1、 重點科室院感管理門診部、急診科院感管理制度1、急診室，兒科門診應設有單獨的出入口，并設立預診臺，由有經驗的護士舉行分預診，門診部應設巡診護士，負責作好預檢，發現可疑病患者，應指導病人去有關科室就診。2、室保持整潔，工作有序、布局合理，嚴格區分無菌區、有菌區，清潔區與污染區有明顯標志。3、無菌物品專柜放置，并有滅菌日期。失效日期，擺放有序，有每日每周定期清潔消毒制度。4、室每日紫外線燈或臭氧消毒一次。有使用時間登記，監測記錄。5、各種無菌技術操作要正規，注射器、頭皮針做到一人一針一管，用后毀形稱重后送醫療廢物暫存處。6、注射：治療時應鋪無菌盤，抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌溶液注明時間，超過

2、2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒不能超過24小時。7、碘酒、酒精瓶應密閉保存，每周更換2次，鑷子罐使用時應注明使用時間，4小時更換，常用無菌敷料罐的滅菌物品一次打開，使用時間不得超過24小時，治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。8、病人留觀后，住院、出院、轉院或死亡后要認真做好終未消毒。留觀病人的枕芯、棉絮、床墊用床單元消毒機進行消毒后待用。9、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入消毒液。氧氣濕化瓶和皮管吸痰器與胃腸減壓皮管每個病人用后清潔消毒處理，并更換己消毒皮管備用。腸道門診院感管理制度 1一般隔離要求腸道門診為一般門診與其它建筑物應保持一定距離或有嚴密的隔離措施；以防止交叉感染。腸道

3、門診應設有專門的出人口，遇有可疑者，立即隔離。腸道門診診室定期消毒，作好消毒登記。腸道門診應設立隔離觀察室，以便收治需要隔離觀察的病員。傳染病員的排泄物和分泌物必須經過消毒或凈化后再排下水道。工作人員進腸道門診前，必須穿工作服，接觸腸道傳染病人時必須穿隔離衣、工作帽和口罩，條件許可時應穿特殊膠鞋，但不能穿出腸道門診，接觸病員后應洗手。2腸道門診防止交叉感染腸道門診發現傳染病員時，必須按規定上報疫情。腸道門診或急診室發現或疑似傳染病時應立即就地隔離消毒，并送轉院。傳染病員離開或死亡，室床單等應一律更換，并進行終末消毒(方法視病種而定)。傳染病流行時，應設檢疫崗，對就診病人需經初查后，才掛號，可疑

4、者隔離處理。病員應在指定地區候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防交叉感染。發熱預檢室院感管理制度1、保持室通風良好，每日用紫外線燈對各室進行空氣消毒一次。2、每日對物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦試消毒，地面用1000mg/L含氯消毒劑拖地消毒，衛生間地面用500mg/L含氯消毒劑拖掃或噴灑、消毒。3、醫護與保潔人員應當穿保護性隔離衣，戴口罩和手套，脫掉手套后應洗手消毒，用后的手套、口罩等防護用品放置在專用容器消毒后送特垃圾處置。4、醫生診斷或治療每位病人后須更換手套，洗手并消毒。5、衛生工具專用，專池消毒洗滌。6、侯診病人與陪伴應戴口罩，避免近距離交談。7、產生的醫療廢物按感染性廢

5、物處置。手術室院感管理制度（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，嚴格區分污染區（非限制區）、辦公區、清潔區（半限制區）、無菌區（限制區），區域間標志明確。手術室應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一手術臺。（二）醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。進入手術室必須更換手術室的衣、帽、口罩、鞋，帽子必須蓋住頭發。菌物品專室或專柜存放，標記明確，有消毒日期和有效日期，按時間順序固定排列。備用刀片、剪刀等器械可采用小包裝高壓滅菌。洗手刷一用一滅菌。（三）手術器械與物品必須高壓蒸汽滅菌，一用一滅菌。（四）麻醉機每次手術前由麻醉人員負

6、責安裝，調試、登記，接觸病人的用品應一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫療廢物處理，術后麻醉機表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器、回收鎮痛泵等用75%酒精擦拭消毒。擦拭不同單元的物品時應與時更換消毒巾。（五）嚴格執行衛生消毒制度，必須濕式清掃。手術室每日常規清潔消毒物體表面2次，連臺手術之間應對水平面物體表面清潔，未經保潔不能連臺手術，手術造成污染后隨時用消毒液擦拭物體表面和地面。污染布類和清潔布類應分開放置。每周大掃除一次，每月進行一次細菌學監測，并作紀錄，保存備查。（六）嚴格限制手術室人員數量，控制醫院感染的發生。（七）手術室用專用對接車接送病人，車輛每天清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后

