1、一例心衰合并呼衰的病例討一例心衰合并呼衰的病例討論論病史資料l 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者1 1天前雙下肢疼痛無力不慎摔倒后，出現(xiàn)腰痛及雙下肢疼痛天前雙下肢疼痛無力不慎摔倒后，出現(xiàn)腰痛及雙下肢疼痛麻木明顯加重，不能行走站立，夜間疼痛劇烈，急診以麻木明顯加重，不能行走站立，夜間疼痛劇烈，急診以“急性腰椎間盤突急性腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、左踝關(guān)節(jié)骨折出癥、腰椎管狹窄、左踝關(guān)節(jié)骨折”收入我院治療。入院后在全麻下行收入我院治療。入院后在全麻下行L4-5L4-5、L5-S1L5-S1套管下經(jīng)椎間孔入路減壓套管下經(jīng)椎間孔入路減壓+ +椎間盤切除術(shù)，術(shù)后給予吸氧、椎間盤切除術(shù)，術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)測、補(bǔ)液

2、、抑酸、鎮(zhèn)痛等治療。患者于心電監(jiān)測、補(bǔ)液、抑酸、鎮(zhèn)痛等治療。患者于2015-06-092015-06-09中午開始出現(xiàn)中午開始出現(xiàn)憋喘，血氧飽和度降低轉(zhuǎn)入憋喘，血氧飽和度降低轉(zhuǎn)入CCUCCU治療，轉(zhuǎn)入后考慮心力衰竭、呼吸衰竭，治療，轉(zhuǎn)入后考慮心力衰竭、呼吸衰竭，給予呋塞米利尿減輕心臟前負(fù)荷、硝普鈉及多巴胺改善循環(huán)、美羅培南抗給予呋塞米利尿減輕心臟前負(fù)荷、硝普鈉及多巴胺改善循環(huán)、美羅培南抗感染、鹽酸氨溴索化痰、依諾肝素鈉抗凝及高糖補(bǔ)充能量、補(bǔ)液等對癥支感染、鹽酸氨溴索化痰、依諾肝素鈉抗凝及高糖補(bǔ)充能量、補(bǔ)液等對癥支持治療，患者癥狀有所緩解，持治療，患者癥狀有所緩解，2015-06-102015-

3、06-10患者多次復(fù)查血氣分析示血氧患者多次復(fù)查血氣分析示血氧分壓及血氧飽和度進(jìn)行性下降，轉(zhuǎn)入分壓及血氧飽和度進(jìn)行性下降，轉(zhuǎn)入ICUICU進(jìn)一步治療。進(jìn)一步治療。病史資料l既往史：高血壓病史既往史：高血壓病史1010余年，目前血壓控余年，目前血壓控制尚可；糖尿病史制尚可；糖尿病史1010余年，規(guī)律服用藥物余年，規(guī)律服用藥物及注射胰島素治療，未監(jiān)測血糖情況。患及注射胰島素治療，未監(jiān)測血糖情況。患者既往腰痛病史者既往腰痛病史5 5年，年，2 2月前出現(xiàn)雙手麻木，月前出現(xiàn)雙手麻木，間歇性跛行，行走間歇性跛行，行走1010米左右，雙下肢疼痛米左右，雙下肢疼痛麻木。麻木。1010余年前，左髕骨骨折已痊愈

4、。否余年前，左髕骨骨折已痊愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)輸血史，認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。預(yù)防接種史不詳。l既往用藥史：規(guī)律服用降壓、降糖藥物及既往用藥史：規(guī)律服用降壓、降糖藥物及注射胰島素，具體用量不詳注射胰島素，具體用量不詳l家族史：否認(rèn)遺傳性家族病史。家族史：否認(rèn)遺傳性家族病史。l過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。輔助檢查l查體患者被動體位，查體患者被動體位，L4-S1L4-S1節(jié)段及椎旁壓節(jié)段及椎旁壓痛叩痛（痛叩痛（+ +），向雙下肢后外側(cè)及足底外），向雙下肢后外側(cè)及足底外側(cè)放射性疼痛。雙下肢各肌群肌力側(cè)放射性疼痛。雙下肢各肌群肌

5、力V V級，級，右小腿內(nèi)側(cè)及右足背足底感覺減退，左下右小腿內(nèi)側(cè)及右足背足底感覺減退，左下肢感覺無異常，雙側(cè)膝反射對稱正常引出，肢感覺無異常，雙側(cè)膝反射對稱正常引出，右側(cè)踝反射稍減弱，左側(cè)無異常，雙側(cè)髕、右側(cè)踝反射稍減弱，左側(cè)無異常，雙側(cè)髕、踝震攣（踝震攣（- -）雙側(cè)巴彬斯基征（）雙側(cè)巴彬斯基征（- -）。右下）。右下肢直腿抬高試驗肢直腿抬高試驗3030度及加強(qiáng)試驗（度及加強(qiáng)試驗（+ +），），左下肢無異常（左下肢無異常（06/0806/08）。）。lMRMR腰椎：腰椎：L1-2L1-2，L2-3L2-3，L3-4L3-4，L4-5L4-5，L5-L5-S1S1腰椎間盤突出（腰椎間盤突出（06

