1、細菌可以通過直接接種從創傷傷口到達骨，由受蜂窩組織炎或化膿性關節炎感染的鄰近組織傳播，或通過血行播散。在兒童中，急性骨感染最常起源于血。高收入國家急性骨髓炎在兒童中的發病率大約為 8 /10 萬每年，但其在低收入國家相當常見。男孩的發病率常為女孩的兩倍。急性骨髓炎需要及時診斷和適當治療，否則其可能是致命的，其后遺癥發生率較高，尤其是在資源貧乏國家中，患者癥狀嚴重，幸存者往往有嚴重和長期的并發癥。目前，金黃色葡萄球菌是骨髓炎最常見的病原體，其次是呼吸道病原體化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌。對于一些未知的原因，b 型流感嗜血桿菌更易于感染關節而不是骨。沙門氏菌是發展中國家骨髓炎的常見原因，此類患者之中有

2、鐮狀細胞病。金格桿菌所致的骨髓炎不斷增加，且其常見于年齡小于 4 歲的兒童。1. 常見的臨床表現當骨髓炎確診時，如果病情持續時間不到 2 周則其劃分為急性，亞急性的病程為 2 周 -3 個月，慢性骨髓炎持續的時間更長。由于任何骨均可受累，患者可出現各種各樣的癥狀和體征。多發性骨髓炎可發生于任何年齡，但多見于新生兒。兒童骨髓炎典型的臨床表現為跛行或不能行走，發熱和局部壓痛，有時可見皮膚發紅和長骨周圍腫脹，腿部比臂部常見。通常患者在臨床表現急性期時病情惡化。跟骨骨髓炎進展隱匿可導致尋求治療的延誤。脊椎骨髓炎的典型表現為腰背痛，而直腸指診的疼痛提示骶骨骨髓炎。任何不明原因起源的發熱患者應予以考慮急性

3、骨髓炎。急性骨髓炎可發生在任何年齡組，青春期前的男孩可出現發病的小高峰，大概是因為劇烈的體力活動和微創。患有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）骨髓炎的兒童體溫較高，心動過速和跛行疼痛等癥狀往往比那些甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）骨髓炎患兒多見。圖 1. 兒童急性骨髓炎在的骨骼分布（骨髓炎可感染任何骨，其好發于四肢的管狀骨。圖示為根據 Krogstad,Gillespie 和 Mayo Peltola 等人的所有病例的數據所估計的百分比。暗紅色表示感染更重。）2. 診斷如果體格檢查提示骨受累，應進行進一步的檢測。血清 C- 反應蛋白（CRP）和降鈣素原水平作為診斷檢測較敏感且在隨訪中有用，但降

4、鈣素原的檢測更加昂貴，并且很少勝過 C 反應蛋白，CRP 很容易通過指尖采血的全血樣來確定。CRP 檢測可以在 10 分鐘內得到結果。即使繼續發熱，CRP 水平的下降通常表明治療反應良好。由于血沉率增加迅速，但顯著下降要慢于 CRP 水平，因此在監測骨髓炎的過程中不太使用。與其他類型的骨髓炎相比，MRSA 所致的骨髓炎引起 CRP 水平，紅細胞沉降率和白細胞計數升高的幅度更大。骨髓炎出現癥狀和體征后的 2 -3 周，骨 X 線平片可見“鼠咬征”。入院時正常的 X 光片決不能排除急性骨髓炎，但它對于排除骨折或尤因肉瘤或另一種類型的惡性狀態是有用的。X 線平片在資源匱乏的國家很有價值，因為沒有其他

5、的成像方法可提供。核素掃描敏感且有用，特別是如果長骨受到影響或癥狀未定位。雖然 CT 是非常有用的，但其笨重并有廣泛的輻射暴露。MRI 通常被認為是最好的成像方法，尤其是在難以診斷的病例中。CT 和 MRI 昂貴且非始終可獲得，并且年幼兒童需要麻醉。超聲檢查是次要的，但在鄰近關節可見液體則提示為化膿性關節炎。確定致病微生物是至關重要的。骨髓炎可以通過以下方式來診斷成像，只要有可能它是必不可少的，獲得抗菌譜的樣品可能提示藥物問題，如 MRSA。可通過經皮或鉆小切口來獲得有代表性的樣品。應常規進行血培養，即使只在 40的病例中識別病原體。金格桿菌的產生可增加隨著使用特殊的培養方法或 PCR 檢測。