7、隨時消毒。（八）空調送風口每日清洗表面，過濾網每周沖洗1-2次。各種過濾器根據手術使用次數和時間的不同設定清洗時間。（九）損傷性醫療廢物（刀片、縫針等）直接投入利器盒，其他醫療廢物須置黃色有明顯標識的塑料袋，封閉運送，無害化處理。（十）感染手術間應用于感染病人，手術通知單上應注明感染情況，須使用一次性敷料，嚴格消毒隔離管理。參加手術人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術鞋，手術器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫療用品用雙層黃色包裝袋嚴密封扎，禁止參觀感染手術。（十）手術室的感染管理措施1、 控制人員流動：盡量減少手術間人員活動，尤其不允許由污染手術間直接進入無菌手術間。

8、2、 醫護人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術或護理病人。3、 限制手術臺上翻動患者：盡量減少患者在手術臺上的翻動，有必要翻動患者蓋單時盡量輕柔，以免帶菌飄浮物沉降于無菌手術區。4、 手術間的門戶管理：手術進行中盡量減少人員活動，更不應開啟通向走廊的門戶。加強管制，嚴防污染空氣進入。5、 潔污控制：無菌手術與污染手術必須分室；如果不得不同室進行，應先行無菌手術，后做污染手術。接臺手術人員在兩臺手術之間要嚴格實行刷手、消毒手臂與無菌手術衣、手套等的更換。兩臺手術之間。若條件允許，應盡量做好環境凈化和藥液濕式消毒，包括濕拭地面。產房院感管理制度一、產房應包括待產室和分娩室兩部分。產房

9、周圍環境必須清潔，無污染源，應與產前病房和母嬰同室病區相臨近，便于管理。室布局合理，嚴格區分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區）。各區有明顯標志。產房不得掛窗簾。分娩室不得放置與分娩無關的物品。二、 工作人員進入產房必須更換專用衣褲、鞋、帽，不佩戴戒指與帶墜耳環。嚴格執行無菌技術操作規程。三、產房每日一次2小時常規空氣消毒，每周大掃除一次，每月進行一次細菌學監測并作好監測記錄。產房接產后立即進行清潔和消毒。四、接產所需器械應行高壓滅菌，一人一份一用一滅菌。無菌物品專室專柜存放，消毒標記清楚并標明消毒日期與有效日期。五、輻射臺、氧氣濕化瓶、吸痰瓶、各種導管、接頭、霧化器、早產

10、兒暖箱等接觸皮膚和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存。六、地面應采用濕式清掃，隨臟隨掃。當有血跡、糞便、體液、病原菌污染時，立即以含氯消毒劑拖洗（濃度500mg/L）。每周進行一次衛生大掃除。產房專用的拖鞋，定期清洗，保持清潔。七、對患感染性疾病的產婦，在分娩過程中所用的物品、器械等應按相關規定嚴格進行處理。八、接生和手術中的預防措施1、 接生或手術前，應嚴格刷手與穿無菌手術衣、戴無菌手套，尤其要杜絕不刷手接生。手套被刺破與處理臍帶和縫合傷口前，應更換新的無菌手套。2、 嚴格遵守無菌操作規程，并防止弄濕手術衣與無菌布單。3、 無菌包在使用前，必須經巡回護士核對包裝原樣，有效日期和滅菌指示帶。

11、4、 只有穿著無菌手術服裝者才能接觸手術臺和無菌區域，其他人員必須保持30cm以上的距離。不可越過接產手術臺傳遞器物，臺上的物品不可越出臺邊。5、 助產用的器械應視為是相對污染的，必須與處理臍帶的器械分開使用。嚴禁用側切剪刀斷臍。6、 處理臍帶前必須用消毒液紗球擦手；縫合側切傷口前應更換無菌手套；臍帶殘端消毒后應用2%碘酒燒灼，以預防感染。7、 臺上剪刀、針頭等銳器應遠離新生兒，或用治療巾覆蓋，防止誤傷新生兒。8、 羊水有臭味或疑有宮腔感染時，應立即留取羊水培養，以便決定產后或術后抗生素的運用。9、 手術或接產中避免不必要的人員活動和進出。10、 可重復使用的新生兒復設備，每次使用后均應進行消