6、/0806/08）。）。lHGB 86g/LHGB 86g/L，RBC 3.16RBC 3.161012/L1012/L（06/0906/09）。）。輔助檢查lDRDR報告診斷左上肺病變，肺不張？胸腔積報告診斷左上肺病變，肺不張？胸腔積液，右側(cè)肺門影增大紊亂，考慮肺部感染液，右側(cè)肺門影增大紊亂，考慮肺部感染（06/0906/09）。）。l患者高血壓、高血脂病史，憋喘，胸悶，患者高血壓、高血脂病史，憋喘，胸悶，不能平臥，不能平臥，BNP 590 pg/mLBNP 590 pg/mL，CK 216 U/LCK 216 U/L，酸堿度，二氧化碳分壓酸堿度，二氧化碳分壓33mmHg33mmHg，氧分壓

7、，氧分壓58mmHg58mmHg，氧飽和度，氧飽和度86%86%（06/0906/09）。）。lWBC WBC 10109 9/L/L，中性粒細(xì)胞相對值，中性粒細(xì)胞相對值 96.30%96.30%，CRP 199 mg/LCRP 199 mg/L，BUN 13.9 mmol/LBUN 13.9 mmol/L、，、，Glu mmol/LGlu mmol/L，Na+ 134 mmol/LNa+ 134 mmol/L，TP TP 52.6 g/L52.6 g/L，ALB 21.3 g/L(06/10)ALB 21.3 g/L(06/10)。入ICU主要診斷 1、腰椎間盤突出癥術(shù)后；、腰椎間盤突出癥術(shù)

8、后； 2、心力衰竭；心力衰竭； 3、I型呼吸衰竭？型呼吸衰竭？ 4、左肺不張，肺部感染；、左肺不張，肺部感染； 5、泌尿感染；泌尿感染； 6、腎功能不全；腎功能不全；7、高血壓病；高血壓病；8、高脂血癥；、高脂血癥；9、主動脈弓鈣化斑塊形成；、主動脈弓鈣化斑塊形成；10、2型糖尿病型糖尿病11、低鈉血癥低鈉血癥12、低蛋白血癥；低蛋白血癥；住院期間主要治療藥物藥物名稱藥物名稱用量用量頻次頻次用法用法用藥起止時間用藥起止時間注射用奧美拉唑鈉（注射用奧美拉唑鈉（5%NS 100ml）40mgQ12hivgtt6.10-6.24注射用鹽酸氨溴索（入壺）注射用鹽酸氨溴索（入壺）30mg300mgQ8h

9、Q8hivgttivgtt6.10-6.156.15-6.19注射用美羅培南（注射用美羅培南（5%NS 100ml）1gQ12hivgtt6.10-6.18鹽酸多巴酚丁胺注射液鹽酸多巴酚丁胺注射液100mgQ12h微量泵泵入微量泵泵入6.10-6.14咪達(dá)唑侖注射液咪達(dá)唑侖注射液50mgQ12h微量泵泵入微量泵泵入6.10-6.24重酒石酸去甲腎上腺素注射液重酒石酸去甲腎上腺素注射液4ml微量泵泵入微量泵泵入6.16-6.19依諾肝素鈉注射液依諾肝素鈉注射液4000AraQdih6.11-6.25硫酸氫氯吡格雷片硫酸氫氯吡格雷片75mgQd鼻飼鼻飼6.11-6.25注射用烏司他丁注射用烏司他丁

10、60萬萬IUQ12hivgtt6.15-6.19利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液600mgQ12hivgtt6.17-06.24左氧氟沙星氯化鈉注射液左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5gQdivgtt6.18-6.24人血白蛋白人血白蛋白10gQdivgtt6.18-6.25氟康唑氯化鈉注射液氟康唑氯化鈉注射液100mlQ12hivgtt6.23-6.25吸入用異丙托溴銨溶液吸入用異丙托溴銨溶液500ugQ8h霧化吸入霧化吸入6.21-6.25注射用泮托拉唑鈉注射用泮托拉唑鈉40mgQdivgtt6.24-6.25入ICU后診療過程ICU Day1ICU Day1 查體：患者神志昏迷，查體：患者神志昏迷

11、，GCS評分評分6分，保分，保留經(jīng)鼻氣管插管，留經(jīng)鼻氣管插管，SPO2 77%，行呼吸機(jī)，行呼吸機(jī)輔助通氣，輔助通氣，A/C方式，方式，PI 12cmH2O，PEEP 10 cmH2O，F(xiàn)IO2 80%。雙肺呼吸。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕羅音、無哮鳴音。心率音粗，雙肺聞及濕羅音、無哮鳴音。心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,雙雙下肢指凹性水腫。后背部引流傷口處有無下肢指凹性水腫。后背部引流傷口處有無菌輔料覆蓋，局部干燥無滲血。菌輔料覆蓋，局部干燥無滲血。 輔助檢查：輔助檢查：T 36.0，BP 102/45 mmHg，HR 76 次次/分，分，RR 18 次次

