1、四川省醫療機構人體器官移植技術診療科目登記應用申請書申請單位 主管部門 申請日期 年 月 日四 川 省 衛 生 廳 印 制二七年四月填 寫 說 明一、申請機構在填寫申請書之前，應仔細閱讀國務院人體器官移植條例、衛生部人體器官移植技術臨床應用暫行規定、肝臟移植技術管理規范、腎臟移植技術管理規范、心臟移植技術管理規范和肺臟移植技術管理規范。二、申請人體器官移植技術診療科目應根據具體申請情況分別填寫對應表格。表1醫療機構基本情況醫療機構基本情況醫院名稱地 址郵政編碼性 質綜合性醫院（ ）專科醫院（ ）其它：醫院等級（ ）級（ ）等法人代表聯系電話聯 系 人聯系電話編制床位職工總人數近三年住院人次年年

2、年近三年住院手術人次年年年近三年門診人次年年年申請項目腎臟移植 肝臟移植 心臟移植 肺臟移植人體器官移植技術臨床應用委員會建立 未建立完善的技術規范和管理制度建立 未建立 表2 四川省醫療機構腎臟移植技術基本情況表醫療機構基本情況醫院名稱地 址聯系人聯系電話郵政編碼醫院等級編制床位職工人數人體器官移植技術臨床應用委員會建立 未建立完善的技術規范和管理制度建立 未建立相關專業科室設置情況泌尿外科已開展工作時間 年開設床位 張隨訪制度建立 未建立近五年年開展相關手術情況時 間年年年年年開展泌尿外科手術例數前列腺癌根治例數膀胱癌根治例數腎癌根治例數獨立開展腎臟移植例數手術成功率（）腎移植病房床位張普

3、通區、隔離區分區合理是 否中心吸氧中心負壓吸引多功能監護腎移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 腎內科開展診療工作年限年開設床位張能夠進行腎臟活組織檢查是 否重癥監護病房開設床位張每張床位擁有凈面積米2達到 級潔凈輔助用房標準呼吸機 多功能監護儀 持續性床旁血液濾過設備 血氣分析儀床邊生化監測儀是否有經過專業培訓的、具備5年以上重癥監護工作經驗的專職醫師和護士是 否腎臟移植手術室使用面積米2達到 級手術室標準輔助設備是否齊全是 否血液凈化室擁有血液透析設備數量臺是否能完成常規透析及其它血液凈化工作是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實驗室符合規定是 否腎臟移植所需相關檢驗項目參加衛生部臨

4、床檢驗中心或國際權威臨床實驗室質間質量評價機構的室間質量評價是否合格是 否臨床實驗室是否具備HLA抗體檢測和HLA組織配型的檢測能力是 否臨床實驗室是否能夠開展免疫抑制劑血藥濃度檢測是 否病理科是否能進行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應的診斷和監測是 否醫學影像部門是否能夠使用磁共振（MRI）、計算機X線斷層攝影（CT）和超聲波設備，進行常規檢查和開展無創性血管成像與血流動力學檢查、彌散與灌注成像是 否是否有能夠有效處理、治療呼吸、神經、泌尿等系統并發癥的科室及技術能力是 否設備磁共振（MRI） 計算機X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 床邊X線攝影機 纖維膀胱鏡 纖維腎盂鏡 肺功能

5、測定儀 腎臟移植專用器械 快速冰凍切片設備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械人員基本要求請按照腎臟移植技術管理規范的要求另附詳細書面說明管理基本要求嚴格遵守腎臟移植技術臨床應用規范是 否腎臟移植前是否進行血型、交叉配型、組織配型和群體反應抗體（PRA）檢測是 否摘取腎臟符合無菌要求是 否冷缺血器官使用專用器官保管液保存是 否建立有完善的腎移植術后隨訪制度，并進行隨訪、登記有 無移植信息報送省級衛生行政部門有 無是否每例腎臟移植手術成立治療組是 否術者是否由具有腎臟移植技術臨床應用能力的本院醫師擔任是 否術后是否制定合理的治療與管理方案是 否其他近3年內是否發生與腎臟移植有關的

6、醫療事故是 否醫師、護士是否參加了衛生部指定單位培訓或符合免于培訓和考核條件是 否單位申報意見 負責人 （公章） 年 月 日市衛生行政部門初審意見 負責人 （公章） 年 月 日省級專家組評價意見組長 （公章） 年 月 日省省衛生執法監督總隊審核意見負負責人 （公章） 年 月 日省衛生廳審批意見負責人 （公章） 年 月 日表3 四川省醫療機構肝臟移植技術基本情況表醫療機構基本情況醫院名稱地 址聯系人聯系電話郵政編碼醫院等級編制床位職工人數人體器官移植技術臨床應用委員會建立 未建立完善的技術規范和管理制度建立 未建立相關專業科室設置情況普通外科（肝膽專業）已開展工作時間 年開設床位 張隨訪制度建立

