1、. 透 析 充 分 性 .內容內容一、透析充分性的概念一、透析充分性的概念二、二、尿毒癥毒素及其分類尿毒癥毒素及其分類三、血液透析充分性的標準三、血液透析充分性的標準四、四、透析不充分的臨床評價透析不充分的臨床評價 五、五、血液透析充分性的測定血液透析充分性的測定 六、六、影響透析充分性的因素影響透析充分性的因素.透析充分性的概念透析充分性的概念從理想化的角度來說，透析充分意味著該患從理想化的角度來說，透析充分意味著該患者的生存質量和預期壽命能夠恢復到未患腎者的生存質量和預期壽命能夠恢復到未患腎臟病時的水平，但這在臨床實踐中是很難實臟病時的水平，但這在臨床實踐中是很難實現的。一般認為，透析充分

2、是指患者在較高現的。一般認為，透析充分是指患者在較高蛋白質攝入量的情況下，通過血液透析使血蛋白質攝入量的情況下，通過血液透析使血中尿毒癥毒素充分清除，且在透析間期保持中尿毒癥毒素充分清除，且在透析間期保持較低的水平，并通過超濾將透析間期增長的較低的水平，并通過超濾將透析間期增長的水分排除（達到干體重），整個透析過程安水分排除（達到干體重），整個透析過程安全平穩，透析后患者感到舒服和滿意；長期全平穩，透析后患者感到舒服和滿意；長期透析少有并發癥（不發生心血管意外及水、透析少有并發癥（不發生心血管意外及水、電解質和酸堿平衡失調），且經濟省時，基電解質和酸堿平衡失調），且經濟省時，基本上達到了心理康

3、復和勝任一般工作的程度。本上達到了心理康復和勝任一般工作的程度。.簡單地說：血液透析充分性是指：與簡單地說：血液透析充分性是指：與透析相關的發病率和死亡率降至最低透析相關的發病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，成為最理想透水平所給予的透析量，成為最理想透析或透析充分性。析或透析充分性。.尿毒癥毒素及其分類尿毒癥毒素及其分類物質物質 尿毒癥毒素尿毒癥毒素蛋白質代謝物質蛋白質代謝物質 尿素、肌酐、胍類尿素、肌酐、胍類多肽和蛋白質多肽和蛋白質 2-MG 2-MG核酸代謝產物核酸代謝產物 尿酸、尿酸、cAMPcAMP、嘧啶、嘧啶碳水化合物碳水化合物 糖化終產物、戊糖苷糖化終產物、戊糖苷無機物和化合

4、物無機物和化合物 鋁、磷、磷酸根鋁、磷、磷酸根激素激素 PTH PTH、腎素、利鈉激素、腎素、利鈉激素氨基酸等氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺.血液透析充分性的標準血液透析充分性的標準患者自我感覺良好；患者自我感覺良好；適當的肌肉組織肌酐產生至少適當的肌肉組織肌酐產生至少 125mmol/L(Kg.d) 125mmol/L(Kg.d) ；血壓得到良好控制（血壓得到良好控制（140/90mmHg140/90mmHg）；）；輕度酸中毒（血輕度酸中毒（血HCO3-22mmol/LHCO3-22mmol/L）；）；沒有明顯的液體負荷（沒有明顯的液體負荷（3%3%）；）；血清白

5、蛋白血清白蛋白35g/L35g/L；血紅蛋白血紅蛋白100g/L,100g/L,血細胞比容血細胞比容30%30%；輕微腎性骨病；輕微腎性骨病；周圍神經傳導速度和腦電圖正常；周圍神經傳導速度和腦電圖正常；Kt/V1.3,URR70%,nPCRKt/V1.3,URR70%,nPCR1.0/(Kg.d)1.0/(Kg.d).臨床評估指標臨床評估指標 臨床指標（血壓、干體重、活動能力）；臨床指標（血壓、干體重、活動能力）； 血液生化指標（肌酐、尿素氮、電解質、血液生化指標（肌酐、尿素氮、電解質、 酸鹼狀態、酸鹼狀態、( (血漿蛋白）；血漿蛋白）； 血液學指標（血紅蛋白、凝血時間）；血液學指標（血紅蛋白