12、/分。血氣分析：，分。血氣分析：，PO2 56 mmHg，PCO2 32 mmHg。血常規(guī)：。血常規(guī)：WBC 30.01109/L，中性粒細(xì)胞相對值，中性粒細(xì)胞相對值 96.3 %，血紅蛋白，血紅蛋白 83 g/L，紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積 25.2%，PLT 224109/L。CRP：199 ng/L（06/09）。血生化：）。血生化： GLU 11.35 mmol/L，BUN 17.2 mmol/L，CREA 177.30 mol/L，Na+ 134 mmol/L，Cl+ 101.9 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L。心梗三。心梗三項：項：BNP 595.0 pg/m，CK-MB 5

13、.4 ng/mL，Myo 500 ng/mL。入ICU后診療過程ICU Day1ICU Day1 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑藥物名稱藥物名稱用量用量頻次頻次用法用法注射用奧美拉唑鈉（注射用奧美拉唑鈉（5%GS 100ml）40mgQ12hivgtt注射用鹽酸氨溴索注射用鹽酸氨溴索30mgQ8hivgtt（入壺）（入壺）注射用美羅培南注射用美羅培南1gQ12hivgtt藥物名稱藥物名稱用量用量頻次頻次用法用法鹽酸多巴酚丁胺注射液鹽酸多巴酚丁胺注射液100mgst微量泵泵入微量泵泵入咪達(dá)唑侖注射液咪達(dá)唑侖注射液50mgst微量泵泵入微量泵泵入枸櫞酸芬太尼注射液枸櫞酸芬太尼注射液1mgst微量泵泵入微量泵泵入

14、短期醫(yī)囑短期醫(yī)囑ICU Day11 1、患者今日血氣分析提示血氧分壓及血氧飽和度進(jìn)行性下降，氧、患者今日血氣分析提示血氧分壓及血氧飽和度進(jìn)行性下降，氧合指數(shù)合指數(shù)(Pa02(Pa02，F(xiàn)i02)200 mmHgFi02)200 mmHg，胸片提示患者兩肺見彌漫條片，胸片提示患者兩肺見彌漫條片狀高密度影，考慮為呼吸窘迫綜合癥（狀高密度影，考慮為呼吸窘迫綜合癥（ARDSARDS），給予患者鹽酸氨），給予患者鹽酸氨溴索化痰，芬太尼控制呼吸治療。患者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及溴索化痰，芬太尼控制呼吸治療。患者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及C C反應(yīng)蛋白升高，胸片兩肺紋理增重、紊亂，結(jié)合院內(nèi)獲得性感染反應(yīng)蛋白升高，

15、胸片兩肺紋理增重、紊亂，結(jié)合院內(nèi)獲得性感染的細(xì)菌的分布情況，采用美羅培南抗感染治療。的細(xì)菌的分布情況，采用美羅培南抗感染治療。2 2、患者既往有高血壓病史，血氣分析示血氧分壓及血氧飽和度進(jìn)、患者既往有高血壓病史，血氣分析示血氧分壓及血氧飽和度進(jìn)行性下降，兩肺聞及濕啰音，胸片提示兩肺滲出改變，肺水腫，行性下降，兩肺聞及濕啰音，胸片提示兩肺滲出改變，肺水腫，血壓下降，血壓下降，BNPBNP升高，升高，CREACREA升高，尿量減少，考慮為心及腎功能不升高，尿量減少，考慮為心及腎功能不全，給予患者咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，鹽酸多巴酚丁胺升高血壓，改善循全，給予患者咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，鹽酸多巴酚丁胺升高血壓，改善循環(huán)，

16、嚴(yán)格控制患者的液體量和靜脈輸液速度，減輕肺水腫和組織環(huán)，嚴(yán)格控制患者的液體量和靜脈輸液速度，減輕肺水腫和組織器官灌注不足。器官灌注不足。3 3、患者心源性休克、患者心源性休克、ARDSARDS易引發(fā)應(yīng)激性潰瘍，用奧美拉唑預(yù)防應(yīng)易引發(fā)應(yīng)激性潰瘍，用奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生，用高糖補(bǔ)充能量。激性胃潰瘍的發(fā)生，用高糖補(bǔ)充能量。入ICU后診療過程ICU Day2ICU Day2 查體：患者神志昏迷，查體：患者神志昏迷，BP 102/45 mmHg，行呼吸機(jī)輔助通氣，行呼吸機(jī)輔助通氣，A/C方式，方式，SPO2升至升至100%。 輔助檢查：血常規(guī)：輔助檢查：血常規(guī)：WBC 24.32 109/L，