12、毒或滅菌。11、 重復使用的無菌布單，一經打開，無論是否使用，均必須重新送洗并滅菌。一次性物品，一旦開啟，若未用完，也應視為已污染。12、 廢棄的縫針，刀片等銳器，須放置于銳器盒，達2/3量時即送醫療廢物暫存處。13、 吸引器、吸引瓶與吸引管等用完后應盡快消毒、清洗、消毒。14、 使用后的器具，應用流動水沖洗，擦干后放入多酶清洗液中浸泡，再清洗、打包、滅菌。15、 使用壓力蒸汽滅菌后的干燥持物鉗，并保存在滅菌后的干燥鑷子罐。每臺手術或每次接生使用一套無菌器械與無菌持物鉗(鑷)罐。16、 氧氣濕化瓶應每次使用前才加入蒸餾水，使用后進行終末消毒，并干燥保存備用。滅菌后的物品必須在有效期(夏天1周，

13、冬天2周)使用。產包一經打開，超過4小時未用即視為已污染。母嬰同室院感管理制度一、醫務人員嚴格遵守無菌技術操作各項規程。二、 患者安置的原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。三、 母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應與時與其它正常母嬰隔離，產婦在傳染病急性期，應根據情況決定是否中止授乳與母嬰同室，以防止感染擴散。四、 產婦哺乳前應洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。五、 嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，任何人接觸新生兒前必須洗手后方可接觸嬰兒，杜絕借手傳播疾病，在感染性疾病流行期間，禁止探視。六、 母嬰同室每天進行室空

14、氣消毒與上下午各開窗通風一次，每次至少20min。注意產婦與新生兒的保暖，防止感冒，每日空氣消毒一次，地面應濕式清掃二次，遇污染時即刻消毒。七、 病人床單、被套、枕套每周更換一次，病員出院后枕芯、棉褥、床墊用床旁消毒機進行消毒。被血液、體液污染時與時更換。禁止在病房走廊清點污染被服。八、 病床應濕式清掃，一床一巾，床頭柜應一桌一抹布，用后需消毒，病人出院、轉科后，床單元必須進行終未消毒處理。九、 加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。體溫計、輸液網套、壓脈帶、氧氣濕化瓶與導管，用后應立即消毒處理。一次性盆子、便器固定使用，定期消毒，用后先浸泡消毒后毀形，再送入特種醫用垃圾桶。十、

15、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。十一、 治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。十二、 垃圾置塑料袋封閉運送，醫療廢物與生活垃圾分開裝運，感染性廢物置有明顯標識的塑料袋，必須進行無害化處理。十三、新生兒的感染管理(一)設施基本要求1、 洗手用的水龍頭不可纏裹紗布，以防細菌滋生。洗手用的肥皂應保持干燥。擦手用的毛巾應為滅過菌的小毛巾或紙巾(不能采用共用巾)。洗手池經常保持光潔，每日至少洗刷、消毒一次。2、 新生兒室應有淋浴設備。淋浴用具應每人一套，以減少交叉感染的機會。浴室注意通風，保持相對濕度不超過70，以防止細菌繁殖，加溫40-45。浴巾應

16、滅菌后使用。3、 各種器械、用具固定專用，非特殊情況不得外借。如若外借，歸還后應經消毒或滅菌后再使用。無菌物品必須存放在無菌柜，并在有效期使用。（二)人員管理與衛生環境要求1、 加強醫護人員的健康監測，每年對其進行一次健康檢查，項目包括胸透、咽培養、大小便培養、HBV標記物等。2、 工作人員必須保持個人清潔衛生，不留長指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個人用物不應帶進新生兒室。3、 工作人員在做各種操作前均應洗手。洗過的手要用無菌巾或紙巾擦干，必要時可進行手的消毒。操作時的工作程序是：先行無菌操作，后行污染操作；先護理正常新生兒，后護理隔離新生兒。4、 非嬰兒室工作人員不得隨便進入。本室人員