6、、凝血時間）； X X線（觀察骨病、心胸比）；線（觀察骨病、心胸比）； 心電圖和超聲心動圖；心電圖和超聲心動圖； B B型超聲波（顯示腎臟情況）；型超聲波（顯示腎臟情況）； 肌電圖（測定神經傳導速度）和腦電圖肌電圖（測定神經傳導速度）和腦電圖（提示透析腦病）及骨密度（確定骨病）（提示透析腦病）及骨密度（確定骨病）等。等。 .透析不充分的臨床評價透析不充分的臨床評價 神經系統神經系統 不安腿綜合征、頭痛、失眠、抽搐、不安腿綜合征、頭痛、失眠、抽搐、 痛性痙攣、意識障礙等。痛性痙攣、意識障礙等。胃腸系統胃腸系統 呃逆、口炎、胃腸炎、潰瘍、厭食、呃逆、口炎、胃腸炎、潰瘍、厭食、 惡心、嘔吐等。惡心、

7、嘔吐等。血液系統血液系統 貧血、出血等。貧血、出血等。免疫系統免疫系統 感染、腫瘤、對疫苗的反應降低、皮感染、腫瘤、對疫苗的反應降低、皮 試無反應性等試無反應性等心血管系統心血管系統 高血壓、低血壓、動脈粥樣硬化、心高血壓、低血壓、動脈粥樣硬化、心肌病變、肌病變、 心包炎等。心包炎等。皮皮 膚膚 皮疹、色素沉著、傷口愈合延遲等。皮疹、色素沉著、傷口愈合延遲等。內分泌系統內分泌系統 糖耐量降低、甲旁亢、高脂血癥、糖耐量降低、甲旁亢、高脂血癥、陽痿、閉經等。陽痿、閉經等。骨骼系統骨骼系統 骨營養不良、骨軟化、淀粉樣變等。骨營養不良、骨軟化、淀粉樣變等。營養狀態營養狀態 體重下降、消瘦。體重下降、消

8、瘦。其其 他他 口渴、低體溫、運動不耐受、腹水等。口渴、低體溫、運動不耐受、腹水等。 .血液透析充分性的測定血液透析充分性的測定 評估血液透析充分性包括評估血液透析充分性包括1 1、 溶質清除溶質清除 小分子清除率小分子清除率( (尿素動力學模型尿素動力學模型) )。蛋白分解。蛋白分解(PCR)(PCR) 中分子和大分子物質清除率中分子和大分子物質清除率2 2、 殘余腎功能殘余腎功能3 3、干體重的評估、干體重的評估4 4、其他質保、其他質保5.5.透析時間和頻率透析時間和頻率6.6.血液透析時間總量血液透析時間總量7.7.時間平均尿素濃度時間平均尿素濃度8.8.溶質清除指數溶質清除指數9.9

9、.透析患者常見的并發癥合并癥控制透析患者常見的并發癥合并癥控制 患者身心健康狀況。患者身心健康狀況。 患者營養狀態。患者營養狀態。 血壓控制。血壓控制。 . .貧血、酸中毒和骨病控制。貧血、酸中毒和骨病控制。 .小分子溶質清除的評估小分子溶質清除的評估1 1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平較低可能反應透析充分，但更可能與患水平較低可能反應透析充分，但更可能與患者營養差、蛋白攝入少、肌肉量減少有關，者營養差、蛋白攝入少、肌肉量減少有關，而增加透析劑量，患者的營養狀況和一般情而增加透析劑量，患者的營養狀況和一般情況改善同樣可增加透前血尿素和肌酐水平，況改

10、善同樣可增加透前血尿素和肌酐水平，所以臨床意義不大。所以臨床意義不大。 2 2、尿素清除率：已被公認為小分子溶質清、尿素清除率：已被公認為小分子溶質清除率的標志，可通過以下方法測定：除率的標志，可通過以下方法測定：. 尿素動力學模型尿素動力學模型(UKM):(UKM):用來描述和用來描述和衡量尿素清除與生成、同時又兼顧尿衡量尿素清除與生成、同時又兼顧尿素在體內的分布，從而綜合反映透析素在體內的分布，從而綜合反映透析患者溶質清除和營養狀況。正規的患者溶質清除和營養狀況。正規的UKMUKM在計算尿素清除率的方法中最準確和在計算尿素清除率的方法中最準確和全面，但操作較復雜，臨床較少應用。全面，但操作