17、中性中性粒細(xì)胞相對值粒細(xì)胞相對值 94.71 %，血紅蛋白血紅蛋白 88 g/L，紅細(xì)胞紅細(xì)胞壓積壓積 25.8 %，PLT 135109/L。血生化：。血生化：ALT 12.2 U/L，GLU 10.17 mmol/L，BUN 20.2 mmol/L，CREA 167.3 mol/L，Na+ 135 mmol/L， K+ 3.97 mmol/L，乳，乳酸脫氫酶酸脫氫酶 326 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶，磷酸肌酸激酶同工酶 4.6 ng/mL，BNP 457 pg/mL，白蛋白，白蛋白 40.9%。PCT：12.82 ng/mL。心動超聲。心動超聲報告診斷：左房增大，肺動脈高壓（中報告診斷：

18、左房增大，肺動脈高壓（中度），三尖瓣中量反流，二尖瓣少量反流，度），三尖瓣中量反流，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。左室舒張功能減低。 入ICU后診療過程ICU Day2ICU Day2 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑短期醫(yī)囑短期醫(yī)囑藥物名稱藥物名稱用量用量頻次頻次用法用法調(diào)整情況調(diào)整情況依諾肝素鈉注射液依諾肝素鈉注射液4000AraQdih增加增加硫酸氫氯吡格雷片硫酸氫氯吡格雷片75mgQd鼻飼鼻飼增加增加藥物名稱藥物名稱用量用量用法用法調(diào)整情況調(diào)整情況枸櫞酸芬太尼注射液枸櫞酸芬太尼注射液1mg微量泵泵入微量泵泵入增加增加乳酸鈉林格注射液乳酸鈉林格注射液500ml靜脈滴注靜脈滴注增加增加咪達(dá)唑侖注射液咪

19、達(dá)唑侖注射液50mg微量泵泵入微量泵泵入增加增加人血白蛋白注射液人血白蛋白注射液10g靜脈滴注靜脈滴注增加增加利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液600mg靜脈滴注靜脈滴注增加增加ICU Day21 1、心梗三項及胸片提示患者心功能不全，結(jié)合心電圖及相應(yīng)化驗、心梗三項及胸片提示患者心功能不全，結(jié)合心電圖及相應(yīng)化驗檢查顯示心肌缺血，考慮為冠脈病變所致心肌缺血因素導(dǎo)致心力檢查顯示心肌缺血，考慮為冠脈病變所致心肌缺血因素導(dǎo)致心力衰竭，心臟負(fù)荷加重，心排血量下降，周圍循環(huán)阻力增加，從而衰竭，心臟負(fù)荷加重，心排血量下降，周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫以及組織器官灌注不引起肺循環(huán)充血

20、而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫以及組織器官灌注不足的癥狀，肺栓塞及下肢靜脈血栓的風(fēng)險較高，采用依諾肝素鈉足的癥狀，肺栓塞及下肢靜脈血栓的風(fēng)險較高，采用依諾肝素鈉注射液進(jìn)行抗凝治療，同時給予硫酸氫氯吡格雷改善心及其他動注射液進(jìn)行抗凝治療，同時給予硫酸氫氯吡格雷改善心及其他動脈的循環(huán)障礙。脈的循環(huán)障礙。2 2、患者存在腎功能不全并較嚴(yán)重的代謝性酸中毒的情況，與嚴(yán)格、患者存在腎功能不全并較嚴(yán)重的代謝性酸中毒的情況，與嚴(yán)格限液所致全身有效循環(huán)血量降低并組織灌注有關(guān)，適當(dāng)提高液體限液所致全身有效循環(huán)血量降低并組織灌注有關(guān)，適當(dāng)提高液體入量，并采用乳酸鈉林格注射液。入量，并采用乳酸鈉林格注射液。3 3、HGBH

21、GB和白蛋白水平偏低，給予人血白蛋白治療，提高膠體滲透和白蛋白水平偏低，給予人血白蛋白治療，提高膠體滲透壓。壓。4 4、患者目前血象、患者目前血象升高，結(jié)合胸片考慮肺部感染，已經(jīng)給予患者美升高，結(jié)合胸片考慮肺部感染，已經(jīng)給予患者美羅培南，今經(jīng)驗性加用對腎損傷較小的抗陽性球菌藥物利奈唑胺羅培南，今經(jīng)驗性加用對腎損傷較小的抗陽性球菌藥物利奈唑胺抗感染治療。抗感染治療。入ICU后診療過程ICU Day3ICU Day3 查體：同第查體：同第2天。天。 輔助檢查：輔助檢查：T 36.5，BP 143/57 mmHg，HR 91 次次/分，分，RR 18 次次/分。血常規(guī)：分。血常規(guī)：WBC 16.93

22、 109/L，中性粒細(xì)胞相對值，中性粒細(xì)胞相對值 93.31%，血紅蛋白，血紅蛋白 80 g/L，紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積 24.1%，PLT 224109/L。血生化：。血生化：GLU 3.7 mmol/L，BUN 26.7 mmol/L，CREA 196 mol/L，Na+ 142 mmol/L，Cl+ 106 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，BNP 199 pg/mL，血沉，血沉 115 mm/60min。PCT：10.18 ng/mL。入ICU后診療過程ICU Day3ICU Day3 短期醫(yī)囑短期醫(yī)囑藥物名稱藥物名稱用量用量用法用法調(diào)整情況調(diào)整情況重酒石酸去甲腎上腺素注射液重