6、應該積極檢測金格桿菌，因其難以分離且似乎在兒童中較以前認為的常見。 圖 2. 典型的兒童急性骨髓炎病例的診斷和治療的流程（推薦所示來自于作者治療由于甲氧西林敏感金葡菌（MSSA），化膿性鏈球菌或肺炎鏈球菌所致骨髓炎的臨床實踐，但推薦與其他有所不同。缺乏耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）骨髓炎短期治療數據，仍推薦延長療程。 CRP 水平正常范圍的臨界值為 20mg/l，ESR 的臨界值為 20mm/h，無論病人的年齡。CT 是指計算機斷層掃描，MRI 為磁共振成像。）3. 治療抗生素治療急性骨髓炎可以在病原體和耐藥已知前憑經驗進行治療。當口服給藥時，因用藥劑量非常大，藥物須具有可接受的副作用

7、譜。令人滿意的用藥效果應該是藥物吸收并滲透到骨性結構中，循環半衰期時間短的依賴性抗生素可能需要頻繁用藥。克林霉素和第一代頭孢菌素滿足這些要求。單藥治療骨髓炎的療效已有報道，且大劑量時的副作用譜常可以接受。克林霉素很少引起小兒腹瀉，但有時會出現皮疹。抗葡萄球菌青霉素治療已證明安全有效，盡管是在非比較或小樣本前瞻性研究中。大多數 MRSA 菌株仍對克林霉素敏感，但它（以及萬古霉素）不應該被用來抗金格桿菌。- 內酰胺類為金格桿菌，以及化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致骨髓炎病例的選擇藥物。罕見的由 b 型流感嗜血桿菌所致的骨髓炎病例，如果菌株是- 內酰胺酶陰性，則對氨芐青霉素或阿莫西林敏感，如果菌株是-

8、內酰胺酶陽性，則對第二代或第三代頭孢菌素敏感。該方案應該特別考慮用于未接種 b 型流感嗜血桿菌疫苗以及存在骨髓炎和化膿性關節炎的年齡小于 4 歲的兒童。在廣泛耐克林可霉素地區的病情不穩定患者，萬古霉素應選擇作為一線用藥，而較昂貴的利奈唑胺應保留用于對萬古霉素無反應患者。使用萬古霉素時，其是否充分滲透到骨組織中是一個問題，測量血清谷濃度對于保證足夠的用藥劑量是必需的。一個小樣本“傳統的”甲氧芐啶 - 磺胺甲惡唑治療 MRSA 所致骨髓炎的回顧性研究取得了令人鼓舞的結果，但由于缺乏大規模臨床試驗的數據，使用這種價格低廉的在許多方面有利的藥物仍存在爭議。沙門氏菌所致骨髓炎需要第三代頭孢菌素，如頭孢噻

9、肟或頭孢曲松或氟喹諾酮類藥物。如果上述藥物價格昂貴，目前發達國家不容易獲得的老藥物氯霉素也是可用的，其取決于抗菌素譜。其治療獲益價值大于其潛在的骨髓效應的副作用。骨髓炎患者可能還需要其他藥物治療。主治醫生自由裁量治療時，非甾體類藥（NSAIDs）可被用于降低患者的體溫和緩解惡劣的癥狀，例如疼痛或發熱。在急性骨髓炎中，缺乏支持使用糖皮質激素的數據，但可能需要抗凝血劑以預防深靜脈血栓形成，感染性肺栓塞，或兩者兼而有之的并發癥，這些并發癥是 MRSA 所致骨髓炎的特征。表 1. 兒童急性骨髓炎的抗生素治療（* 表示當有關時，腸外和口服使用相同的劑量。MRSA 表示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MSSA