11、較復雜，臨床較少應用。 尿素下降率尿素下降率(URR)(URR)： URR=100 URR=100 (1-Ct/C0(1-Ct/C0）其中）其中Ct Ct 是透析后是透析后BUNBUN，C0 C0 是透析前是透析前BUNBUN。 .優點為評估小分子溶質清除的三個方法中，優點為評估小分子溶質清除的三個方法中，URRURR是最簡單易行的；且是最簡單易行的；且URRURR與血透患者的死與血透患者的死亡率有統計學上的相關性。缺點為亡率有統計學上的相關性。缺點為URRURR未考未考慮超濾對最終實際透析劑量的影響；它不能慮超濾對最終實際透析劑量的影響；它不能比較由計算得出的比較由計算得出的V V與經人體測

12、量得出的與經人體測量得出的V V的的差別，而導致實際透析劑量出現錯誤的可能差別，而導致實際透析劑量出現錯誤的可能性增加。所以性增加。所以URRURR的相對不準確性和提供信的相對不準確性和提供信息的不全面性使其不能作為血透患者實際透息的不全面性使其不能作為血透患者實際透析劑量測定的單獨方法。析劑量測定的單獨方法。 通過透析中尿素的減少計算通過透析中尿素的減少計算Kt/VKt/V值值: :尿素尿素清除分數：清除分數：KT/V KT/V K K ： 透析器的尿素清除率透析器的尿素清除率( (每個透析器每個透析器體外測量所得）體外測量所得） T T ： 每次透析時間每次透析時間 V V ： 尿素分布容

13、積（從體重、身高尿素分布容積（從體重、身高/ /體表體表面積計算得出）面積計算得出）.2020世紀世紀80-9080-90年代，自從美國國家協作透析研究會年代，自從美國國家協作透析研究會(NCDS)(NCDS)單室模型的研究結果公布后，在單室尿素動單室模型的研究結果公布后，在單室尿素動力學模型力學模型(UKM)(UKM)基礎上慢性腎臟病及透析的基礎上慢性腎臟病及透析的l l臨床實臨床實踐指南踐指南(DOQI)(DOQI)推薦推薦Daugirdasl993Daugirdasl993年推出的第二代年推出的第二代公式公式KtKtV=V=一一In(R-0In(R-0008xt)+(43008xt)+(

14、435xR)xUF5xR)xUFW(W(其中其中111111是自然對數；是自然對數；R R是是( (透透析后析后BuN)BuN)( (透析前透析前BUN)BUN)；t t是是_ _二次透析的時間，二次透析的時間，用小時表示；用小時表示；UFUF是超濾量。用升表示；是超濾量。用升表示；W W是患者透是患者透析后的體重，用公斤表示析后的體重，用公斤表示) )，作為量化和監測血液，作為量化和監測血液透析的最有效方式逐漸得到承認。然而單純用透析的最有效方式逐漸得到承認。然而單純用KTKTV V評價透析充分性只是方法之一，該公式僅針對目評價透析充分性只是方法之一，該公式僅針對目前臨床通用的透析模式前臨床

15、通用的透析模式( (即每周血液透析即每周血液透析12 h12 h，分，分為為3 3次次) )制定了充分陛標準。但因為尚未有其他被普制定了充分陛標準。但因為尚未有其他被普遍接受的公式推出，故很多非上述模式透析患者仍遍接受的公式推出，故很多非上述模式透析患者仍然用此公式計算然用此公式計算KTKTV V值。國外還有其他的幾種用值。國外還有其他的幾種用KTKTV V評價透析充分性的透析模式評價透析充分性的透析模式. K Kt t/V /V 自然對數公式自然對數公式K Kt t/V=-Ln(R-/V=-Ln(R-0.0080.008t)+(4-3.5 t)+(4-3.5 R) R)UF/WUF/W其中其

16、中LnLn是自然對數；是自然對數；R R是是( (透析后透析后BUN)BUN)( (透析前透析前BUN)BUN)；t t 是是1 1 次透析的次透析的時間，用小時表示；時間，用小時表示；UF UF 是超濾量，用是超濾量，用升表示；升表示；W W是患者透析后體重，用公斤是患者透析后體重，用公斤表示。當表示。當URRURR介于介于55%-75%55%-75%時較為準確，時較為準確，否則將低估否則將低估K Kt t/V/V。. 校正公式校正公式e Ke Kt t/V/V 從動靜脈血管通路動從動靜脈血管通路動脈端采取脈端采取BUNBUN血樣計算的血樣計算的K Kt t/V(art K/V(art Kt

