1、AHA/ASA 卒中一級預防指南（2014 ）近日，Stroke雜志上，發表了最新版AHA/ASA（美國心臟協會/美國卒中協會）卒中一級預防指南，旨在為首次卒中 的有效預防，提供廣泛而又及時的循證性建議。而本文將對 這些循證性建議，進行一一闡述，具體如下：在美國，每年有近795000 人罹患卒中，其中約 610000名患者為首次發作。目前，卒中在美國，被列為第四大致死 性原因。全球范圍來看，過去40年間，高收入國家，卒中發病率下降 42%，但在中低收入國家，卒中發病率增加幅 度超過100%。現如今，中低收入國家卒中發病率，遠超發 達國家。另外，卒中是導致功能性障礙的主要原因，它不僅改變了患 者

2、的生活，還給家庭成員以及看護著的生活帶來影響。盡管，目前可以通過再灌注療法等，治療急性缺血性卒中患者；但 有效的預防措施，仍是降低卒中負擔的最佳方式。鑒于超過 76%的卒中為首次發作，可知卒中的一級預防尤為重要。因此，本文總結了已經明確的， 以及新發現的卒中風險因素， 對詢證性建議進行歸類與闡述。一、首次卒中風險的評估（建議）使用卒中風險評估工具（如AHA/ACC CV 風險計算工具）：是合理的；因為這些工具有助于鑒定能夠從治療性干預手段 中獲益的患者，以及不能通過單一風險因素治療的患者。這些計算工具，能夠提醒臨床醫生與患者可能存在的風險，但治療決策的制定，需要考慮患者整體風險。（Ila類推薦

3、；證據等級B級）二、不可干預的風險因素（年齡、性別、低出生體重、種族、 遺傳因素）-建議1詢問家族史，有助于識別卒中風險增高的患者；（Ila類推 薦；證據等級 A級）2. 對于少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進行遺傳咨詢；（llb類推薦；證據等級 C級）3. Fabry病可以考慮酶替代療法， 但其并未顯示出降低卒中 風險的作用，同時效果未知；（llb類推薦；證據等級C級）4. 超過2名1級親屬罹患蛛網膜下腔出血（ SAH ）或顱 內動脈瘤的患者，進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查是 合理的（llb類推薦；證據等級 C級）5. 對于超過1名親屬罹患常染色體顯性多囊腎病（AKDPD ）伴SAH

4、，或超過1名親屬罹患 AKDPD 伴顱 內動脈瘤的 AKDPD患者，應該考慮進行未破裂顱內動脈瘤 的非侵入性篩查；（llb類推薦；證據等級 C級）6. 對于頸部纖維肌性發育不良的患者，可以考慮進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（llb類推薦；證據等級C級）7. 當開始治療時，應該考慮維生素K拮抗劑的藥理學劑量；（llb類推薦、證據等級 C級）8. 對于不超過1名親屬罹患 SAH或顱內動脈瘤的患者，不建議進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（III類推薦；證據等級C級）9. 對于常染色體顯性遺傳性多囊腎病或Ehlers-Danlos IV型突變攜帶者，不建議進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；

5、（III類推薦；證據等級 C級）10. 不建議為預防首次卒中，而對常規人群進行遺傳學篩查；（III類推薦；證據等級 C級）11. 當考慮使用他汀治療時，不建議通過遺傳學篩查肌病風險；（III類推薦；證據等級 C級）三、詳細記錄的可以干預的風險因素（建議）（一）缺乏體育活動：1. 建議進行體育活動，因為它與卒中風險的降低相關；（I類推薦；證據等級 B級）2. 健康成人，每周至少應該進行 3-4次，每次至少持續 40 分鐘的中等程度 /高強度的有氧運動；（I類推薦；證據等 級B級）（二）血脂異常：1.2013年“ACC/AHA控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬 化性心血管疾病（ASCVD）風險指南”

6、中提到，對于具有 10 年心血管事件風險的患者，除改變生活方式外，HMG輔酶A還原酶抑制劑（他汀）類藥物，被建議用于缺血性卒中的一級預防；（I類推薦；證據等級 A級）2. 對于高密度脂蛋白（HDL ）膽固醇降低或脂蛋白（a）升 高的患者，可以考慮煙酸治療，但它對這些患者缺血性卒中的預防效果尚未明確。煙酸能夠增加肌病風險， 應謹慎使用；（IIb類推薦；證據等級 B級）3. 纖維酸衍生物可以考慮用于高甘油三酯血癥患者的治療，但其預防缺血性卒中的效果尚未明確；（IIb類推薦；證據等級C級）4. 除他汀外的其他降脂療法， 如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合劑、煙酸和依澤替米貝，可以考慮用于無法耐受他汀的患者，