10、表示甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。表示每日最高劑量并不總是明確的，但不應超過成人的最大劑量。骨滲透為骨濃度與血藥濃度的比值。抗葡萄球菌青霉素，第一代頭孢菌素類和克林霉素的數據來自于包括兒童的體內研究；其余數據均來自包括成年人的研究或實驗模型。頭孢噻吩和頭孢唑啉靜脈內給藥，頭孢氨芐和頭孢羥氨芐口服給藥，頭孢拉定通過其他途徑給藥。如果沒有可用的胃腸外第一代藥物，頭孢呋辛可用于腸胃外給藥。氯霉素的劑量為 100mg/(kg.d)，四個等劑量通常用于細菌性腦膜炎。）從靜脈用藥改用口服藥物傳統中，骨髓炎兒童接受幾周靜脈用藥，當幾乎完全恢復時改為口服用藥。這是可以理解的，因為骨髓炎造成許多兒童死亡或者給他

11、們留下殘疾。抗菌藥物徹底改變了治療，雖然很少臨床醫生意識到 20 世紀 30 年代末期的第一個磺胺類藥物方案大多為口服，且僅僅持續幾天。長療程靜脈用藥被逐漸采用，并花了數十年來重新學習較早時間點轉換為口服給藥是無害的。緊迫的問題仍然是多久可以安全地實現藥物的轉換。三項臨床試驗研究顯示當靜脈內用藥療程少于一周時臨床局并無變化。來自英國的綜述總結了在非復雜性骨髓炎病例中短期胃腸道用藥是可以接受的。在作者的前瞻性系列研究中，涉及 131 例免疫功能正常的大于 3 個月的嬰幼兒，作者認為其是撰寫本文時最大樣本量的研究，靜脈注射治療的給藥時間僅為 2 到 4 天，隨后口服給藥。目前還未見復發，但沒有遇到

12、 MRSA 病例。在一些國家，如美國，MRSA 是骨髓炎常見的病原體，當我們等待足夠效能的前瞻性臨床試驗來評估這一重要問題時，更保守的做法可能有理由的。治療的療程和難治性病原體在 1960 年的一項研究中，初始治療的延誤和抗生素療程少于 3 周的時間這兩個因素被認為是復發的危險因素，雖然其他的回顧性研究顯示，延長療程超過約 21 天沒有任何治療優勢。在英國的一項研究中，氯唑西林在“任意時段內的五周”給藥，而這種做法幾乎成了教條長達 40 年。在作者的前瞻性隨機臨床試驗中，對 MSSA，鏈球菌，或肺炎球菌所致的骨髓炎給予為期 20 天的大劑量克林霉素或第一代頭孢菌素的治療方案的療效與 30 天療

13、程方案療效一樣。就需要住院治療，使用抗生素以及不良事件的風險而言，縮短主要口服抗生素的方案似乎簡化整個治療過程；此外，細菌耐藥性風險降低。除了極少數例外，口服抗生素比腸外制劑便宜很多，在門診基礎上口服用藥降低了治療費用。美國感染病學會現行的臨床實踐指南推薦的個性化的治療，MRSA 所致兒童急性骨髓炎通常至少給予 4 至 6 周的藥物。由于缺乏 MRSA 所致骨髓炎短期治療或金色葡萄球菌殺白細胞毒素基因表達的數據，該推薦是合理的。它也適用于病情嚴重者和常見沙門氏菌所致骨髓炎地區的患者。病理性骨折與類型為單脈沖場模式（USA300 -0114 菌株）為特征的 MRSA 相關，但即使是骨折也不一定必

14、須手術干預。與 MSSA 比較，MRSA 更常見與深靜脈血栓形成，感染性肺栓塞，或兩者兼之的并發癥相關。而耐甲氧西林是與葡萄球菌病并發癥的風險增加相關，肺炎球菌耐青霉素與肺炎球菌骨關節病并發癥的風險增加尚未關聯。還有一些其他的與短程治療有關的注意事項。雖然缺乏對新生兒，免疫功能低下者或營養不良患者或鐮狀細胞疾病患者使用更短的療程的數據，這些患者可能需要一個較長的用藥過程。當急性骨髓炎并發化膿性關節炎時，可能轉為慢性骨髓炎，且 CRP 水平恢復正常較慢，較長的療程當然可能也有意義。4. 外科的治療作用由于缺乏手術治療兒童骨髓炎的隨機試驗數據，關于手術的時機和程度的問題，以及除活檢外手術干預的總體