17、應著本室專用工作服、帽子、口罩和鞋，離開時應脫去專用著裝。5、 嚴格執行各項消毒制度和衛生制度，每日必須做好清潔衛生工作，每周固定一日為衛生日。室要求達到環境清潔，無衛生死角，保持空氣新鮮，定期通風、消毒。衛生清掃工具必須固定專用，用后經洗凈、消毒。6、 室的水池、水龍頭等有水的場所，應每日進行清潔消毒。7、 新生兒出院后，對其床單應做好終末消毒，換下的布類、浴巾等不得隨意扔棄，必須裝入專用污衣袋，送洗衣房清洗，并經消毒后方可重新使用；必要時進行滅菌處理。高危新生兒室院感管理制度一、工作人員入室前必須用肥皂與流動水洗手15秒，保持個人清潔衛生，不留長指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個人用物

18、不帶進高危新生兒室。二、非本室人員不得隨意進入。本室人員應著本室專用工作服、帽子、口罩和鞋，離開時應脫去專用著裝、操作時的工作程序是：先行無菌操作，后行污染操作；先護理正常新生兒，后護理隔離新生兒。三、高危新生兒室原則上不準家屬進入，即在探視時間也只允許父母中一人探視，并必須經認真洗手、穿隔離衣后才能入室，必要時戴口罩。感染流行期間嚴禁探視。四、認真執行各項消毒和衛生制度，每日必須做好常規清潔衛生工作，每周固定一日為衛生日。室要求達到環境清潔、無衛生死角，保持空氣新鮮，每日開窗通風兩次、消毒一次。衛生清掃工具必須固定專用，一用一清洗、消毒。五、室各種醫療儀器設備和固定裝置等直接接觸新生兒的部分

19、，都必須進行徹底消毒，并用無菌蒸餾水沖洗，或擦拭后方可使用。室的水池、水龍頭等有水的場所，應每日清潔消毒一次。氧氣濕化瓶、霧化器等應每天用后消毒，更換濕化液、聽診器等診療器具應固定專用，用后進行酒精擦拭消毒。體溫表一用一消毒。六、隔離新生兒的各種用具，必須先經嚴格的浸泡消毒、洗刷，再經壓力蒸汽滅菌后方可重復使用。七、每次直接接觸或護理隔離患兒或某一個腹瀉患兒時，必須帶一次性手套，或一用一消毒，不能戴同一手套同時護理幾個腹瀉患兒。婦科、產科、兒科病房院感管理制度1、醫護人員上班衣帽整潔，不佩帶耳環、戒指、首飾等，穿軟底工作鞋。2、治療、護理前后均應洗手或進行手消毒，各種無菌操作時要嚴格遵守無菌技

20、術操作規程。3、治療室每天通風換氣用500mg/L氯制劑擦拭物品與拖地，紫外線或動態消毒機空氣消毒每天1次，每次1小時，每周一次大掃除。4、晨掃床與抹床頭柜均按“一床一巾”進行，毛巾用500mg/L氯制劑溶液浸泡消毒30分鐘后涼干備用。5、住院病人床上用品每周更換一次，換下臟被服不得隨地亂丟，應放人污物袋，不在病室清點。6、有嚴重感染與危重病人。應安置在單人病室，病室要事先消毒。7、傳染病人未轉院前應嚴格隔離，病人用物和病室每天要認真消毒，出院或轉院后認真做好終未消毒。8、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人應嚴格隔離，用過的器械物品，均應嚴格消毒滅菌，敷料要嚴格按特殊垃圾處理。9、病人使用的注射

21、器、輸液器、各種導管和引流管，嚴格一人一針一管，使用一次性備皮刀架，用后嚴格按醫療廢物處理。10、病房備用各種無菌包應隨時檢查，杜絕過期包。無菌和污染物品應嚴格分開放置。11、使用一次性大小便器，每次用后放入500mg/L氯制劑溶液，浸泡30分鐘后毀形送醫療廢物暫存處。12、病人出院后棉絮、床墊、枕心等物品用床旁消毒機進行消毒后待用。13、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入500mg/L氯制劑溶液消毒清洗后干式保存。14、氧氣濕化瓶和皮管用500mg/L氯制劑浸泡消毒后清洗干式保存。15、遇有傳染病或感染情況要立即報感染管理辦公室。治療室、換藥室、注射室、處置室院感管理制度一、醫護人員進入

