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文檔簡介

拔牙知情同意書姓名性別年齡住址聯系電話術前診斷選用材料擬行手術名稱擬行麻醉尊敬的患者，牙拔除術是口腔全面常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體,決定是否實行拔牙書和拔牙時間。因為，希望您認真填寫以下事項。在“有"上打"V'隱瞞病史，造成不良后果，由患者自行負全責。1 .拔牙史（有口無口）2 .藥物過敏史及麻醉過敏史（有口無口）3 .血液疾病（血友病，血小板減少性紫瘢，白血病，貧血）（有口無口）4 .心臟病史，高血壓，肝臟病，腎臟病，糖尿病，甲亢，等疾病（有口無口）5 .處于月經期或妊娠期（是口否口）6 .空腹（是口否口）7 .處于急性炎癥期（是口否口）有可能出現在實行牙拔除術時，一般無并發癥，但因個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，麻醉并發癥，如出現拔牙并發癥，患者應積極主動配合醫師進行治療拔牙注意事項1、緊咬紗球一小時后，輕輕吐出2、24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面3、24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復診4、拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復診5、一般拔牙后2-3個月需鑲牙患者簽字：監護人簽字:日期：可能存在的我已經告知患者將要進行的治療方式，此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險,其它治療方法并且解

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