15、需求仍不確定。如果急性骨髓炎早期得到診斷，保守治療病例的有效性高達 90。在積極手術治療的 68 例患者中，17的患者治療后轉為慢性骨髓炎。在前抗生素時代做出一個重要的觀察是骨髓炎立即手術與死亡率增加相關，而后遺癥是相當少見，反之亦然：如果手術被推遲了一個星期左右，死亡率降低，但后遺癥增加。可以想象的是在治療的初期進行廣泛的干預，關鍵時刻治療弊大于利，或許只需采取環鋸術或引流。一旦患者的病情穩定，如果用藥幾天無反應，干預措施如膿腫引流可能加快愈合過程。還需要前瞻性研究數據來進一步探討這些問題。對于難治性 MRSA 骨髓炎病例，推薦積極的清創治療，但其還是缺乏相關的試驗數據。亞急性或慢性骨髓炎（

16、布羅迪膿腫）病例的骨內膿腫往往被認為需要手術治療。5. 病例報告患者，男，8 歲，發熱，紅點（圖 3A），左肱二頭肌區疼痛，既往無創傷史。2 天后的 X 光片正常（7 月 10 日，圖 3B），白細胞計數為 10,000/mm3，血清 CRP 水平明顯增加為 106mg/l（正常水平為 20mg/l）。該患者住院治療。3 天后，白細胞計數只有 4100/mm3，而 CRP 水平已上升到 384mg/l，紅細胞沉降率（ESR）為 66mm/h（正常水平 20mm/h）。MRI 表現為肱骨近端周圍大片的水腫。對鉆骨取得細菌學樣本進行血培養；診斷為急性骨髓炎。靜脈注射克林霉素給藥，以頭孢呋辛治療伴發

17、的肺炎。孩子的病情惡化 2 天，然后開始恢復。從骨和血培養獲得 MSSA。第 2 天克林霉素治療轉換為口服給藥，頭孢呋辛在第 7 天停藥。第 11 天患者出院，此時 CRP 水平為 113mg/l，ESR 為 117mm/h。第 20 天，恢復進展順利，因 CRP 水平已正常化，克林霉素停藥。患者無發熱，但 ESR 仍較高，為 100mm/h。在隨訪 1 個月后，患者的父母反饋恢復很好，只是爬梯子時會引起上臂的疼痛。普通的 X 線攝片（9 月 2 日，圖 3B）提示病理性骨折，除了骨痂的形成和其他癥狀的愈合。由于骨是穩定的且 CRP 水平和 ESR 已經恢復正常，不需要重新開始抗菌治療。恢復較

18、順利。2 年后，男孩情況良好，骨折愈合，無骨或關節感染。患病 7 年后，患者仍無癥狀。圖 3B 示潛在的威脅生命的金黃色葡萄球菌敗血癥感染期間和感染之后的影像學發現。圖 3. 急性骨髓炎兒童的臨床和影像學特點（圖 A 顯示了一個 8 歲男孩肱骨近端的急性骨髓炎。圖 B 顯示了 2004 年 7 月 10 日至 2005 年 1 月 25 日患者左肱骨系列影像學表現。藍色箭頭表示克林霉素治療 20 天，紅色箭頭指示頭孢呋辛治療 7 天。“無抗微生物”應用的圖像為 9 月 2 日，9 月 24 日和 1 月 25 日拍攝。）臨床醫生趨向于延長或重新開始抗生素的治療，對于病理性骨折患者通常建議手術。但是應該區分細菌仍然活著的活動性感染和與冗長的炎癥過程。自然愈合出院 1 個月后正在順利進行，并未進展為瘺。CRP 水平和 ESR 恢復正常幾乎排除了正在進行的活動性感染。在骨關節感染中發熱的特異性的警示比 C 反應蛋白差，退熱時，孩子的一般情況良好。此外，X 線片顯示骨痂形成良好是另一個有利的特征。最終，我們發現無重新開始抗生素任何指征；在恢復階段只需要止痛和密切觀察等待。6. 治療反應和臨床結局與發展中國家的急性骨髓炎病例不同，其在發達國家很少是致命的。在法國的全國的流行病學研究中，