1、目的要求目的要求1.了解：腎小球腎炎的治療原則；腎病綜合征的病理診斷類腎小球腎炎的治療原則；腎病綜合征的病理診斷類型；急、慢性腎功能衰竭的治療原則。型；急、慢性腎功能衰竭的治療原則。2.理解：常見腎小球腎炎的臨床表現和診斷；腎病綜合征的常見腎小球腎炎的臨床表現和診斷；腎病綜合征的病因和治療原則；急、慢性腎功能衰竭的常見原因。病因和治療原則；急、慢性腎功能衰竭的常見原因。3.掌握：急性腎炎綜合征的表現，常見腎小球腎炎的種類；急性腎炎綜合征的表現，常見腎小球腎炎的種類；腎病綜合征的診斷標準；急性腎損傷的概念，慢性腎功能衰腎病綜合征的診斷標準；急性腎損傷的概念，慢性腎功能衰竭的臨床表現和診斷。竭的臨

2、床表現和診斷。 簡稱急性腎炎（簡稱急性腎炎（AGNAGN），是以急性腎炎綜合征為），是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現的一組疾病。主要臨床表現的一組疾病。 特點：特點：急性起病，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，急性起病，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性腎功能不全。并可伴有一過性腎功能不全。 病因：病因：溶血性溶血性鏈球菌。鏈球菌。 常見于上呼吸道感染（多為扁桃體炎）、猩紅熱、常見于上呼吸道感染（多為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（多為膿皰瘡）等鏈球菌感染后。皮膚感染（多為膿皰瘡）等鏈球菌感染后。 主要是由感染所誘發的主要是由感染所誘發的免疫反應免疫反應引起。引起。一、急性腎小球腎炎一、急性腎

3、小球腎炎發病機制發病機制 臨床表現臨床表現 一）輕者：亞臨床型（僅有尿常規及血清一）輕者：亞臨床型（僅有尿常規及血清C3C3異常）異常） 二）典型者：急性腎炎綜合征二）典型者：急性腎炎綜合征 三）重癥者：可發生急性腎衰竭三）重癥者：可發生急性腎衰竭典型表現典型表現 1. 尿異常 血尿，蛋白尿血尿，蛋白尿 2. 水腫 晨起眼瞼水腫，或伴下肢輕度凹陷性水腫晨起眼瞼水腫，或伴下肢輕度凹陷性水腫 3. 高血壓 一過性一過性 4. 腎功能異常 尿尿，血肌酐，血肌酐 5. 充血性心力衰竭 頸靜脈怒張，奔馬律，肺水腫頸靜脈怒張，奔馬律，肺水腫 診診 斷斷u于鏈球菌感染后于鏈球菌感染后1 13 3周發生血尿、

4、蛋白尿、水腫和高血壓，周發生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及腎功能不全等急性腎炎綜合征表現，伴血清甚至少尿及腎功能不全等急性腎炎綜合征表現，伴血清C3C3下降，病情在發病下降，病情在發病8 8周內逐漸減輕到完全恢復正常者，即周內逐漸減輕到完全恢復正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。可臨床診斷為急性腎炎。u若腎小球濾過率進行性下降或病情于若腎小球濾過率進行性下降或病情于2 2個月尚未見好轉者個月尚未見好轉者應及時做腎活檢，以明確診斷。應及時做腎活檢，以明確診斷。治療原則治療原則u本病為自限性疾病，本病為自限性疾病，不宜使用不宜使用糖皮質激素及細胞糖皮質激素及細胞毒藥物治療。毒藥物治療。 1.1

5、.一般治療一般治療 2.2.治療感染灶治療感染灶 3.3.對癥治療對癥治療 4.4.透析治療透析治療三、慢性腎小球腎炎三、慢性腎小球腎炎u蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，u起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，u可有不同程度的腎功能減退，最終將發展為慢性腎衰竭。可有不同程度的腎功能減退，最終將發展為慢性腎衰竭。u病理類型：主要為系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管病理類型：主要為系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶節段性腎小球硬化等。性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶節段性腎小球