17、 t/V)/V)比比從靜脈血管通路采取的混合靜脈血樣計算的從靜脈血管通路采取的混合靜脈血樣計算的K Kt t/V(ven K/V(ven Kt t/V)/V)大。相應的大。相應的K Kt t/V /V 計算如下：計算如下：公式公式1.art K1.art Kt t/Vequil=art K/Vequil=art Kt t/Vsp-/Vsp-(0.6(0.6art Kart Kt t/Vsp/T)+0.03(/Vsp/T)+0.03(適用于動靜脈適用于動靜脈內樓內樓) ) 公式公式2.ven K2.ven Kt t/Vequil=ven K/Vequil=ven Kt t/Vsp-(0.47 /

18、Vsp-(0.47 venK venKt t/Vsp/T)+0.02(/Vsp/T)+0.02(適用于靜脈插管適用于靜脈插管) ) 目前，臨床上尚不清楚目前，臨床上尚不清楚K Kt t/V/V和和eKeKt t/V/V那個更那個更有價值有價值清除率的在線測量清除率的在線測量.中分子和大分子物質清除率中分子和大分子物質清除率22微球蛋白下降率：反映透析對微球蛋白下降率：反映透析對大分子物質（小分子蛋白）的清大分子物質（小分子蛋白）的清除效率除效率2-MG2-MG下降率（下降率（% %）= =（Pre2-Pre2-MG-Post2-MGMG-Post2-MG）/ Pre2-/ Pre2-MGMG1

19、00%100%.殘余腎功能殘余腎功能: :殘余腎尿素清除率殘余腎尿素清除率(kru)(kru)在剛開始血液透析時在剛開始血液透析時, ,殘腎功能在總的溶質殘腎功能在總的溶質清除中可能發揮很大的作用。對所有有尿的清除中可能發揮很大的作用。對所有有尿的患者患者, kru, kru是通過搜集是通過搜集2424小時或小時或4444小時小時 ( (透透析間隔析間隔, ,更合理更合理) )的尿液來測量。必需指導患的尿液來測量。必需指導患者搜集兩次透析間隔內者搜集兩次透析間隔內( (即即4444小時排出的小時排出的所有尿液所有尿液, ,并準確記錄搜集的時間并準確記錄搜集的時間: : kru (ml/min)

20、=kru (ml/min)=尿尿素濃度尿尿素濃度尿量尿量(mI)/ (mI)/ (血尿素濃度血尿素濃度1 10.25)0.25)十十( (血尿素濃血尿素濃度度2 20.75)0.75)時間時間(min)(min)對于一周三次透析患者來說對于一周三次透析患者來說, ,血尿素的濃度血尿素的濃度1 1指的是開始搜集尿液時尿素的濃度指的是開始搜集尿液時尿素的濃度( (即第一即第一次透析末次透析末, ,而血尿素濃度而血尿素濃度2 2指的是結束搜集指的是結束搜集尿液時尿素的濃度。尿液時尿素的濃度。.將將krukru和計算得到的和計算得到的kt/Vkt/V相加相加, ,即得出即得出總清除率總清除率, ,也被

21、稱之為也被稱之為KTKT或或ktV,ktV,可根據可根據下列公式計算得出下列公式計算得出: :一周三次透析時一周三次透析時,KT=kt/V,KT=kt/V十十(5.5(5.5kru/v)kru/v) 或者或者ktV=kt/VktV=kt/V十十5.95.9kt/V.krukt/V.kru無殘腎功能時無殘腎功能時,KT=kt/V,KT=kt/V這樣來看這樣來看, ,用用kt/Vkt/V來反映透析是否充分來反映透析是否充分是不準確的是不準確的, ,殘腎可能比血液透析提供殘腎可能比血液透析提供更大清除率更大清除率( (還有待于證實還有待于證實) )。然而很。然而很多研究表明多研究表明, ,殘存腎功能

22、在透析殘存腎功能在透析( (包括包括血液透析和腹膜透析血液透析和腹膜透析) )患者中與改善生患者中與改善生存率密切相關存率密切相關, ,患者開始血液透析后患者開始血液透析后, ,殘存腎功能會迅速下降。殘存腎功能會迅速下降。.干體重的評估干體重的評估干體重用于透析患者超濾量的制訂。干體重干體重用于透析患者超濾量的制訂。干體重是指患者無水腫、無組織間隙和血管內水分是指患者無水腫、無組織間隙和血管內水分滯留狀態下、液體平衡時重量。臨床定義為滯留狀態下、液體平衡時重量。臨床定義為患者在透析時不出現癥狀及低血壓時所能耐患者在透析時不出現癥狀及低血壓時所能耐受的最低體重。但是透析時出現癥狀也可能受的最低體

