1、附表一 醫療設備購置申請表申請科室： 填表日期：擬購設備名稱數量參考價（萬元）參考廠家購置理由業務需求：市場調研及詢價情況：（5萬元以上設備需填寫大、中型醫療設備購置論證報告，見附表二）：申請人簽字申請科室主任簽字科室主管院領導簽字采購供應科長簽字設備部長簽字設備主管院領導簽字醫學裝備物資管理委員會論證意見及簽字黨政聯席會議意見見會議紀要函字 號 年 月 日請逐項填寫，如為獨家產品可注明，10個工作日內反饋臨床科室。 附表二大、中型醫療設備購置論證報告申購科室科室負責人設備名稱：國別：金額：型號規格：品牌：外匯：本科室現有同類設備： 臺。每臺的功能利用情況、使用率、完好率：設備在本科室醫療、教

2、學、科研工作中的作用：申購設備的經濟效益預測：1.使用年限： 年2.每周使用： 小時；樣品數； 人次數：3.收費標準： 元4.年經濟收入： 元(總收入、純收入分析，還款能力分析)5.年維修，消耗費用估計： 元6.計劃啟用日期：配套條件：1.房屋、水電等條件：2.有無零配件，消耗品來源，能否滿足要求：3.有無排污放射等問題，解決措施：4.有何特殊要求：使用科室人員配備、培訓情況，能否保證該儀器設備正常運行：維修技術力量的保證或維修途徑：結合工作需要說明為何購置該類設備，與其他廠商同類產品做簡要比較：該設備近年是否有重大改進，該廠家的競爭能力如何：資金來源（來源是貸款論證償還能力）：主管部門意見設

3、備部意見：（附考察調研報告書） 簽名 年 月 日財務部意見： 簽名 年 月 日醫學裝備物資管理委員會意見：簽名 ： 年 月 日黨政聯席會議意見：見會議紀要函字 號 年 月 日附表三新購置非固定資產、醫療耗材申請表申請科室： 填表日期：擬購耗材名稱月需要量參考價（萬元）參考廠家購置理由業務需求：市場調研及詢價情況（單價）： 申請人簽字申請科室主任簽字科室主管院領導簽字采購供應科長簽字設備部長簽字設備主管院領導簽字醫學裝備物資管理委員會論證意見黨政聯席會議意見：見會議紀要函字 號 年 月 日請逐項填寫，如為獨家產品可注明，10個工作日內反饋臨床科室。 附表四大、中型醫療設備購買年保修服務申請表申請

4、科室： 填表日期：擬購保修設備名稱數量參考價格（萬元）推 薦 公 司購買理由業務需求：市場論證、調研及詢價情況：（2萬元以上需填寫大、中型醫療設備購買年保修服務論證報告見附表五）科室參加論證人員簽名：申請人簽字申請科室主任簽字科室主管院領導簽字設備維修科長簽字設備部長簽字設備主管院領導簽字醫學裝備物資管理委員會論證意見黨政聯席會議意見：見會議紀要函字 號 年 月 日請逐項填寫，如為獨家產品可注明，10個工作日內反饋臨床科室。 附表五大、中型醫療設備購買年保修服務論證報告申請科室科室負責人設備名稱規格型號使用日期價 格本科室現有設備的功能利用情況、使用率、完好率：設備在本科室醫療、教學、科研工作

5、中的作用：保修設備的經濟效益預測：1.使用年限： 年2.每周使用： 小時；樣品數： 人次數：3.收費標準： 元4.年經濟收入： 元（總收入、純收入分析）5.年維修費用： 元（不買保修）6.年保修費用估計： 元主管部門意見設備部意見：（附考察調研報告書） 簽名 年 月 日財務部意見： 簽名 年 月 日醫學裝備物資管理委員會意見：簽名 ： 年 月 日黨政聯席會議意見：見會議紀要函字 號 年 月 日附表六 醫療設備維修申請表設備名稱規格型號生產廠家使用日期報修時間修好時間故障現象：使用科室： 科室主任： 護士長： （以上為科室填寫）維修材料名稱規 格 型 號數 量參考價格備 注維修方案：維修人員：

6、最終維修結果：（材料名稱、數量、價格及維修費）維修材料名稱規 格 型 號數 量價格（元）維 修 費（元）最終維修價格（元） 維修人員： (以上為工程技術人員填寫)維修后使用科室意見：負責人： 年 月 日（公章）滿意度優良差備注：設備維修科長意見：設備部長意見：設備主管院領導意見：醫學裝備物資管理委員及黨政聯席會議意見：見會議紀要函字 號 年 月 日附表七 醫療設備維修材料配件議價記錄表使用科室：設備名稱生產廠家規格型號使用日期材料（配件）名稱型號材料（配件）報價最終定價故障描述及維修經過：維修工程師：參加議價人員及簽名：記錄：時間：附表八 醫療設備外修（保養）議價記錄表使用科室：設備名稱生產廠