6、硬化等。臨床表現臨床表現u慢性腎炎可發生于任何年齡，但以中青年為主，男慢性腎炎可發生于任何年齡，但以中青年為主，男性多見。多數起病緩慢、隱襲。性多見。多數起病緩慢、隱襲。u 臨床表現呈臨床表現呈多樣性多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現，可有不同程度腎功能減退，病為其基本臨床表現，可有不同程度腎功能減退，病情時輕時重、遷延，漸進性發展為慢性腎衰竭。情時輕時重、遷延，漸進性發展為慢性腎衰竭。u個體間差異個體間差異較大，故要特別注意因某一表現突出而較大，故要特別注意因某一表現突出而易造成誤診。易造成誤診。 診 斷凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿）、伴或不凡尿化驗

7、異常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水腫及高血壓病史達伴水腫及高血壓病史達三個月以上三個月以上，無論有，無論有無腎功能損害均應考慮此病。無腎功能損害均應考慮此病。在除外繼發性腎小球腎炎及遺傳性腎小球在除外繼發性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎。腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎。治療原則治療原則1. 1. 積極控制高血壓和減少尿蛋白積極控制高血壓和減少尿蛋白2. 2. 限制食物中蛋白及磷的入量限制食物中蛋白及磷的入量3. 3. 糖皮質激素和細胞毒藥物糖皮質激素和細胞毒藥物4. 4. 避免加重腎臟損害的因素避免加重腎臟損害的因素腎病綜合征腎病綜合征u定義u因多種腎臟病理損害所致的因多

8、種腎臟病理損害所致的大量蛋白尿大量蛋白尿（3.5g/d3.5g/d），），并伴有相應的并伴有相應的低蛋白血癥低蛋白血癥（血漿蛋白（血漿蛋白30g/L30g/L）、）、水腫水腫、高脂血癥高脂血癥等等一組一組臨床表現。臨床表現。分類分類病理類型病理類型原發性原發性微小病變型微小病變型局灶節段硬化性腎小球局灶節段硬化性腎小球硬化硬化膜性膜性系膜增生性系膜增生性系膜毛細血管性系膜毛細血管性腎病綜合征腎病綜合征LMLM：基本正常：基本正常IF:(-)IF:(-)EMEM：足突融合：足突融合微小病變型腎病微小病變型腎病1.1.腎病綜合征、或腎炎腎病綜合征、或腎炎綜合征綜合征2.2.LMLM：局灶節段性硬化

9、：局灶節段性硬化3.3.IFIF：IgMIgM、C3C3（+ +）4.4.EMEM：足突融合：足突融合局灶節段性腎小球硬化局灶節段性腎小球硬化1.1.腎病綜合征、血尿腎病綜合征、血尿2.2.LMLM：GBMGBM增厚，有釘突增厚，有釘突和上皮下和上皮下ICIC3.3.IFIF：顆粒狀：顆粒狀IgGIgG、C3C3沿沿GBMGBM分布分布4.4.EMEM：上皮下電子致密物、：上皮下電子致密物、足突融合足突融合膜性腎病膜性腎病腎病綜合征或腎炎綜合征腎病綜合征或腎炎綜合征1.1.LMLM：系膜細胞增生、系：系膜細胞增生、系膜基質增多膜基質增多2.2.IFIF：系膜區：系膜區IgGIgG、C3C33.

10、3.EMEM：系膜細胞增生、系：系膜細胞增生、系膜區電子致密物膜區電子致密物。系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎1.1.腎病綜合征或腎炎綜合征腎病綜合征或腎炎綜合征2.2.LMLM：系膜細胞增生、系膜：系膜細胞增生、系膜基質增多、基質增多、GBMGBM增厚增厚3.3.IFIF：系膜區及毛細血管壁：系膜區及毛細血管壁IgGIgG、C3C34.4.EMEM：系膜細胞增生、：系膜細胞增生、GBMGBM及系膜區電子致密物。及系膜區電子致密物。系膜毛細血管性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎 診診 斷斷腎病綜合征腎病綜合征：（1 1）尿蛋白大于）尿蛋白大于3.5g/d3.5g/d（2 2）血漿白蛋