7、 未建立近五年年開展相關手術情況時 間年年年年年預計開展肝、膽、胰外科手術例數完成肝腫瘤根治例數左、右半肝切除術例數胰頭癌根治例數獨立開展肝臟移植例數手術成功率（）肝移植病房床位張普通區、隔離區分區合理是 否中心吸氧中心負壓吸引多功能監護肝移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 消化內科開展診療工作年限年開設床位張能夠進行肝臟活組織檢查是 否重癥監護病房開設床位張每張床位擁有凈面積米2達到 級潔凈輔助用房標準呼吸機 多功能監護儀 持續性床旁血液濾過設備 血氣分析儀床邊生化監測儀是否有經過專業培訓的、具備5年以上重癥監護工作經驗的專職醫師和護士是 否肝臟移植手術室使用面積米2達到 級手術室

8、標準輔助設備是否齊全是 否血液凈化室擁有血液透析設備數量臺是否能完成常規透析及其它血液凈化工作是 否是否可為肝功能不全、肝衰竭病人提供人工肝支持系統是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實驗室符合規定是 否肝臟移植所需相關檢驗項目參加衛生部臨床檢驗中心或國際權威臨床實驗室質間質量評價機構的室間質量評價是否合格是 否臨床實驗室是否具備HLA抗體檢測和HLA組織配型的檢測能力是 否臨床實驗室是否能夠開展免疫抑制劑血藥濃度檢測是 否病理科是否能進行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應的病理診斷是 否醫學影像部門是否具有高水平的醫學影像診斷與介入技術是 否是否有能夠有效處理、治療呼吸、神經、泌尿等系統并發癥的

9、科室及技術能力是 否設備磁共振（MRI） 計算機X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 床邊X線攝影機 纖維胃鏡 纖維膽道鏡 肺功能測定儀 肝臟移植專用器械 快速冰凍切片設備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械人員基本要求請按照肝臟移植技術管理規范的要求另附詳細書面說明管理基本要求嚴格遵守肝臟移植技術臨床應用規范是 否肝臟移植前是否進行血型、交叉配型、組織配型和群體反應抗體（PRA）檢測是 否摘取肝臟符合無菌要求是 否冷缺血器官使用專用器官保管液保存是 否建立有完善的肝移植術后隨訪制度，并進行隨訪、登記有 無移植信息報送省級衛生行政部門有 無是否每例肝臟移植手術成立治療組

10、是 否術者是否由具有肝臟移植技術臨床應用能力的本院醫師擔任是 否術后是否制定合理的治療與管理方案是 否其他近3年內是否發生與肝臟移植有關的醫療事故是 否醫師、護士是否參加了衛生部指定單位培訓或符合免于培訓和考核條件是 否單位申報意見 負責人 （公章） 年 月 日市衛生行政部門初審意見 負責人 （公章） 年 月 日省級專家組評價意見組長 （公章） 年 月 日省省衛生執法監督總隊審核意見負負責人 （公章） 年 月 日省衛生廳審批意見負責人 （公章） 年 月 日 表4 四川省醫療機構心臟移植技術基本情況表醫療機構基本情況醫院名稱地 址聯系人聯系電話郵政編碼醫院等級編制床位職工人數人體器官移植技術臨床

11、應用委員會建立 未建立完善的技術規范和管理制度建立 未建立相關專業科室設置情況心臟大血管外科已開展工作時間 年開設床位 張隨訪制度建立 未建立近五年年開展相關手術情況時 間年年年年年預計開展心臟外科手術例數可否開展重癥晚期心臟病的外科治療是 否可否開展主動脈球囊反搏術是 否可否開展心室輔助技術是 否獨立開展心臟移植例數手術成功率（）心移植病房床位張普通區、隔離區分區合理是 否中心吸氧中心負壓吸引多功能監護心移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 心血管內科開展診療工作年限年開設床位張能夠對心臟移植提供技術支持是 否重癥監護病房開設床位張每張床位擁有凈面積米2達到 級潔凈輔助用房標準有創壓

12、力監測 心排量監測 有創呼吸治療 持續性床旁血液濾過治療 血氣分析儀 床邊生化監測儀是否有經過專業培訓的、具備5年以上重癥監護工作經驗的專職醫師和護士是 否心臟移植手術室使用面積米2達到 級手術室標準輔助設備是否齊全是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實驗室符合規定是 否心臟移植所需相關檢驗項目參加衛生部臨床檢驗中心或國際權威臨床實驗室質間質量評價機構的室間質量評價是否合格是 否臨床實驗室是否具備HLA抗體檢測和HLA組織配型的檢測能力是 否臨床實驗室是否能夠開展免疫抑制劑血藥濃度檢測是 否病理科是否能進行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應的病理診斷和監測是 否醫學影像部門是否具能夠進行常規檢查和