7、 但是它們預防卒中的效果尚未證實；（IIb類推薦；證據等級C級）（三）飲食與營養：1. 正如美國飲食指南所提到的建議，應該降低鈉攝入、增加鉀攝入以降低血壓（I類推薦；證據等級A級）2. 推薦DASH飲食（強調水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入，并減少飽和脂肪酸），降低血壓；（I類推薦；證據等級A級）3. 富含水果與蔬菜的飲食有益（增加鉀的攝入），有可能降低卒中風險；（I類推薦；證據等級 B級）4. 富含堅果的地中海飲食， 有可能降低卒中風險；（Ila類推 薦；證據等級 B級）（四）高血壓：1. 建議進行血壓的常規篩查，并通過改變生活方式、 藥物治療等手段對高血壓患者進行合適的治療；（I類推薦；證據等

8、級A級）2. 對高血壓前期（收縮壓 120-139mmHg/ 舒張壓80-89mmHg ）患者，建議每年進行高血壓的篩查并促進健 康生活方式；（I類推薦；證據等級 A級）3. 高血壓患者需要進行降壓治療，目標血壓應低于140/90mmHg ； （I類推薦；證據等級 A級）4. 相比于其它因素，成功降壓對于卒中風險的降低更加重要，并且應該進行個體化治療；（I類推薦；證據等級 A級）5. 建議進行血壓的自我測量與自我監測，從而改善血壓的控制；（I類推薦；證據等級 A級）（五）肥胖與脂肪分布：1. 對于超重（BMI : 25-29kg/m 2）與肥胖（BMI > 30kmg/m 2）的個體，建

9、議減輕體重從而降低血壓；（I類推薦；證據等級A級）2. 對于超重與肥胖個體，建議減輕體重從而降低卒中風險；（I類推薦；證據等級B級）（六）糖尿病：1. 對于1型、2型糖尿病患者，建議控制血壓，與 AHA/ACC/CDC 高血壓管理聲明的目標一致，即V 140/90mmHg ; （I類推薦；證據等級 A級）2. 對于糖尿病患者，尤其伴其它風險的患者來說， 建議使用他汀類治療，從而降低首次卒中風險；（I類推薦；證據等級A級）3. 對于10年心血管風險因素較低的糖尿病患者來說， 阿司 匹林預防首次卒中的效果未知（ lib類推薦；證據等級 B 級）4. 使用他汀治療的糖尿病患者， 聯用貝特類藥物，對卒

10、中風 險的降低無益；（Ill類推薦；證據等級 B級）（七）吸煙：1. 建議通過咨詢，聯合煙堿、安非他酮或伐尼克蘭的替代治 療，輔助吸煙者戒煙；（I類推薦；證據等級 A級）2. 建議無吸煙史的患者不要吸煙，因為基于流行病學研究顯示，吸煙與缺血性卒中和蛛網膜下腔出血間具有相關性；（I類推薦；證據等級 B級）3. 社區或全州范圍的戒煙是合理的，為了降低卒中以及心梗的風險；（Ila推薦；證據等級 B級）（八）房顫 /AF :1. CHA2DS2-VASC 評分2分的瓣膜性房顫患者，罹患卒 中的風險較高，而出血性并發癥風險較低；建議長期進行口服華法林的抗凝治療，并且目標INR為2.0-3.0 ; （I類

11、推薦；證據等級 A級）2. 對于CHA2DS2-VASC 評分2分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發癥的風險較低，推薦口服抗凝劑治療（I類 推薦）。選擇包括華法林 （INR:2.0-3.0）（證據等級 A級），達 比加群酯（證據等級B級），阿哌沙班（證據等級B級）,利伐沙班（證據等級B級）。依據患者風險因素（尤其具有顱內出血風險的患者）、費用、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，進行抗血栓藥物的個體化選擇。3. 在初級看護機構，對 65歲的患者，應主動進行 AF 的篩查，把脈以及隨后的心電圖能夠發揮作用； （IIa類推薦； 證據等級B級）4. 對于CHA2DS2-VASC 評分為0分的非瓣

12、膜性房顫患者，忽略抗栓治療是合理的；（IIa類推薦；證據等級 B級）5. 對于CHA2DS2-VASC 評分為1分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發癥的風險較低，可以考慮抗凝或阿司匹 林治療（IIb類推薦，證據等級 C級）。另外，根據患者風 險因素（尤其是具有顱內出血的患者）、花費、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，而進行個體化抗栓藥物的 選擇。6. 對于不適宜抗凝的高危AF患者，可以考慮進行左心耳封堵術；（IIb類推薦；證據等級B級）（九）其它心臟問題：1. 對于二尖瓣狹窄伴栓塞事件的患者，建議進行抗凝治療；（I類推薦；證據等級 B級）2. 對于二尖瓣狹窄并左心房血栓的患者，建議進行抗凝治療；（I類推薦；證據等級 B級）3. 華法林（目標INR : 2.0-3.0 ）以及低劑量阿司匹林，推 薦用于主動脈瓣膜置換術（雙葉機械瓣）患者（ I類推薦； 證據等級 B級）；華法林（目標 INR : 2.5-3.5 ）與低劑量 阿司匹林推薦用于主動脈置換術（機械瓣）以及風險因素患者（I類推薦；證據等級B級）；華法林（目標INR ） 以及低劑量阿司匹林推薦用于二尖瓣置換術（機械瓣）患者（I類推薦；證據等級 B級）。風險因素包括：AF、血栓栓 塞事件、左心室功能