23、酒石酸去甲腎上腺素注射液10ml微量泵泵入微量泵泵入增加增加托拉塞米注射液托拉塞米注射液5mg入壺入壺增加增加ICU Day31 1、患者輸血后血壓較之前有所升高，但是舒張壓較低，增加去甲、患者輸血后血壓較之前有所升高，但是舒張壓較低，增加去甲腎上腺素，使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血腎上腺素，使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，維持心悸收縮力并后負(fù)荷。壓，維持心悸收縮力并后負(fù)荷。2 2、患者尿素氮和肌酐水平升高，尿量減少，增加利尿劑，防止容、患者尿素氮和肌酐水平升高，尿量減少，增加利尿劑，防止容量負(fù)荷過重，加重患者心衰及呼吸肺水腫情況。量負(fù)荷過重，加重患者心衰及呼

24、吸肺水腫情況。入ICU后診療過程ICU Day4ICU Day4 查體：患者神志朦朧，躁動明顯，有痛苦查體：患者神志朦朧，躁動明顯，有痛苦表情，呼吸機(jī)輔助通氣，表情，呼吸機(jī)輔助通氣，A/C方式，方式，PI 12cmH2O，PEEP 12 cmH2O，F(xiàn)IO2 50%，SPO2 96%。雙瞳孔等大等圓，雙肺呼吸。雙瞳孔等大等圓，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕羅音。心率齊，腹部軟，音粗，雙肺聞及濕羅音。心率齊，腹部軟，腸鳴音可聞及，腸鳴音可聞及，2次次/分，雙下肢不腫。分，雙下肢不腫。 輔助檢查：輔助檢查： WBC 12.69109/L，GLU 7.46 mmol/L，BUN 25.9 mmol/L，C

25、REA 166.8 mol/L，BNP 614 pg/mL入ICU后診療過程ICU Day4ICU Day4 短期醫(yī)囑短期醫(yī)囑藥物名稱藥物名稱用量用量用法用法調(diào)整情況調(diào)整情況-3魚油脂肪乳注射液魚油脂肪乳注射液100ml靜脈點滴靜脈點滴增加增加ICU Day4 患者今日停用鎮(zhèn)靜后躁動明顯加重，有痛苦面容，給予咪達(dá)唑患者今日停用鎮(zhèn)靜后躁動明顯加重，有痛苦面容，給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、芬太尼鎮(zhèn)痛后癥狀好轉(zhuǎn)。侖鎮(zhèn)靜、芬太尼鎮(zhèn)痛后癥狀好轉(zhuǎn)。-3-3魚油脂肪乳符合魚油脂肪乳符合DHADHA和和EPAEPA等，具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制花生酸樣促炎因子釋放，并促進(jìn)等，具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制花生酸樣促炎因子釋放，

26、并促進(jìn)PGE1PGE1生成，有利于改善氧飽和度和肺順應(yīng)性，縮短機(jī)械通氣時間。生成，有利于改善氧飽和度和肺順應(yīng)性，縮短機(jī)械通氣時間。入ICU后診療過程ICU Day6ICU Day6 查體：患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，查體：患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，A/C方式，方式，PI 17cmH2O，PEEP 15 cmH2O，F(xiàn)IO2 60%，SPO2 95%。雙瞳左：右：，光反應(yīng)。雙瞳左：右：，光反應(yīng)（+）。雙肺聽診呼吸音粗，左右肺對稱。）。雙肺聽診呼吸音粗，左右肺對稱。可聞及少許濕啰音，心律齊，腹部軟，腸可聞及少許濕啰音，心律齊，腹部軟，腸鳴音可聞及，鳴音可聞及，2次次/分。分。 輔助檢查：輔助檢查： T 37.0，B

27、P 120/55 mmHg，HR 80 次次/分，分，RR 18 次次/分。分。WBC 10.74109/L，中性粒細(xì)胞相對值，中性粒細(xì)胞相對值 86.9%。GLU 6.18 mmol/L，BUN 23.6 mmol/L，CREA 138.0 mol/L，Na+ 150 mmol/L，Cl+ 118.6 mmol/L，K+4.0 mmol/L。入ICU后診療過程ICU Day6ICU Day6 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑藥物名稱藥物名稱用量用量頻次頻次用法用法調(diào)整情況調(diào)整情況注射用烏司他丁注射用烏司他丁60萬萬IUQ12hivgtt增加增加鹽酸氨溴酸注射液鹽酸氨溴酸注射液300mgQ8hivgtt增加增

