1、OCT在冠狀動脈介入治療中的應用作者:陳玉善 1 單位:河南中醫學院第一附屬醫院 1 文章號:W116860 2017-1-12 21:06:15光學相干斷層成像技術 (optical coherence tomography,OCT) 應用于冠狀動脈 檢查與治療中開創了冠狀動脈內檢查的新的里程碑。隨著人們對 OCT 認識與操 作技能的提高 ,也隨著冠脈介入治療技術的發展 ,OCT 在冠脈介入治療中應用越 來越廣泛。1 、對冠脈內斑塊的評價OCT 可以清晰觀察動脈壁中的超微結構 ,接近于組織病理學 ,被稱為“體內的 組織學顯微鏡” 1。纖維帽厚度測量:易損斑塊也稱為薄帽的纖維粥樣斑塊(thin

2、-cap fibroatheroma ,TCFA), 易發生斑塊破裂致血栓形成 ,這就是易損斑塊的最常見的 病理類型。 研究認為 :斑塊的脂質核心越大 (大于斑塊總體積的 40為軟斑塊 ), 纖維帽厚度越薄 (易損斑塊的纖維帽厚度 <65um), 斑塊越容易破裂 ,越易誘發血 栓形成及急性冠脈綜合癥2。OCT已經發現急性冠脈綜合征患者 TCFA的發生 率大于穩定性心絞痛患者 ,并且 TCFA 的分布與病變血管有關 ,左冠脈的近段比遠 段易發生 ,而右冠脈與回旋支則遠段比近段易發生 3。新生血管形成OCT檢查中微血管中的定義就是3幀與管腔不相通,且直徑 <200um的無信號結構圖像3

3、 oOCT觀察到動脈粥樣硬化斑塊內的微血管，有利 于易損斑塊的識別。新生血管形成就是易損斑塊的共同特征 ,就是促進不穩定性 斑塊發生、發展的機制 ,通常與斑塊內出血、破裂有關。鈣化:有研究發現急性冠脈綜合征患者斑塊中鈣化比例明顯多于穩定性心絞 痛患者,OCT圖像中的鈣化病變表現為有清晰邊緣的低密度區域。2、血栓的識別OCT 能夠對斑塊破裂繼發的血栓準確識別。 Kume T4 等應用 OCT 檢查冠 脈內發現 ,紅色血栓為突入血管腔內的組織表面為高反光信號,OCT 信號迅速衰減 ;而白色血栓則就是突入管腔的強度均勻的中強度信號 ,OCT 信號衰減較弱 ;混 合血栓則介于紅白血栓之間的反射信號。

4、有研究將長度超過 250um 表面不規則 的突出團塊視為血栓影像。3、對臨界病變的評價通常將冠脈造影直徑法所測定的血管直徑狹窄程度在 50-70 的病變稱為 臨界病變。方哲等5對120 例冠脈造影術證實為臨界病變的患者進行隨訪 ,將患 者 分 為 OCT 組 30 例 , 單 純 冠 狀 動 脈 定 量 分 析 (quantitative coronary angiography,QCA) 組 90 例,觀察兩組患者術后 30 天,3 月、6 月、 9 月及 1 年 心血管事件發生情況。結果顯示 :OCT 組發生心血管事件 4 次。包括 1 例小量上 消化道出血 ,無心梗、死亡病例發生。 QC

5、A 組心血管事件發生 24 次,其中包括 2 例心梗、 1 例死亡、 1 例進行再次血運重建。由此可見 :選擇性應用 OCT 檢查可 以較好的分辨血管內病變的細節特征 ,定量、定性的判斷斑塊性質 ,為決定進一步 冠脈介入治療措施提供依據。4、診斷心肌橋等血管病變冠狀動脈心肌橋 (coronary myocardial bridge ,CMB) 在臨床中并不少見 , 多數患者無明顯癥狀 ,但對應于指導冠脈介入治療有重要意義。心肌橋大多見于 前降支,且多位于左前降支中遠段 ,第一對角支以遠。 OCT 檢查可見心肌橋段血管 壁較簿 ,收縮期血管全層皺縮不規則。病理研究發現心肌橋近段冠狀動脈內膜均有不