11、白低于）血漿白蛋白低于30g/L30g/L（3 3）水腫）水腫（4 4）血脂升高）血脂升高其中（其中（1 1）（）（2 2）兩項為診斷所必需）兩項為診斷所必需 。診診 斷斷u是否為腎病綜合征（主要依據尿蛋白含是否為腎病綜合征（主要依據尿蛋白含量和血漿白蛋白濃度）量和血漿白蛋白濃度）u確認病因：確認病因：u判定有無并發癥。判定有無并發癥。治療原則治療原則u一般治療一般治療u對癥治療對癥治療u抑制免疫與炎癥反應抑制免疫與炎癥反應u中醫藥治療中醫藥治療u并發癥防治并發癥防治一般治療一般治療1.1. 有嚴重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息。有嚴重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息。2.2. 水腫消失、一般情

12、況好轉后，可起床活動水腫消失、一般情況好轉后，可起床活動 。3.3. 正常量正常量0.80.81.0g/1.0g/（kgdkgd）的優質蛋白飲食。）的優質蛋白飲食。4.4. 熱量要保證充分，每日每公斤體重不應少于熱量要保證充分，每日每公斤體重不應少于126126147kJ(30147kJ(3035kcal)35kcal)。5.5. 水腫時應低鹽（水腫時應低鹽（3g/d3g/d）飲食。）飲食。治治 療療對癥治療對癥治療u利尿消腫利尿消腫 利尿劑的應用和提高血漿膠體滲透壓利尿劑的應用和提高血漿膠體滲透壓u減少尿蛋白減少尿蛋白 ACEIACEI或或ARBARB的應用的應用u降脂治療降脂治療 降脂藥物

13、降脂藥物治治 療療抑制免疫和炎癥抑制免疫和炎癥 1.1.糖皮質激素糖皮質激素 2.2.細胞毒藥物（環磷酰胺等）細胞毒藥物（環磷酰胺等） 3. 3.環胞素環胞素治治 療療 中醫藥治療中醫藥治療 （1 1）辯證施治：腎病綜合征患者多辯證為脾腎兩虛，可）辯證施治：腎病綜合征患者多辯證為脾腎兩虛，可給予健脾補腎利水的方劑（如真武湯）治療。給予健脾補腎利水的方劑（如真武湯）治療。 （2 2）拮抗激素及細胞毒藥物副作用。）拮抗激素及細胞毒藥物副作用。 （3 3）雷公藤總苷：）雷公藤總苷：101020mg20mg，每日，每日3 3次口服，有降低尿蛋次口服，有降低尿蛋白作用，可配合激素應用。白作用，可配合激素

14、應用。治治 療療治治 療療并發癥防治并發癥防治（1 1）感染）感染（2 2）血栓及栓塞并發癥）血栓及栓塞并發癥（3 3）急性腎損傷）急性腎損傷（4 4）蛋白質及脂肪代謝紊亂）蛋白質及脂肪代謝紊亂急性腎損傷急性腎損傷（AKIAKI）以往稱為急性腎衰竭（）以往稱為急性腎衰竭（ARFARF）, ,是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現的是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現的臨床綜合征。臨床綜合征。可發生于既往無腎臟病者，也可發生在原有慢性可發生于既往無腎臟病者，也可發生在原有慢性腎臟病的基礎上。腎臟病的基礎上。一、急性腎損傷一、急性腎損傷 AKIAKI病因病因腎前性腎前性AKIAKI的常見病因

15、：血容量減少（如各種原的常見病因：血容量減少（如各種原因引起的液體丟失和出血）、有效動脈血容量減因引起的液體丟失和出血）、有效動脈血容量減少和腎內血流動力學改變等。少和腎內血流動力學改變等。腎后性腎后性AKIAKI源于急性尿路梗阻，從腎盂到尿道任源于急性尿路梗阻，從腎盂到尿道任一水平尿路上均可發生梗阻。一水平尿路上均可發生梗阻。腎性腎性AKIAKI有腎實質損傷，包括腎小管、腎間質、有腎實質損傷，包括腎小管、腎間質、腎血管和腎小球性疾病導致的損傷。腎血管和腎小球性疾病導致的損傷。根據病因發生的解剖部位不同可分為三大類：根據病因發生的解剖部位不同可分為三大類： 病理-肉眼腎臟腫大、蒼白、重量增加，