28、加注射用果糖二磷酸鈉注射用果糖二磷酸鈉10gQdivgtt增加增加葡萄糖酸鈣注射液葡萄糖酸鈣注射液10ml：1gQdivgtt增加增加短期醫(yī)短期醫(yī)囑囑藥物名稱藥物名稱用量用量用法用法羅庫溴銨注射液羅庫溴銨注射液50mg入壺入壺ICU Day61 1、患者目前重度、患者目前重度ARDSARDS，氧合指數(shù)，氧合指數(shù)100100，胸片提示兩肺滲出性改，胸片提示兩肺滲出性改變，呼吸機(jī)支持條件較高，給予肌松藥物羅庫溴銨縮短機(jī)械通氣變，呼吸機(jī)支持條件較高，給予肌松藥物羅庫溴銨縮短機(jī)械通氣時間，消除自發(fā)呼吸與機(jī)械通氣不同步產(chǎn)生的抵抗，降低氣道峰時間，消除自發(fā)呼吸與機(jī)械通氣不同步產(chǎn)生的抵抗，降低氣道峰壓，減少

29、氣壓傷風(fēng)險，氨溴索加量化痰治療，加用烏司他丁抗炎壓，減少氣壓傷風(fēng)險，氨溴索加量化痰治療，加用烏司他丁抗炎治療。治療。2 2、患者血磷和血鈣水平降低，給予葡萄糖酸鈣升高血鈣，果糖、患者血磷和血鈣水平降低，給予葡萄糖酸鈣升高血鈣，果糖二磷酸鈉升高血磷水平，同時二磷酸果糖作為細(xì)胞代謝的二磷酸鈉升高血磷水平，同時二磷酸果糖作為細(xì)胞代謝的中間產(chǎn)中間產(chǎn)物，能加速產(chǎn)生物，能加速產(chǎn)生ATPATP，改善細(xì)胞在缺氧后的運動生理機(jī)能和應(yīng)激，改善細(xì)胞在缺氧后的運動生理機(jī)能和應(yīng)激適應(yīng)水平。適應(yīng)水平。入ICU后診療過程ICU Day9ICU Day9 查體：患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助通查體：患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助

30、通氣，氣，A/CA/C方式，方式，SPOSPO2 2 91% 91%。雙肺聽診呼吸。雙肺聽診呼吸音低，雙下肺可聞及散在濕啰音，哮鳴音，音低，雙下肺可聞及散在濕啰音，哮鳴音，腹部變軟，腸鳴音可聞及，腹部變軟，腸鳴音可聞及，3 3次次/ /分。分。 輔助檢查：輔助檢查：T 37.1 T 37.1 ，BP 112/65 mmHgBP 112/65 mmHg，HR 100HR 100次次/ /分，分，RR 20RR 20次次/ /分。血常規(guī)：分。血常規(guī)：WBC 10.96WBC 10.9610109 9/L/L，中性粒細(xì)胞絕對值，中性粒細(xì)胞絕對值 8.518.5110109 9/L/L，血紅蛋白，血紅

31、蛋白87 g/L87 g/L，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積壓積 28.1 %28.1 %，PLT 138PLT 13810109 9/L/L。 GLU GLU 9.5 mmol/L9.5 mmol/L，BUN 25.7 mmol/LBUN 25.7 mmol/L，CREA CREA 118.2 mol/L118.2 mol/L，,Na+ 152 mmol/L,Na+ 152 mmol/L，Cl+ Cl+ 113 mmol/L113 mmol/L，K+ 5.24 mmol/LK+ 5.24 mmol/L。PCT: PCT: 2.27 ng/mL2.27 ng/mL。尿常規(guī)：。尿常規(guī)： ，U-PRO 1+U

32、-PRO 1+。胸片：兩肺滲出性改變，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，胸片：兩肺滲出性改變，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，兩肺門影飽滿，縱膈影稍寬，兩側(cè)胸腔積兩肺門影飽滿，縱膈影稍寬，兩側(cè)胸腔積液可能。雙下肢血管液可能。雙下肢血管B B超：雙側(cè)小腿肌間超：雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，右側(cè)小腿淺靜脈血栓形成。靜脈血栓形成，右側(cè)小腿淺靜脈血栓形成。入ICU后診療過程ICU Day9ICU Day9 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑藥物名稱藥物名稱用量用量頻次頻次用法用法調(diào)整情況調(diào)整情況左氧氟沙星氯化鈉注射液左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5gQdivgtt增加增加利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液600mgQ12hivgtt增加增加人血白蛋白人血白蛋白10

33、gQdivgtt增加增加注射用美羅培南注射用美羅培南1gQ12hivgtt停用停用ICU Day91 1、患者已經(jīng)使用美羅培南超過一周，患者體溫昨日高達(dá)、患者已經(jīng)使用美羅培南超過一周，患者體溫昨日高達(dá)3939度，不度，不排除導(dǎo)管相關(guān)血流感染，留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，加用利奈排除導(dǎo)管相關(guān)血流感染，留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，加用利奈唑胺抗感染治療，尿常規(guī)白細(xì)胞及細(xì)菌數(shù)高于正常，加用左氧氟唑胺抗感染治療，尿常規(guī)白細(xì)胞及細(xì)菌數(shù)高于正常，加用左氧氟沙星抗感染治療，美羅培南與左氧氟沙星抗菌譜有重疊，為防止沙星抗感染治療，美羅培南與左氧氟沙星抗菌譜有重疊，為防止相關(guān)菌群失調(diào)及可能真菌感染，避免重復(fù)用藥，停

