1、健康 安全 環境記錄表式匯編Health，Safety and EnvironmentalRecords Formats2008-06-30發布 2008-07-10實施中國石油集團東方地球物理勘探有限責任公司BGP Inc.，China National Petroleum Corporation健康 安全 環境記錄表式匯編文件編號：BGP-HSE-JL5.3-15.6-8版 本 號：E版發布日期：2008年06月30日實施日期：2008年07月10日批 準： 分發號：目 錄BGP-HSE-JL5.3-1適用法律、法規和其他要求清單2BGP-HSE-JL5.3-2（ ）年HSE事故（事件）統

2、計表3BGP-HSE-JL5.3-3（ ）年HSE工作績效評價表4BGP-HSE-JL5.3-4（ ）年HSE重點工作落實運行表5BGP-HSE-JL5.3-5HSE管理方案6BGP-HSE-JL5.4-1HSE投入需求計劃表7BGP-HSE-JL5.4-2員工（崗前/在崗）能力評價表8BGP-HSE-JL5.4-3職工培訓檔案9BGP-HSE-JL5.4-4HSE信息登記表10BGP-HSE-JL5.4-5受控文件發放登記表11BGP-HSE-JL5.4-6受控文件清單12BGP-HSE-JL5.4-7文件變更單13BGP-HSE-JL5.4-8文件/記錄銷毀清單14BGP-HSE-JL5.

3、4-9收文登記表15BGP-HSE-JL5.5-1牽引作業許可證16BGP-HSE-JL5.5-2工作安全分析表17BGP-HSE-JL5.6-1合規性評價記錄表18BGP-HSE-JL5.6-2不符合通知單19BGP-HSE-JL5.6-3記錄清單21BGP-HSE-JL5.6-4審核實施計劃表22BGP-HSE-JL5.6-5會議簽到表24BGP-HSE-JL5.6-6會議記錄26BGP-HSE-JL5.6-7審核現場記錄表28BGP-HSE-JL5.6-8審核報告30適用法律、法規和其他要求清單BGP-HSE-JL5.3-1序號名稱及文件號發布/修訂日 期實施日期（ ）年HSE事故（事件

4、）統計表單位名稱： BGP-HSE-JL5.3-2指標類型死亡事故(FAT)殘疾(PTD+PPD)失時工傷事件(LWC)工作受限事件(RWC)醫療處理事件(MTC)急救事件(FAC)幾乎事件(Near Miss)年度控制目標實際發生起數一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月合計填表人： 保存期限：三年（ ）年HSE工作績效評價表單位名稱： BGP-HSE-JL5.3-3工作內容計劃實施情況高層領導（處級以上）作業現場審計與檢查次數召開HSE委員會（HSE領導小組）會議次數舉辦HSE培訓期數參加HSE培訓人次應急計劃演練次數各級HSE審核/檢查次數各類HSE會議次數HSE獎勵金額（

5、元）HSE處罰金額（元）隱患識別數量管理評審（回顧總結）次數對承包商的審核次數累計工時數填表人： 保存期限：三年注：1、根據施工作業隊伍的變化，“計劃”一欄數據可根據實際情況進行調整。2、本表涉及數據應隨時更新、累計統計，以電子文本形式保存，年底形成紙質文檔。（ ）年HSE重點工作落實運行表單位： BGP-HSE-JL5.3-4序號重點工作工作內容落實單位或部門完成時間保存期限：三年HSE管理方案單位: BGP-HSE-JL5.3-5目標： 指標： 序號方案措施計劃/方法/規定責任班組/崗位職責要求投資預算(萬元)完成時間進度計劃驗收要求監督驗收人員保存期限：一年HSE投入需求計劃表單位： B

6、GP-HSE-JL5.4-1序號項目單位項目名稱數量單價（元）小計(萬元）備注保存期限：三年審批人： 填報人： 填報時間： 年 月 日員工（崗前/在崗）能力評價表單位： BGP-HSE-JL5.4-2姓 名崗位評 價 內 容評 價 結 果勝 任不 勝 任1身體狀況2崗位資歷要求（包括學歷、工作經歷等）3崗位培訓情況（包括專業知識、技能、資格證書等）4工作表現（責任心、工作態度、工作業績等）5理論考核結果6實際操作考核結果7崗位所需的應急處理能力891011綜合評價：評價機構（人）：（簽章）評價日期記錄人保存期限：三年注：1、評價依據為崗位作業指導書或崗位能力評價標準。 2、評價內容的1-7項為

7、否決項，一項不勝任即可認定能力評價不合格。3、評價結果由評價單位留存。評價單位評價后，更新、替換之前的評價表。BGP-HSE-JL5.4-3職工培訓檔案名 稱時 間卷 號立卷人立卷時間檢查人檢查時間中國石油東方地球物理公司印制 (正文內容詳見培訓檔案文本)HSE信息登記表單位： BGP-HSE-JL5.4-4序號信息名稱信息來源處理結果處理日期負責人備注保存期限：三年受控文件發放登記表BGP-HSE-JL5.4-5文件名稱文件編號版本號序號文件接收部門數量接 收 人接收日期文件分發號備 注保存部門:文件發放部門 受控文件清單單位/部門： BGP-HSE-JL5.4-6序號名 稱編 號版本號數量