6、同程度增生 ,而心肌橋段及其以遠無斑塊生成 ,考慮與心肌橋近段血管壁受異 常血流沖擊所致。5 、OCT 評價支架貼壁情況支架貼壁不良可以分為早期或即刻貼壁不良、 持續性貼壁不良、 晚期獲得性 貼壁不良。早期或即刻貼壁不良就是指手術即刻即出現的貼壁不良,如果隨訪期間支架小梁與血管壁的間隙已被增生內膜閉合,則為愈合型或消退型 ;如果隨訪支架小梁與血管壁的間隙位置與大小無變化則為持續型;晚期獲得性貼壁不良 （latestent malapposition,LSM） 則為術后即刻貼壁好 ,隨訪發現貼壁不良 ,可能就是術 后即刻貼壁不良并延續至隨訪時 ,也可能就是獲得性支架貼壁不良。 OCT 對于支 架

7、貼壁不良的標準為 6:支架桿內側面至血管壁的距離大于 （支架桿厚度 +聚合物 涂層厚度 +OCT 分辨率 ）。獲得性貼壁不良的機制主要為支架與管壁間斑塊負荷 的減少 （斑塊消退或血栓溶解等 ）及血管正性重構。支架貼壁不良導致支架內血栓 機制可能為未貼壁的支架小梁成為血小板聚集、纖維蛋白沉積,繼而形成血栓的載體 ;或者支架貼壁不良本身就就是慢性炎癥、內膜延遲愈合,導致支架周圍組織壞死、潰瘍 ,整個過程也可以誘發支架內血栓 ,由此推斷晚期貼壁不良與晚期支架 內血栓就是同一機制作用的結果。但就是一些 IVUS 研究以及少量的 OCT 研究 對于支架貼壁不良就是否就是發生支架內血栓的高危因素還就是有爭

8、議的。SIRIUS試驗7、RAVEL試驗8、TAXUSII IVUS9試驗亞組分析均顯示：無論置 入紫杉醇還就是西羅莫司支架 ,發生晚期貼壁不良的患者與未發生患者 ,遠期發生 心血管事件 （包括心肌梗死、靶血管重建及死亡 ）的機率均相似。但就是上述實驗 的隨訪時間均未超過 1 年,時間較短 ,對于更多的晚晚期支架內血栓事件沒有觀察 到。COOK等10對于發生晚晚期支架內血栓患者與曾行支架置入術但沒有發生 血栓,僅就是常規復查患者行 IVUS 檢查,結果顯示發生晚晚期血栓患者較無血栓,而事件患者支架貼壁不良發生更高。但這些研究的共同特點就是觀察時間較短 且雙重抗血小板事件的延長也就是心臟不良事件

9、的發生率低的原因。 綜合以上研 究說明支架貼壁不良與支架內血栓的關系需要較大樣本量、 較長時間的前瞻性研 究予以證實。6 、 OCT 評價支架新生內膜覆蓋情況在 OCT 研究中,將冠狀動脈支架置入后新生內膜增生程度分為 4 個等級。支 架部位新生內膜的厚度為 0um 定義為支架裸露 11 。 7、評價支架內新生動脈粥樣硬化斑塊支架內新生動脈粥樣硬化斑塊就是指在支架新生內膜內側 ,在支架小梁周圍 出現大量富含脂質的巨噬細胞 ,伴或不伴有鈣化斑塊。 OCT 檢查中的表現為 :支架 內存在動脈粥樣硬化改變 ,支架內膜高信號后有明顯的信號衰減并且邊界模糊 ,提 示有脂質沉積。新生動脈粥樣硬化斑塊形成的影響因素目前通常認為有以下幾 種:1、藥物支架術后血管內皮損傷繼而發生血小板粘附、 聚集 ,刺激平滑肌細胞增 殖,后期平滑肌細胞增殖的同時分泌大量細胞外基質 ,致使內膜增厚。 2、與支架的 種類有關 :DES 出現新生動脈粥樣硬化斑塊的原因可能就是支架表面藥物的釋放 , 藥物在抑制內膜增生的同時也會延遲內皮的修復 ,導致大量脂質容易進入內皮下 , 加速新生動脈粥樣硬化的形成。 3、支架置入的時間 :新生動脈粥樣硬化斑塊發生 率隨著支架置入時間的延長而增高