34、用美羅培南。相關(guān)菌群失調(diào)及可能真菌感染，避免重復(fù)用藥，停用美羅培南。2 2、患者蛋白水平偏低，給予人血白蛋白治療。、患者蛋白水平偏低，給予人血白蛋白治療。3 3、患者血糖高，、患者血糖高，Glu 9.5 mmol/LGlu 9.5 mmol/L，用胰島素注射液降低血糖。，用胰島素注射液降低血糖。入ICU后診療過程ICU Day14ICU Day14 查體：患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔查體：患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，助通氣，A/CA/C方式，方式，PI 20 cmHPI 20 cmH2 2O O，PEEP 8 PEEP 8 cmHcmH2 2O O，F(xiàn)IOFIO2 2 60-65%

35、 60-65%，SPOSPO2 291-95%91-95%。雙肺。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音、濕啰音、呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音、濕啰音、哮鳴音，心律齊，腹部軟，腸鳴音可聞及，哮鳴音，心律齊，腹部軟，腸鳴音可聞及，4 4次次/ /分。分。 輔助檢查：輔助檢查：T 37.2T 37.2，BP 116/64 mmHgBP 116/64 mmHg，HR 88HR 88次次/ /分，分，RR 22RR 22次次/ /分分。血常規(guī)：。血常規(guī)：WBC WBC 11.9111.9110109 9/L/L，中性粒細(xì)胞相對值，中性粒細(xì)胞相對值 82.2 82.2 % %，血紅蛋白，血紅蛋白71 g/L7

36、1 g/L，PLT 163PLT 16310109 9/L/L。血生化：白蛋白血生化：白蛋白25.9 g/L25.9 g/L，GLU 6.6 GLU 6.6 mmol/Lmmol/L，BUN 19.8 mmol/LBUN 19.8 mmol/L，CREA 112.6 CREA 112.6 mol/Lmol/L，Na+ 151 mmol/LNa+ 151 mmol/L，Cl+ 111 Cl+ 111 mmol/Lmmol/L，K+ 4.1 mmol/LK+ 4.1 mmol/L。PCTPCT：0.61 0.61 ng/mLng/mL。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞 2+cel/ul2+cel

37、/ul，白細(xì)胞白細(xì)胞 192.9 /ul 192.9 /ul。胸片：兩肺滲出改變，。胸片：兩肺滲出改變，兩側(cè)肺水腫不除外，主動脈管壁局部鈣化，兩側(cè)肺水腫不除外，主動脈管壁局部鈣化，兩側(cè)胸腔積液。痰培養(yǎng)：白色念珠菌。兩側(cè)胸腔積液。痰培養(yǎng)：白色念珠菌。入ICU后診療過程ICU Day14ICU Day14 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑藥物名稱藥物名稱用量用量頻次頻次用法用法氟康唑氯化鈉注射液氟康唑氯化鈉注射液100mlQ12hivgtt痰培養(yǎng)示白色念珠菌，加用氟康唑抗真菌痰培養(yǎng)示白色念珠菌，加用氟康唑抗真菌治療。治療。入ICU后診療過程ICU Day16ICU Day16 查體：患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，保留經(jīng)鼻氣管

38、查體：患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，保留經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，插管，呼吸機(jī)輔助通氣，A/CA/C方式，方式，PI PI 14cmH2O14cmH2O，PEEP 16 cmH2OPEEP 16 cmH2O，F(xiàn)IO2 70%FIO2 70%，SPO2SPO2升至升至93%93%，雙肺聽診呼吸音粗，可聞，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。及少許濕啰音。 輔助檢查：輔助檢查：T 37.0T 37.0，BP 119/52 mmHgBP 119/52 mmHg，HR 103HR 103次次/ /分，分，RR 23RR 23次次/ /分分。血常規(guī)。血常規(guī)：WBC 13.37WBC 13.3710109 9/L

39、/L，中性粒細(xì)胞相對值，中性粒細(xì)胞相對值 80.74 %80.74 %。GLU 6.29 mmol/LGLU 6.29 mmol/L，BUN 19.6 BUN 19.6 mmol/Lmmol/L，CREA 108.3mol/LCREA 108.3mol/L，Na+ 149 Na+ 149 mmol/Lmmol/L，Cl+ 107 mmol/LCl+ 107 mmol/L，K+ 4.04 K+ 4.04 mmol/Lmmol/L 患者目前暫無呼吸窘迫癥狀，且感染征象患者目前暫無呼吸窘迫癥狀，且感染征象不明顯，其他主要臟器暫無明顯衰竭征象，不明顯，其他主要臟器暫無明顯衰竭征象，可繼續(xù)對癥治療，家屬