16、切面皮質蒼白，髓質呈暗紅色。腎臟腫大、蒼白、重量增加，切面皮質蒼白，髓質呈暗紅色。 病理-光鏡腎小管上皮細胞片狀和灶狀壞死，有管型引起小管管腔堵塞。腎小管上皮細胞片狀和灶狀壞死，有管型引起小管管腔堵塞。 AKIAKI臨床表現臨床表現1.1.起始期：起始期：此期患者常遭受低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素此期患者常遭受低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等因素影響，但尚未發生明顯的腎實質損傷，在此階段等因素影響，但尚未發生明顯的腎實質損傷，在此階段AKIAKI是可是可預防的。預防的。2.2.維持期：維持期：又稱少尿期。該期一般持續又稱少尿期。該期一般持續7 71414天。天。（1 1）全身癥狀：多個系統（

17、消化、呼吸、循環、神經、血液）。）全身癥狀：多個系統（消化、呼吸、循環、神經、血液）。 感染感染是是AKIAKI常見而嚴重的并發癥。常見而嚴重的并發癥。（2 2）水、電解質和酸堿平衡紊亂：）水、電解質和酸堿平衡紊亂： 代謝性酸中毒：高鉀血癥；代謝性酸中毒：高鉀血癥； 低鈉血癥低鈉血癥3.3.恢復期恢復期 AKIAKI診斷診斷AKIAKI診斷標準診斷標準為：為： 腎功能在腎功能在4848小時內小時內突然減退，血清突然減退，血清肌酐絕對值升高肌酐絕對值升高 0.3mg/dl(26.5mol/L), 0.3mg/dl(26.5mol/L), 或或7 7天內血清肌酐增至天內血清肌酐增至1.51.5倍基

18、礎值，或尿倍基礎值，或尿量量0.5ml/(kg.h),0.5ml/(kg.h),持續時間持續時間6 6小時。小時。 AKIAKI治療原則治療原則 早期診斷、及時干預早期診斷、及時干預AKIAKI治療主要包括盡早識別并糾正可逆病因、維持內環境穩治療主要包括盡早識別并糾正可逆病因、維持內環境穩定、營養支持、防治并發癥及腎臟替代治療等方面。定、營養支持、防治并發癥及腎臟替代治療等方面。1.1.盡早糾正可逆病因：盡早糾正可逆病因：2.2.維持體液平衡：維持體液平衡：3.3.飲食和營養：飲食和營養：4.4.高鉀血癥：高鉀血癥：5.5.代謝性酸中毒：代謝性酸中毒：6.6.感染：感染：7.7.腎臟替代療法：

19、腎臟替代療法：8.8.多尿期的治療：多尿期的治療：9.9.恢復期的治療：恢復期的治療：慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（chronic renal failure,CRFchronic renal failure,CRF）是指慢性腎臟病引起的是指慢性腎臟病引起的GRFGRF下降及與此相關的下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。二、慢性腎衰竭二、慢性腎衰竭u慢性腎臟病u 各種原因引起的腎臟結構和功能障礙各種原因引起的腎臟結構和功能障礙33個月，包括個月，包括GRFGRF正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像

20、學檢查異常；或不明原因的影像學檢查異常；或不明原因的GRFGRF下降（下降（60ml/min60ml/min）超過超過3 3個月。個月。臨床表現臨床表現 1.水、電解質代謝紊亂：以代謝性酸中毒和水、鈉平衡以代謝性酸中毒和水、鈉平衡紊亂最為常見。紊亂最為常見。 （1 1）代謝性酸中毒。）代謝性酸中毒。 （2 2）水、鈉代謝紊亂：主要為水、鈉潴留。）水、鈉代謝紊亂：主要為水、鈉潴留。 （3 3）鉀代謝紊亂：高鉀血癥。）鉀代謝紊亂：高鉀血癥。 （4 4）鈣磷代謝紊亂：主要表現為鈣缺乏和磷增多。）鈣磷代謝紊亂：主要表現為鈣缺乏和磷增多。 （5 5）鎂代謝紊亂：輕度高鎂血癥。）鎂代謝紊亂：輕度高鎂血癥。