23、重。但是透析時出現癥狀也可能與液體的分布、超濾率及再分布率、體位、與液體的分布、超濾率及再分布率、體位、營養狀態以及心功能衰竭有關。營養狀態以及心功能衰竭有關。標準的血液透析處方對水的清除源自于干體標準的血液透析處方對水的清除源自于干體重的評估，雖然干體重是在腎功能正常，血重的評估，雖然干體重是在腎功能正常，血管通透性，血漿蛋白濃度，身體調節功能均管通透性，血漿蛋白濃度，身體調節功能均正常的情況下應達到的體重，理論上應低于正常的情況下應達到的體重，理論上應低于生理情況下的體重。從臨床觀點來看，血液生理情況下的體重。從臨床觀點來看，血液透析的目標是盡最大可能達到內環境正常化，透析的目標是盡最大可

24、能達到內環境正常化，保證身體處于正常的健康狀態，這種狀態的保證身體處于正常的健康狀態，這種狀態的獲得是通過較窄的分界線分開的，獲得是通過較窄的分界線分開的，. 臨床評估臨床評估臨床評估干體重是比較困難的臨床評估干體重是比較困難的, ,必須綜合考慮不同組織間隙溶必須綜合考慮不同組織間隙溶質和水的含量、透析中出現的癥狀以及患者體重的改變等因質和水的含量、透析中出現的癥狀以及患者體重的改變等因素。素。體重增加可能提示患者營養狀況好轉和肌肉量的增加體重增加可能提示患者營養狀況好轉和肌肉量的增加, ,也可也可能是患者處于營養不良及體重下降時能是患者處于營養不良及體重下降時, ,由于高估干體重而引起由于高

25、估干體重而引起容量超負荷。容量超負荷。透析時出現低血壓的原因可能是：低估了干體重而引起超透析時出現低血壓的原因可能是：低估了干體重而引起超濾量過多濾量過多; ;或者是超濾率過高或者是超濾率過高, ,以至于過多的組織間液不能及以至于過多的組織間液不能及時被吸收入血。時被吸收入血。當患者處于營養失調、鹽和水負荷過重但無水腫時當患者處于營養失調、鹽和水負荷過重但無水腫時, ,干體重干體重問題會較早發生而且復雜問題會較早發生而且復雜, ,改善患者的營養狀況后又可能引起改善患者的營養狀況后又可能引起錯誤判斷干體重。長期對干體重的不準確的評估會引起持續錯誤判斷干體重。長期對干體重的不準確的評估會引起持續的

26、容量負荷過重的容量負荷過重, , 增加高血壓、左室肥厚以及心血管死亡率增加高血壓、左室肥厚以及心血管死亡率的危險性。的危險性。透析患者透析患者80%80%以上的高血壓是由于慢性的容量負荷重引起的。以上的高血壓是由于慢性的容量負荷重引起的。如果患者的高血壓不能用透析或者超濾來糾正如果患者的高血壓不能用透析或者超濾來糾正, ,提示此時患者提示此時患者的干體重可能是正確的的干體重可能是正確的, ,這種情形較少見。在這種情形較少見。在TassinTassin透析中心透析中心, ,患者每周透析三次患者每周透析三次, ,每次每次8 8小時小時, ,只有不足只有不足2%2%的患者需要降壓藥。的患者需要降壓藥

27、。長時間緩慢透析在容量控制方面顯著優于短時間快速透析。長時間緩慢透析在容量控制方面顯著優于短時間快速透析。TassinTassin透析中心患者的死亡率低透析中心患者的死亡率低,10,10年存活率高達年存活率高達75%75%。每天。每天透析也可以達到同樣的效果。透析也可以達到同樣的效果。.干體重評估新方法干體重評估新方法: :一系列的新技術試圖一系列的新技術試圖精確確定干體重精確確定干體重, ,但都沒有成功應用于臨但都沒有成功應用于臨床中。床中。1.1. 放射學評估：透析后肺門血管寬度、放射學評估：透析后肺門血管寬度、心臟橫經縮小，心胸比心臟橫經縮小，心胸比50%.11.5mm/m2VCD11.