22、室，應衣帽整潔，嚴格無菌操作。二、嚴格執行無菌技術操作規程，各類物品必須嚴格按無菌清潔、污染點放置。無菌物品放置專柜。無菌物品應有明顯標記與消毒(過期)日期，凡消毒物品開包超過24小時應重新處理滅菌。三、每日工作結束后，工作室、注射處置臺必須作清潔消毒處理，有污染時隨時消毒，清潔工作應實行濕式打掃，清潔區、半污染區、污染區的清潔用具應分開使用。四、各種直接檢查病人的診療器械，必須嚴格消毒，實行一人一份，一用一消毒。各種注射用具一人一針一管，用后按醫療廢物處理。五、室每日用動態消毒機或紫外線消毒1次。六、對發熱、腹瀉?？崎T診等傳染病人的治療、注射，各種檢查等，應與普通門診病員分開，嚴格消毒。七、

23、治療車物品擺放：上層為清潔區，下層為污染區。八、注射、治療時，應鋪無菌盤，抽出藥液不得超過兩小時。九、開啟的無菌溶液須在2小時使用，并注明啟用時間。十、碘伏、酒精瓶應保持密閉，每周更換與滅菌2次。十一、無菌持物鉗、瓶滅菌后干式保存，使用4小時更換。十二、置于容器中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，保存時間不應超過24小時。十三、換藥操作應按無菌傷口，感染傷口、隔離傷口進行。感染性敷料應放在指定容器，送特殊垃圾桶。鏡清洗消毒制度1、使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液，粘液等殘留物質，并擦干。2、將擦干后的鏡置于多酶洗液中浸泡2-10分鐘。3、徹底清洗鏡各部件，管腔應當用高壓水搶徹底沖洗，可拆

24、卸部分必須拆開清洗，并用超聲清洗器清洗5-10分鐘。4、器械的軸節部、彎曲部、管腔用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。5、適于壓力蒸汽滅菌的鏡或者鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，溫度和時間按鏡說明書。6、不能采用壓力蒸汽滅菌的鏡與附件可以使用2%堿性戌二醛浸泡10小時滅菌。7、用消毒液進行消毒，滅菌時，有軸節的器械應當充分打開軸節，帶管腔的器械腔應充分注入。8、采用化學消毒液浸泡滅菌的消毒液，鏡與附件，滅菌后應當用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。9、滅菌后的鏡與附件應當按照無菌物品的儲存要求進行儲存。10、消毒劑濃度必須每日定時監測做好記錄。11、消毒后的鏡應當每季度進行生物學監測并做好監

25、測記錄。 12、滅菌后的鏡應當每月進行生物學監測并做好錄。口腔科院感管理制度一、口腔診療區域和口腔診療器械清洗，消毒區域應當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械情況、消毒工作的基本需要。二、醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現病人血液，體液噴濺時，應當戴護目鏡，每次操作前與操作后應當嚴格洗手或者手消毒。三、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、鉆針、根管治療器械，敷料等，使用前必須達到滅菌，做到一人一用一滅菌。四、按觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械盡量使用一次性產品，做到一人一套，對需反復使用的各類用于輔助治療的物理測

26、量器，印模托盤等使用前必須達到消毒。五、凡接觸病人體液、血液的修復，正畸型等物品，送技工室操作前必須消毒。六、口腔門診患者，在檢查前用1%過氧化氫或500mg/L洗必泰漱口。七、治療室地面，工作臺面用500mg/L含氯消毒劑擦拭和拖地面，當地面明顯被污染時，用1000mg/L含氯消毒劑進行拖地。八、每日中午工作結束后用紫外線燈照射消毒1小時，用后一次性用品1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后毀形丟特殊垃圾箱。九、每周進行一次徹底清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門窗、墻面、地面等，然后進行空氣消毒。十、每月進行一次空氣監測和使用中消毒液的監測。檢驗科院感管理制度一、工作人員須穿工

27、作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等與其容器應在有效期使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應與時進行無害化處理，不得隨意丟棄。五、各種器具應與時消毒、清洗或滅菌；各種廢棄標本應分類處理(入污水池、消毒或滅菌)。六、報告單應消毒后發放。七、檢驗人員結束操作后應與時洗手，用一次性紙巾擦干。八、保持室清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面與地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應與時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。九、菌種、毒種按傳染病防治法進行管理供應室院感管理制度工作人員上班時衣帽整潔，著裝符合要求，室保持清潔整齊。一、 各工作間每日定時通風換氣，保持室空氣流通，每日用紫外線消毒2小時，地面用濕拖布擦洗每日2次，拖布嚴格按三區專用，各工作臺每日工作結束后，用1000mg/L有效氯的消毒液擦拭一次，每月進行空氣培養一次，并有記錄。二、 無菌物品存