21、2.蛋白質、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂 蛋白質產物蓄積（氮質血癥），白蛋白、必需氨基酸水平蛋白質產物蓄積（氮質血癥），白蛋白、必需氨基酸水平 糖耐量減低和低血糖糖耐量減低和低血糖 高脂血癥：主要是甘油三酯高脂血癥：主要是甘油三酯 維生素維生素AA，維生素，維生素B B6 6及葉酸缺乏及葉酸缺乏臨床表現臨床表現 3.心血管系統表現：（1 1）高血壓和左心室肥厚）高血壓和左心室肥厚（2 2）心力衰竭）心力衰竭（3 3）尿毒癥性心肌病）尿毒癥性心肌病（4 4）心包病變）心包病變（5 5）血管鈣化和動脈粥樣硬化）血管鈣化和動脈粥樣硬化臨床表現臨床表現4.呼吸系統癥狀：氣短、氣促，肺水腫或胸腔氣短、氣促

22、，肺水腫或胸腔積液，積液，“尿毒癥肺水腫尿毒癥肺水腫”。5.胃腸道癥狀：主要表現有食欲不振、惡心、主要表現有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味，消化道出血。嘔吐、口腔有尿味，消化道出血。6.血液系統表現：主要為腎性貧血和出血傾向。主要為腎性貧血和出血傾向。臨床表現臨床表現7.神經肌肉系統癥狀早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低尿毒癥時驚厥、昏迷、精神異常等尿毒癥時驚厥、昏迷、精神異常等周圍神經病變：感覺神經障礙，神經肌肉興奮性周圍神經病變：感覺神經障礙，神經肌肉興奮性增加，肌萎縮、肌無力增加，肌萎

23、縮、肌無力 臨床表現臨床表現8.內分泌功能紊亂腎臟本身內分泌功能紊亂腎臟本身內分泌功能紊亂糖耐量異常和胰島素抵抗糖耐量異常和胰島素抵抗下丘腦下丘腦- -垂體內分泌功能紊亂垂體內分泌功能紊亂外周內分泌腺功能紊亂外周內分泌腺功能紊亂臨床表現臨床表現9.骨骼病變：慢性腎臟病慢性腎臟病- -礦物質和骨異常礦物質和骨異常（CKD-Mineral and Bone Disorder,CKD-CKD-Mineral and Bone Disorder,CKD-MBDMBD）。慢性腎衰竭出現的骨礦化和代謝異常）。慢性腎衰竭出現的骨礦化和代謝異常稱為腎性骨營養不良。稱為腎性骨營養不良。臨床表現臨床表現 診診 斷

24、斷u依據病史、腎功能檢查及相關臨床表現。依據病史、腎功能檢查及相關臨床表現。u需與急性腎損傷鑒別。需與急性腎損傷鑒別。u如有條件，可行腎活檢以盡量明確導致慢如有條件，可行腎活檢以盡量明確導致慢性腎衰竭的基礎腎病。性腎衰竭的基礎腎病。治療原則治療原則1.1.早期防治措施：早期防治措施：（1 1）及時、有效地控制高血壓：目前認為）及時、有效地控制高血壓：目前認為CKDCKD患者血壓控制患者血壓控制目標需在目標需在130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。（2 2）ACEIACEI和和ARBARB的獨特作用的獨特作用: :具有良好降壓作用，還有其獨具有良好降壓作用，還有其獨特的減少腎小球高濾過、減輕蛋白尿的作用。還能減少心特的減少腎小球高濾過、減輕蛋白尿的作用。還能減少心肌重塑，降低心血管事件的發生率。肌重塑，降低心血管事件的發生率。（3 3）嚴格控制血糖：使糖尿病患者空腹血糖控制在）嚴格控制血糖：使糖尿病患者空腹血糖控制在5.05.07.2mmol/L7.2mmol/L（睡前（睡前6.16.18.3mmol/L8.3mmol/L），糖化血紅