28、5mm/m2為水負荷多；為水負荷多；VCD8mm/m2VCD8mm/m2為為水負荷低。水負荷低。3 3總體水（總體水（TBWTBW）檢測）檢測: :用核素方法測定體用核素方法測定體內水雖然精確，但方法復雜，臨床不能常規內水雖然精確，但方法復雜，臨床不能常規應用；皮皺測量和體重應用；皮皺測量和體重0.580.58方法簡單，但方法簡單，但數值不準確；數值不準確；WatsonWatson共識簡單，接近于核素共識簡單，接近于核素法；法；.生物電阻抗（生物電阻抗（BIABIA）法，使用不同頻率測定人體電）法，使用不同頻率測定人體電阻率，計算出阻率，計算出TBWTBW和細胞外液。和細胞外液。BIABIA法

29、測定正常值范法測定正常值范圍：圍：TBW%TBW%男性男性60.9960.994.72, 4.72, 女性女性59.1759.176.966.96；ECW/TBW%ECW/TBW%男性男性42.4542.454.46,4.46,女性女性40.8340.833.043.04在線血容量監測（在線血容量監測（BVMBVM）：工作原理是用超聲波穿）：工作原理是用超聲波穿過體外循環的動脈血，其波的傳遞速度可以反映血過體外循環的動脈血，其波的傳遞速度可以反映血液中有形成分的變化。液中有形成分的變化。BVMBVM可以計算出血細胞比容可以計算出血細胞比容和血紅蛋白濃度的變化，從而推算出患者相對血容和血紅蛋白濃

30、度的變化，從而推算出患者相對血容量變化，來調節超濾速度和時間，量變化，來調節超濾速度和時間，“臨界相對血容臨界相對血容量量”設定值通常為設定值通常為85%85%。 血水含量（血水含量（BWCBWC）指的是血液總質量中血水部分質）指的是血液總質量中血水部分質量。包括血漿水質量和紅血球水質量。測定值范圍：量。包括血漿水質量和紅血球水質量。測定值范圍：HGB 8-10gHGB 8-10g患者患者, ,透前透前BWC84%,BWC84%,透后透后83%83%；HGB 8gHGB 8g透前透前BWC85%,BWC85%,透后透后84%84%。測定正常值范圍目前尚無公認的干體重評估標準。測定正常值范圍目前

31、尚無公認的干體重評估標準。.透析充分性其他指標透析充分性其他指標: :蛋白分解率蛋白分解率(PCR)(PCR)PCRPCR是由尿素生成率衍生出來是由尿素生成率衍生出來, ,在在UKMUKM時計算時計算, ,通常用通常用體重來標化體重來標化, ,即即nPCR,nPCR,單位是單位是g/(kg.d)g/(kg.d)。 .nPCR.nPCR可以從血尿素、可以從血尿素、nPCRnPCR、總尿素清除量、總尿素清除量KT)KT)關關系系 圖中推算出圖中推算出尿素生成代謝并不純粹是一個反映蛋白攝取的標尿素生成代謝并不純粹是一個反映蛋白攝取的標志志( (雖然常常被誤認為如此雖然常常被誤認為如此) )。當肌肉代

32、謝增加。當肌肉代謝增加時時,nPCR,nPCR會相應的增加會相應的增加, ,而此時蛋白攝入往往是減少而此時蛋白攝入往往是減少的。的。當患者當患者nPCRnPCR小于小于0.8 g/(kg.d)0.8 g/(kg.d)時，透析合并癥發生時，透析合并癥發生率和死亡率增加。一般來說，患者率和死亡率增加。一般來說，患者nPCRnPCR應維持在應維持在1.0 g/(kg.d)1.0 g/(kg.d)以上以實現正氮平衡。以上以實現正氮平衡。. .當患者當患者nPCRnPCR過低時過低時, ,需評估其蛋白營養情況。需評估其蛋白營養情況。 PCRPCR也可通過以下公式粗略計算也可通過以下公式粗略計算: : P

33、CR=(Upre-Upost)PCR=(Upre-Upost)(0.045/T) (0.045/T) 其中其中,upost,upost為透析后血尿素為透析后血尿素,Upre,Upre為透析前血尿為透析前血尿素素,T ,T 為兩次透析間隔天數。為兩次透析間隔天數。.透析充分性其他指標透析充分性其他指標11酸中毒酸中毒: :必須保持患者透析前血清碳酸氫根濃度必須保持患者透析前血清碳酸氫根濃度在正常范圍與在正常范圍與URR(URR(或者或者Kt/.VKt/.V成比例。透析液的成比例。透析液的碳酸氫根離子可以根據不同的需求來調整。碳酸氫根離子可以根據不同的需求來調整。 2uf:2uf:要充分保證患者的

