1、XXX有限公司 一級高處作業 編號： 二級高處作業 高處作業安全許可證 特級高處作業 申請部門申請人作業地點作業時間第一聯：存 根20 年 月 日 時 分起，至20 年 月 日 時 分止作業內容作業高度作業類別風險分析和安全措施作業人員（簽字）作業人：監護人： 作業負責人：所在部門審批(一級高處作業)安全員：負責人：二(三)級高處作業審批意見： 安全部門負責人： 年 月 日三級高處作業審批意見： 公司分管領導： 年 月 日注：1.作業部門審批：一級高處作業:2m作業高度5m；在坡度大于45的斜坡上面以及在升降(吊裝)口、坑、井、池、溝、洞、等上面或附近及架空管道上方進行的化工工況高處作業。2.

2、安全部門審批：二級高處作業:5m作業高度15m；三級高處作業:15m作業高度30m；在易燃、易爆、易中毒、易灼傷的區域或轉動設備附近以及在無平臺、無護欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設備上方進行的化工工況高處作業。3.主管副總經理或總工程師審批：特級高處作業:作業高度30m；在塔、釜、爐、罐等設備內進行的化工工況高處作業；特殊高處作業包括:在無立足點或無牢靠立足點的條件下進行的懸空高處作業；在降雨、降雪、陣風風力6級(風速10.8m/s)時或夜間進行的高處作業；在高溫（工作地點具有生產性熱源，氣溫高于本地區夏季室外通風設計計算溫度的氣溫2及以上）或低溫（氣溫低于5）環境下進行的異溫高處作業；作業

3、人員在電力生產和供、用電設備的維修中采取地(零)電位或等(同)電位作業方式，在接近（距離10 KV以下帶電體低于1.7m、距離20KV35KV帶電體低于2.0m）或接觸帶電體條件下對帶電設備和線路進行的帶電高處作業。4.其它選項見高處作業風險分析和安全措施（附后）。5.本證由作業部門到施工地點所在部門辦理，一式二份，一份交作業人員，一份由管理部門留存。高處作業風險分析和安全措施序號風險分析安全措施選項1作業人員身體狀況不好對患有職業禁忌證和年老體弱、疲勞過度、視力不佳及酒后人員等，不準進行高處作業2作業人員不清楚現場危險狀況作業前必須進行安全教育3監護不足指派專人監護，并監守崗位4不佩戴勞動防

4、護用品按規定佩戴安全帶等，能夠正確使用防墜落用品與登高器具、設備5在危險品生產、儲存場所或附近有放空管線的位置作業事先與施工地點所在單位負責人或班組長（值班主任）取得聯系，建立聯系信號6材料、器具、設備不安全檢查材料、器具、設備，必須安全可靠7上下時手中持物（工具、材料、零件等）上下時必須精神集中，禁止手中持物等危險行為，工具、材料、零件等必須裝入工具袋8帶電高處作業必須使用絕緣工具或穿均壓服9現場噪音大或視線不清等配備必要的聯絡工具，并指定專人負責聯系10上下垂直作業采取可靠的隔離措施，并按指定的路線上下11易滑動、滾動的工具、材料堆放在腳手架上采取措施防止墜落12登石棉瓦、瓦棱板等輕型材料

5、作業必須鋪設牢固的腳手板，并加以固定，腳手板上要有防滑措施13拋擲物品傷人不準拋擲物品14出現危險品泄漏立即停止作業，人員撤離15作業后高處或現場有雜物清理補充措施 一級高處作業XXX有限公司 編號： 二級高處作業 高處作業安全許可證 特級高處作業 申請部門申請人作業地點作業時間第二聯：作業人隨身攜帶20 年 月 日 時 分起，至20 年 月 日 時 分止作業內容作業高度作業類別風險分析和安全措施作業人員（簽字）作業人：監護人： 作業負責人：所在部門審批(一級高處作業)安全員：負責人：二(三)級高處作業審批意見： 安全部門負責人： 年 月 日三級高處作業審批意見： 公司分管領導： 年 月 日注

6、：1.作業部門審批：一級高處作業:2m作業高度5m；在坡度大于45的斜坡上面以及在升降(吊裝)口、坑、井、池、溝、洞、等上面或附近及架空管道上方進行的化工工況高處作業。2.安全部門審批：二級高處作業:5m作業高度15m；三級高處作業:15m作業高度30m；在易燃、易爆、易中毒、易灼傷的區域或轉動設備附近以及在無平臺、無護欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設備上方進行的化工工況高處作業。3.主管副總經理或總工程師審批：特級高處作業:作業高度30m；在塔、釜、爐、罐等設備內進行的化工工況高處作業；特殊高處作業包括:在無立足點或無牢靠立足點的條件下進行的懸空高處作業；在降雨、降雪、陣風風力6級(風速10

7、.8m/s)時或夜間進行的高處作業；在高溫（工作地點具有生產性熱源，氣溫高于本地區夏季室外通風設計計算溫度的氣溫2及以上）或低溫（氣溫低于5）環境下進行的異溫高處作業；作業人員在電力生產和供、用電設備的維修中采取地(零)電位或等(同)電位作業方式，在接近（距離10 KV以下帶電體低于1.7m、距離20KV35KV帶電體低于2.0m）或接觸帶電體條件下對帶電設備和線路進行的帶電高處作業。4.其它選項見高處作業風險分析和安全措施（附后）。5.本證由作業部門到施工地點所在部門辦理，一式二份，一份交作業人員，一份由管理部門留存。高處作業風險分析和安全措施序號風險分析安全措施選項1作業人員身體狀況不好對

8、患有職業禁忌證和年老體弱、疲勞過度、視力不佳及酒后人員等，不準進行高處作業2作業人員不清楚現場危險狀況作業前必須進行安全教育3監護不足指派專人監護，并監守崗位4不佩戴勞動防護用品按規定佩戴安全帶等，能夠正確使用防墜落用品與登高器具、設備5在危險品生產、儲存場所或附近有放空管線的位置作業事先與施工地點所在單位負責人或班組長（值班主任）取得聯系，建立聯系信號6材料、器具、設備不安全檢查材料、器具、設備，必須安全可靠7上下時手中持物（工具、材料、零件等）上下時必須精神集中，禁止手中持物等危險行為，工具、材料、零件等必須裝入工具袋8帶電高處作業必須使用絕緣工具或穿均壓服9現場噪音大或視線不清等配備必要的聯絡工具，并指定專人負責聯系10上下垂直作業采取可靠的隔離措施，并按指定的路線上下11易滑動、滾動的工具、材料堆放在腳手架上采取措施防止墜落12登石棉瓦、瓦棱板等輕型材料作業必須鋪設牢固的腳手板，并加以固定，腳手板上要有防滑措施13拋擲物品