8、備注文件變更單BGP-HSE-JL5.4-7文件名稱文件編號變更原因： 提議部門或個人： 年 月 日頁碼行號變 更 前 條 文 內 容頁碼行號變 更 后 條 文 內 容（變更前、后條文內容可附頁）變更審核意見：（必要時附會簽表） 審核人： 年 月 日領導審批意見： 批準人： 年 月 日保存部門:變更實施單位/部門 保存期限:保存至該文件作廢文件/記錄銷毀清單BGP-HSE-JL5.4-8序號名 稱編 號銷 毀 原 因銷毀數備注文件管理部門審批意見： 審批人： 年 月 日執行銷毀人員簽名日期保存部門:文件銷毀單位/部門 保存期限:一年收文登記表單位： BGP-HSE-JL5.4-9序號文 件 名

9、 稱文件編號收文數發文部門接收人收文日期處理辦法保存部門:收文單位/部門 牽引作業許可證單位： BGP-HSE-JL5.5-1牽引設備被牽引設備行駛路線行駛距離（km）作業負責人作業人員作業日期：從 年 月 日至 年 月 日控制措施：牽引設備檢查情況：作業負責人： 檢查日期： 年 月 日被牽引設備檢查情況：作業負責人： 檢查日期： 年 月 日牽引裝置及連接情況檢查：機械師： 檢查日期： 年 月 日審核意見：HSE管理員： 年 月 日審批意見：審批人： 年 月 日保存期限：一年注：1、本許可證以牽引車為單元，由牽引車駕駛員辦理，一車一證，一式三份，分別由牽引車駕駛員、作業負責人、審批人各執一份，

10、作業結束后交HSE管理員留存。2、作業負責人為具體組織牽引作業的負責人，審批人為基層單位主要領導。工作安全分析表編號： 任務/活動名稱： 主管領導（簽章）： BGP-HSE-JL5.5-2任務/活動 步驟隱患描述初始風險等級控制措施責任人控制后風險等級分析時間：年月日 保存期限：一年注：1、任務/活動步驟的劃分不宜過多，一般不超過十個步驟；2、對于每個步驟所對應的控制措施，均應明確負責措施落實的責任人；3、當采取控制措施后，風險仍為高風險時，應重新制定控制措施再次進行風險評價，多次重復后風險仍為高風險時，應中止該項任務或活動。合規性評價記錄表單位名稱： BGP-HSE-JL5.6-1單位/部門

11、日期參與評價人員：總體評價結論：不符合法律、法規和其他要求的情況法律、法規和其他要求（名稱或條款）不符合事實描述保存部門:評價實施單位 保存期限:三年不符合通知單被檢查/審核單位：檢查/審核日期： 年 月 日第 頁，共 頁 BGP-HSE-JL5.6-2 請你單位對以下存在的不符合，逐條進行原因分析，制定糾正措施和預防措施，并將原因分析、糾正和預防措施、驗證結果同本通知單于 月 日前報 單位。以上問題委托 進行跟蹤驗證。驗證情況： 驗證人簽字： 驗證日期：審核/檢查組成員：被檢查/審核單位負責人：序號不符合描述不符合條款號整改建議/要求整改期限保存部門：審核/檢查單位、被檢查/審核單位各一份

12、保存期限：三年不符合通知單（續）第 頁，共 頁 BGP-HSE-JL5.6-2序號不符合描述不符合條款號整改建議/要求整改期限記錄清單單位： BGP-HSE-JL5.6-3序號編 號名 稱持有者登記日期備注保存部門:產生記錄單位 保存期限:與所記載的記錄年限相同審核實施計劃表BGP-HSE-JL5.6-4A編號：第 頁，共 頁目的準則范圍審核組的組成日期編制時間編 制 人審 核通知時間 批準： 年 月 日保存部門:審核實施部門 保存期限:三年審核實施計劃表BGP-HSE-JL5.6-4B編號：第 頁，共 頁時間受審核部門及審核人員會議簽到表BGP-HSE-JL5.6-5編號：第 頁，共 頁會議

13、名稱會議地點日 期 年 月 日會議承辦部門會議協辦部門序號姓 名部 門職務/職稱序號姓 名部 門職務/職稱1202213224235246257268279281029113012311332143315341635173618371938會議簽到表（續）BGP-HSE-JL5.6-5編號：第 頁，共 頁序號姓 名部 門職務/職稱序號姓 名部 門職務/職稱會議記錄BGP-HSE-JL5.6-6編號：第 頁，共 頁會議名稱日期年 月 日會議地點主持人記錄人參加部門和人員（附會議簽到表）會議記錄：會議記錄（續）BGP-HSE-JL5.6-6編號：第 頁，共 頁會議記錄：審核現場記錄表BGP-HSE-JL5.6-7編號：第 頁，共 頁受審核部 門陪同人審核員日期 年 月 日要素號檢 查 內 容事 實 描 述符合性注：符合“”，不符合“×”，不涉及“-”。 保存部門:審核實施部門 保存期限:三年審核現場記錄表（續）BGP-HSE-JL5.6-7編號：第 頁，共 頁要素號檢 查