34、容量平衡。患者對鹽和液要充分保證患者的容量平衡。患者對鹽和液體限制的依從性是很重要的。水腫或者腹水的增加體限制的依從性是很重要的。水腫或者腹水的增加會加大會加大V,V,如果如果K K和和t t不相應增加不相應增加, ,就會降低就會降低kt/Vkt/V值。值。增加透析時間有助于液體從組織間隙到血管內的重增加透析時間有助于液體從組織間隙到血管內的重新分布。新分布。33營養不良營養不良 : :是透析不充分的重要指標是透析不充分的重要指標, ,但最易被但最易被忽略。因為肌肉量減少并不與干體重下降呈線性關忽略。因為肌肉量減少并不與干體重下降呈線性關系系, ,早期體重下降常常伴有液體措留。在美國早期體重下

35、降常常伴有液體措留。在美國, ,一些一些透析單位采取綜合分析方法得出透析充分性透析單位采取綜合分析方法得出透析充分性, ,并以并以此比較各透析中心的透析效果。例如此比較各透析中心的透析效果。例如,Davita,Davita質量質量指數是在綜合指數是在綜合kt/Vkt/V值、值、HbHb、PTHPTH、P04P04、( (白蛋白、白蛋白、標化死亡率比值以標化死亡率比值以 及透析人口及透析人口CVCCVC曲線等基礎上得曲線等基礎上得出的。出的。. 血液透析時間總量血液透析時間總量(HDP)(HDP)也是一個衡量透析充分性較好的指標。通過也是一個衡量透析充分性較好的指標。通過以下公式計算以下公式計算

36、: : HDP=HDP=每次透析小時數每次透析小時數每周透析次數的平每周透析次數的平方方 可接受的可接受的HDPHDP最小值是最小值是72,72,如如8 8小時小時/ /每次每次3 3次則每周透析總量為次則每周透析總量為8 832=72,32=72,或者或者2 2小時小時/ /每次每次6 6次測每周透析總量為次測每周透析總量為 2 262=7262=72。 HDPHDP強調透析的時間和次數而不是小分子溶強調透析的時間和次數而不是小分子溶質的清除質的清除, ,從而保證重要的中分子和大分子從而保證重要的中分子和大分子的清除以及血壓的控制等。的清除以及血壓的控制等。HDP HDP 計算公式及計算公式

37、及其最小目標值提示每次其最小目標值提示每次4 4小時、每周小時、每周3 3次的透次的透析劑量析劑量 是不夠充足的。是不夠充足的。.透析時間和頻率透析時間和頻率每日透析：有研究表明。每日透析患者的血每日透析：有研究表明。每日透析患者的血壓和左心室質量指數明顯下降壓和左心室質量指數明顯下降(PO(PO01)01)，平均時間尿素濃度明顯下降平均時間尿素濃度明顯下降(P0(P0005)005)，KTKTV V指數增加指數增加(P0(P005)05)，干體重提高，表明，干體重提高，表明熱量攝取增加熱量攝取增加 從從(33(330 03 32)kJ2)kJ(kgd)(kgd)增至增至(70(7071+26

38、71+2657)kJ57)kJ(kgd)(kgd)，P0P00505。標準化蛋白分解率。標準化蛋白分解率(nPCR)(nPCR)明顯明顯增加增加(P0(P6565為目標范圍。為目標范圍。一些臨床專家指出。血液透析治療時間一些臨床專家指出。血液透析治療時間( (獨立于獨立于KTKTV V和和URR)URR)可以單獨作為衡量血液透析充分性的一可以單獨作為衡量血液透析充分性的一個指標延長透析時間可改善患者生存狀況個指標延長透析時間可改善患者生存狀況3 h3 h透析時間透析時間KTKTV1V11515。根據目前觀點透析不夠充。根據目前觀點透析不夠充分，而分，而4h4h透析透析KTKTV=IV=I464