40、要求轉(zhuǎn)朝陽醫(yī)院繼可繼續(xù)對癥治療，家屬要求轉(zhuǎn)朝陽醫(yī)院繼續(xù)治療，今日轉(zhuǎn)院。續(xù)治療，今日轉(zhuǎn)院。 分析與討論肌松藥物在重度肌松藥物在重度ARDS治療中的作用是什么？治療中的作用是什么？該例患者是否可以采用乳酸鈉林格注射液改善該例患者是否可以采用乳酸鈉林格注射液改善代謝性酸中毒代謝性酸中毒 ？D9左氧氟沙星更換美羅培南抗感染治療是否左氧氟沙星更換美羅培南抗感染治療是否合理？為什么？合理？為什么？作為臨床藥師，對于此次治療方案你會給出哪作為臨床藥師，對于此次治療方案你會給出哪些治療意見？些治療意見？肌松藥物在重度ARDS治療中的作用1、改善肺氧合、減少氧消耗、改善肺氧合、減少氧消耗 NMBAs NMBAs

41、改善氧合的可能機(jī)制：改善氧合的可能機(jī)制：(1)NMBAs(1)NMBAs使骨骼肌松弛，人機(jī)協(xié)調(diào)，胸壁阻使骨骼肌松弛，人機(jī)協(xié)調(diào)，胸壁阻力下力下降，順應(yīng)性升高，胸腔內(nèi)壓力降低，進(jìn)而改善肺的通氣降，順應(yīng)性升高，胸腔內(nèi)壓力降低，進(jìn)而改善肺的通氣/ /血流比，特別是肺的血流比，特別是肺的下下垂低區(qū)域通氣垂低區(qū)域通氣/ /血流比改善更明顯；血流比改善更明顯；(2)NMBAs(2)NMBAs使平均氣道壓降低，有助于氣使平均氣道壓降低，有助于氣體的體的進(jìn)入與分布，減少氣壓傷；進(jìn)入與分布，減少氣壓傷；(3)NMBAs(3)NMBAs使潮氣量或使潮氣量或PEEPPEEP分布更均勻分布更均勻, ,塌陷的肺塌陷的肺泡

42、泡更好的復(fù)張。另外，更好的復(fù)張。另外，NMBAsNMBAs能減少呼吸肌運動時氧的消耗能減少呼吸肌運動時氧的消耗 2、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、降低全身及肺部炎癥反應(yīng)、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、降低全身及肺部炎癥反應(yīng) NMBAs NMBAs的抗炎反應(yīng)則是通過減少炎癥介質(zhì)釋放，降低的抗炎反應(yīng)則是通過減少炎癥介質(zhì)釋放，降低ARDSARDS患者全身及肺部患者全身及肺部炎癥炎癥因子水平，拮抗肺部和全身性炎癥反應(yīng)，從而降低了肺損傷的發(fā)生。因子水平，拮抗肺部和全身性炎癥反應(yīng)，從而降低了肺損傷的發(fā)生。3、對病死率、撤呼吸機(jī)時間及住、對病死率、撤呼吸機(jī)時間及住ICU時間的影響時間的影響 嚴(yán)重嚴(yán)重ARDSARDS患者

43、早期使用患者早期使用NMBAsNMBAs能降低病死率，但使用呼吸機(jī)的天數(shù)延長。能降低病死率，但使用呼吸機(jī)的天數(shù)延長。韋丹韋丹. 神經(jīng)肌肉阻滯劑在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用.中國小兒急救醫(yī)學(xué)中國小兒急救醫(yī)學(xué), 2014,21(12): 747-751. 肌松藥物在重度ARDS治療中的作用4、獲得性肌無力、獲得性肌無力 對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDSARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h48h，原因是長時間應(yīng)用原因是長時間應(yīng)用NMBAsNMBAs可能有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險。使用可能

44、有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險。使用NMBAsNMBAs可可能是能是ICUICU重癥患者獲得性肌無力的獨立危險因素，也可能是其他危險因素綜合作用重癥患者獲得性肌無力的獨立危險因素，也可能是其他危險因素綜合作用的的結(jié)果。結(jié)果。5、改善保護(hù)性通氣、改善保護(hù)性通氣 NMBAs NMBAs作為作為ARDSARDS患者機(jī)械通氣的輔助藥物，可避免機(jī)械通氣的患者機(jī)械通氣的輔助藥物，可避免機(jī)械通氣的ARDSARDS患者使患者使用過用過高的呼吸頻率和分鐘通氣量高的呼吸頻率和分鐘通氣量22，從而減小肺的損傷。，從而減小肺的損傷。6、降低氣胸發(fā)生率及臟器損害、降低氣胸發(fā)生率及臟器損害 ARDS ARDS早期，特別是中、重度早期，特別是中、重度ARDSARDS患者患者(PaO2/FiO2150 mmHg(PaO2/FiO2150 mmHg，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O，VT 6VT 68 ml/kg)8 ml/kg)使用使用NMBAsNMBAs可以改善氧合，輔助肺保護(hù)性通氣，減少肺損傷，可以改善氧合，輔助肺保護(hù)性通氣，減少肺損傷，降降低低ICUICU危重患者的病死率及臟器受損等。危重患者的病死率及臟器受損等。韋丹韋丹. 神經(jīng)肌肉阻滯劑在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