13、開展無創性心血管成像與血液動力學檢查、彌散與灌注成像是 否心導管室是否符合放射防護及無菌操作條件是 否有應急搶救設施與藥品器材是 否能夠開展心導管、心血管造影、心內膜活檢是 否是否有能夠有效處理、治療呼吸、神經、泌尿等系統并發癥的科室及技術能力是 否設備磁共振（MRI） 計算機X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 多功能監護儀 除顫器 起搏器 麻醉機 主動脈內球囊反搏機 體外循環設備 心臟機械輔助設備 心臟移植專用器械 快速冰凍切片設備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械 心導管室有1024×1024分辨率的數字減影血管造影設備人員基本要求請按照心臟移植技術管

14、理規范的要求另附詳細書面說明管理基本要求嚴格遵守心臟移植技術臨床應用規范是 否心臟移植前是否進行血型、交叉配型、組織配型和群體反應抗體（PRA）檢測是 否摘取心臟符合無菌要求是 否冷缺血器官使用專用器官保管液保存是 否建立有完善的心移植術后隨訪制度，并進行隨訪、登記有 無移植信息報送省級衛生行政部門有 無是否每例心臟移植手術成立治療組是 否術者是否由具有心臟移植技術臨床應用能力的本院醫師擔任是 否術后是否制定合理的治療與管理方案是 否其他近3年內是否發生與心臟移植有關的醫療事故是 否醫師、護士是否參加了衛生部指定單位培訓或符合免于培訓和考核條件是 否單位申報意見 負責人 （公章） 年 月 日市

15、衛生行政部門初審意見 負責人 （公章） 年 月 日省級專家組評價意見組長 （公章） 年 月 日省省衛生廳醫政處審核意見負負責人 （公章） 年 月 日省衛生主管部門審批意見負責人 （公章） 年 月 日表5 四川省醫療機構肺臟移植技術基本情況表醫療機構基本情況醫院名稱地 址聯系人聯系電話郵政編碼醫院等級編制床位職工人數人體器官移植技術臨床應用委員會建立 未建立完善的技術規范和管理制度建立 未建立相關專業科室設置情況胸外科已開展工作時間 年開設床位 張隨訪制度建立 未建立近五年年開展相關手術情況時 間年年年年年預計開展肝、膽、胰外科手術例數氣管切除成形術例數支氣管切除成形術例數肺動脈袖狀切除成形術例

16、數獨立開展肺移植例數手術成功率（）能否開展復雜肺切除術是 否能否開展縱隔腫瘤手術是 否肺移植病房床位張普通區、隔離區分區合理是 否中心吸氧中心負壓吸引多功能監護肺移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 呼吸內科開展診療工作年限年開設床位張能夠進行為肺臟移植提供技術支持是 否重癥監護病房開設床位張每張床位擁有凈面積米2達到 級潔凈輔助用房標準有創壓力監測 心排量監測 人工機械通氣治療 持續性床旁血液濾過治療 血氣分析儀 床邊生化監測儀是否有經過專業培訓的、具備5年以上重癥監護工作經驗的專職醫師和護士是 否肺臟移植手術室使用面積米2達到 級手術室標準輔助設備是否齊全是 否其他輔助科室其他輔助

17、科室臨床實驗室符合規定是 否肺臟移植所需相關檢驗項目參加衛生部臨床檢驗中心或國際權威臨床實驗室質間質量評價機構的室間質量評價是否合格是 否臨床實驗室是否具備HLA抗體檢測和HLA組織配型的檢測能力是 否臨床實驗室是否能夠開展免疫抑制劑血藥濃度檢測是 否病理科是否能進行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應的病理診斷和監測是 否醫學影像部門是否具能夠進行常規檢查和開展無創性肺部成像與血液動力學檢查、彌散與灌注成像是 否導管室符合放射防護及無菌操作條件是 否導管室有應急搶救設施與藥品器材是 否導管室能夠開展支氣管動脈插管診療、肺組織活檢是 否是否能夠開展殘氣測定、彌散功能、氣道高反應性測定等肺功能檢查項是 否是否有能夠有效處理心血管、呼吸、神經、泌尿等系統并發癥的科室及技術能力是 否設備磁共振（MRI） 計算機X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 床邊X線攝影機 多功能監護儀 肺臟移植專用器械 快速冰凍切片設備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械人員基本要求請按照肺臟移植技術管理規范的要求另附詳細書面說明管理基本要求嚴格遵守肺臟移植技術臨床應用規范是 否肺臟移植前是否進行血型、交叉配型、組織配型和群體反應抗體（PRA）檢測是 否摘取肺臟符合無菌要求是 否冷缺血器官使用專用器官保管液保存是 否建立有完善的肺