7、家規格型號使用日期維修（保養）報價最終定價故障描述及維修經過： 維修工程師：參加議價人員及簽名：記錄： 時間：定西市人民醫院固定資產驗收單編號：日期：年月日采購部門招標文件號招標文件名稱合同號采購合同名稱供應商代碼供應商名稱采購部門生產商中文資產名稱外文規格型號出廠編號附件發票號采購價格￥數量 本采購事項已按醫院相關規定完成，現提請技術部門、檢驗部門、使用部門、財務資產管理部門相對相關材料，進行開箱驗收。科室負責人：采購員：技術檢驗部門部門名稱外觀情況維修電話技術指標保修期技術檔案維修截止期保修情況 以上采購設備，各項技術指標達到預定指標，同意驗收。科室負責人：驗收工程師：使用部門部門名稱資金

8、來源自有資金財政專項調撥及其他技術培訓情況用途保存地點備注設備技術指標達到預定目標，技術培訓已完成，已能正常使用，同意驗收。科室負責人：資產管理員：使用人：財務部門資產分類代碼驗收意見科室負責人審核人注：第一聯：會計科；第二聯：會計核算；第三聯：返采購部門，附發票用于付款；第四聯：資產歸口管理部門； 本表適用于捐贈、調撥等方式進入醫院的設備，投放設備應該在備注中加以說明投放期后設備歸屬等。附表九定西市人民醫院固定資產驗收單編號：日期：年月日采購部門招標文件號招標文件名稱合同號采購合同名稱供應商代碼供應商名稱采購部門生產商中文資產名稱外文規格型號出廠編號附件發票號采購價格￥數量 本采購事項已按醫

9、院相關規定完成，現提請技術部門、檢驗部門、使用部門、財務資產管理部門相對相關材料，進行開箱驗收。科室負責人：采購員：技術檢驗部門部門名稱外觀情況維修電話技術指標保修期技術檔案維修截止期保修情況 以上采購設備，各項技術指標達到預定指標，同意驗收。科室負責人：驗收工程師：使用部門部門名稱資金來源自有資金財政專項調撥及其他技術培訓情況用途保存地點備注設備技術指標達到預定目標，技術培訓已完成，已能正常使用，同意驗收。科室負責人：資產管理員：使用人：財務部門資產分類代碼驗收意見科室負責人審核人注：第一聯：會計科；第二聯：會計核算；第三聯：返采購部門，附發票用于付款；第四聯：資產歸口管理部門； 本表適用于

10、捐贈、調撥等方式進入醫院的設備，投放設備應該在備注中加以說明投放期后設備歸屬等。附表十 醫療設備驗收登記表（固定資產）使用科室：驗收日期：設備名稱數量安裝驗收時間規格型號單價醫療器械分類代碼資金來源1.自籌 2.科研 3.投資 4.調撥 4捐贈生產企業名稱經銷單位名稱驗收情況合格證關稅單裝箱單與合同一致說明書機器編號設備主要附件設備試運行情況:設備啟用時間:驗收結論廠家安裝人員簽字使用科室驗收人員簽字使用科室主任簽字維修科技術人員簽字采購供應科長簽字設備部長簽字招標辦簽字大型設備附省專家評估報告1.此表在科室接受新設備時填寫。2.科室如發現不符合招標配置，可拒絕簽字。 可疑醫療器械不良事件報告

11、表報告日期： 年 月 日 國家食品藥品監督管理局制報告來源：£生產企業 £經營企業£使用單位 單位名稱：A患者資料 1姓名：2年齡：3.性別£ 男 £ 女4預期治療疾病或作用：B不良事件情況 5事件主要表現：6事件發生日期： 年 月 日7發現或者知悉時間： 年 月 日8. 醫療器械實際使用場所： £ 醫療機構 £ 家庭 £ 其它（請注明）：9.事件后果£ 死亡 （時間）；£ 危及生命；£ 機體功能結構永久性損傷；£ 可能導致機體功能機構永久性損傷；£ 需要內、外科治

12、療避免上述永久損傷；£ 其它（在事件陳述中說明）。10.事件陳述：（至少包括器械使用時間、使用目的、使用依據、使用情況、出現的不良事件情況、對受害者影響、采取的治療措施、器械聯合使用情況）報告人： 醫師£技師£護士£ 其他£聯系地址: 郵編：聯系電話： 編 碼£££££££££££C醫療器械情況11產品名稱：12商品名稱：13注冊證號：14生產企業名稱：生產企業地址：企業聯系電話：15型號規格：產品編號：產品批號：16. 操作人：

13、63;專業人員 £非專業人員 £患者 £其它（請注明）： 17. 有效期至： 年 月 日18生產日期： 年 月 日19.停用日期： 年 月 日20. 植入日期(若植入)： 年 月 日21. 事件發生初步原因分析：22. 事件初步處理情況：23事件報告狀態：£ 已通知使用單位 £ 已通知生產企業 £ 已通知經營企業 £ 已通知藥監部門D. 不良事件評價24省級監測技術機構評價意見（可另附附頁）: 25國家監測技術機構評價意見（可另附附頁）: 附表十一 醫療器械使用質量反饋表反饋時間反饋科室設備編號祖冊證號設備名稱生產廠家當事患者住院號事發經過：簽字：年 月 日反饋科室意見簽字：年 月 日采購供應科維修科設備部意見簽字：年 月 日備注：附表十二 醫療器械培訓記錄表培訓時間受培訓科室受培訓人培訓工程師設備名稱生產廠家設備編號供應商培訓內容：（可附頁）受培訓人意見簽字：年 月 日設備所在科室意見簽字：年 月 日備注：附表十