證明申請書_第1頁
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文檔簡介

1、 附件3：申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：非藥品類易制毒化學品生 產、經 營 申 請 書 申請事項：第一類 第二類 第三類 生產 經營 許可 備案 許可證變更申請單位經 辦 人聯系電話傳 真填寫日期國家安全生產監督管理總局制樣表1、申請單位基本情況表申請單位基本情況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證（備案證明）編號法定代表人或主要負責人企業類型成立日期從業人員人數技術/銷售、管理人員人數上年固定資產凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）僅經營單位填寫經營場所地址產權儲存設施地址產權儲存能力（噸）申請單位意見本單位在申請書中所填內容是真實的，并對此及其后果負責。主要負責人（簽字）：（公章） 年月

2、日7表3、經營 單位 申請表序號品名銷售量（噸/年）主要流向備注上年度銷售量（噸）經營方式注：第一類非藥品類易制毒化學品經營單位，在標識“許可”的方框中打“”；第二、三類非藥品類易制毒化學品經營單位，在標識“備案 ”的方框中打“”。表5、提交材料清單序號提交材料名稱備注表7、經營單位經營條件情況表序號經營條件要素內容提交材料編號1工商營業執照編號及主要經營范圍2危險化學品經營許可證編號3經營場所面積，是否固定；經營場所屬于租賃的，是否有書面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批發、零售）情況；若存在分銷機構，說明其機構設置和管理情況，以及代理商的資質和分布情況5法定代表人或主要負責人和銷售、管理人

3、員具有易制毒化學品有關知識考核情況6法定代表人或主要負責人和銷售、管理人員無毒品犯罪記錄的說明以及出具證明材料的單位名稱7符合規定的易制毒化學品產品包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學品經營許可證的單位，免填第1項內容。表9、易制毒化學品倉儲設施情況表序號項目內容提交材料編號1庫房或倉儲場所建筑面積，儲存的易制毒化學品名稱及數量2同庫儲存的其他化學品名稱、數量3庫房或倉儲場所有無符合規定的隔離措施,安全、防盜措施及監控設施等情況4儲罐（容器）名稱、容積、數量及儲存的易制毒化學品名稱5倉儲設施是否符合國家標準及相關規定的自我評價6其他需要說明的事項表11、易制毒化學品管理制度情況表序號項目內容提交材料編號1易制毒化學品銷售管理制度要點2易制毒化學品出入庫管理制度要點3易制毒化學品各級責任人、各部門責任制要點4易

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