39、60 02626，但因影響，但因影響KTKTV V的因素甚多，應根據個體差異及影響因素制定個的因素甚多，應根據個體差異及影響因素制定個體化的透析方案，對大多數常規透析而言，只要達體化的透析方案，對大多數常規透析而言，只要達到充分血流量，到充分血流量，4 h4 h透析可達到目前要求的透析可達到目前要求的KTKTV V指指標。標。4 h4 h透析與透析與5 h5 h透析時間相比，透析時間相比，4h4h已保證充分透已保證充分透析，且每月每人可減少析，且每月每人可減少812 h812 h的透析時間。的透析時間。.血透超濾量血透超濾量血液透析患者每兩次血液透析期間增加的體血液透析患者每兩次血液透析期間增

40、加的體重即為下次透析的超濾量，超濾量與患者透重即為下次透析的超濾量，超濾量與患者透析后體重之比析后體重之比 (uF(uFw)w)直接影響到直接影響到ktktv v值值的結果。資料表明，的結果。資料表明，uFuF越大越大ktktv v越越低而低而ktktv v值是衡量透析充分與否的重要值是衡量透析充分與否的重要參數。我國目前認為參數。我國目前認為ktktvv，1 13 3為透析為透析充分性的標志。而超濾量與透析后透析前充分性的標志。而超濾量與透析后透析前血漿尿素水平比值血漿尿素水平比值(R(R值值) )則為間接關系，則為間接關系，R R值值越低，說明透析清除尿素氮越多，根據越低，說明透析清除尿素

41、氮越多，根據R R值值可計算尿素下降的比率可計算尿素下降的比率( (尿素氮清除率尿素氮清除率) )，而，而理想的尿素氮清除率值應理想的尿素氮清除率值應OO7 7。.透析時血流透析時血流透析時血流量的大小也是影響透析充透析時血流量的大小也是影響透析充分性的重要指標，透析時保證足夠的分性的重要指標，透析時保證足夠的血流量是透析患者綜合臨床狀況分析血流量是透析患者綜合臨床狀況分析的一項重要指標。慢性血液透析患者的一項重要指標。慢性血液透析患者血流量與血流量與KTKTV V、尿素清除率、尿素清除率(URR)(URR)之之間呈正相關。間呈正相關。.年齡因素年齡因素雖然血液透析技術在不斷完善老年尿毒癥雖然

42、血液透析技術在不斷完善老年尿毒癥患者的預后亦有很大改善，但由于其臟器自患者的預后亦有很大改善，但由于其臟器自然老化，功能明顯減退，并發癥發生率仍很然老化，功能明顯減退，并發癥發生率仍很高，長期預后及存活時間仍明顯低于普通透高，長期預后及存活時間仍明顯低于普通透析人群析人群( (。老年透析患者的長期生存時間和。老年透析患者的長期生存時間和質量受年齡、原發病、合并癥等客觀因素影質量受年齡、原發病、合并癥等客觀因素影響甚大。響甚大。.營養因素營養因素營養因素維持性血液透析患者的營養不良發營養因素維持性血液透析患者的營養不良發生率為生率為23237676，營養不良患者常常發生，營養不良患者常常發生感染

43、、心腦血管疾病等嚴重并發癥，成為影感染、心腦血管疾病等嚴重并發癥，成為影響患者生活質量和長期生存的重要因素。研響患者生活質量和長期生存的重要因素。研究表明，充分的透析需要達到一定的平均時究表明，充分的透析需要達到一定的平均時間尿素氮濃度，這又決定了尿素的蓄積間尿素氮濃度，這又決定了尿素的蓄積(PCR)(PCR)和清除和清除(Kt(KtV)V)，而，而PCRPCR與與KtKtV V又互相影響，又互相影響，互為因果，互為因果，3 3個參數相結合才能更準確地評個參數相結合才能更準確地評價透析的充分價透析的充分性和患者的營養狀態。性和患者的營養狀態。.血壓因素血壓因素研究表明。透析充分組血壓控制較好，透析研究表明。透析充分組血壓控制較好，透析不充分易引起血壓升高。透析不充分，除了不充分易引起血壓升高。透析不充分，除了可造成容量控制不滿意外還會導致體內毒可造成容量控制不滿意外還會導致體內毒素清除減少。此時尿毒癥毒素可引起傳出交素清除減少。此時尿毒癥毒素可引起傳出交感神經活性增強交感神經可通過作用于心感神經活性增強交感神經可通過作用于心臟和血管，引起血壓升高，也可作用于腎臟臟和血管，引起血壓升高，也可作用于腎臟促進腎素分泌，進而使血壓升高。現有資料促進腎素分泌，進而使血壓升高。現有資料表明，通過充分透析可