1、2020抗凝劑皮下注射護理規范專家共識(完整版)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)。下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識(第2版)1和國內外相關指南或證據總結中均指出，抗凝治療是VTE防治基礎2-8。目前臨床上可供皮下注射的抗凝劑包括低分子肝素類、磺達肝癸鈉。低分子肝素是應用最廣泛的抗凝藥物3-9。磺達肝癸鈉是一種新型抗血栓藥物，是間接Xa因子抑制劑。臨床護理實踐中，抗凝劑皮下注射易導致注射部位皮下出血，同時伴有局部疼

2、痛，降低了患者用藥依從性，影響患者對護理工作的滿意度和信任感。國內外抗凝劑相關研究報道顯示皮下注射后不良反應發生大多與技術操作有關，但在操作流程和注射技術等細節上至今仍存在很多爭議10-16o因此，根據我國國情和近年臨床實踐，結合檢索現有文獻及相關meta分析，組織本領域護理專家通過多次會議研討，反復修改，制訂出抗凝劑皮下注射護理規范專家共識(以下簡稱共識)，旨在為實現抗凝劑安全注射規范化、標準化提供參考依據。1 常用皮下注射抗凝劑臨床常用皮下注射抗凝劑劑型、名稱、制劑性狀和規格等，見表102 注射工具選擇抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風險越大17-22o除預灌式注射器外，選擇注射工具需根

3、據個體體型、生理特點和抗凝劑劑型。對于兒童和消瘦患者，盡可能選擇短型針頭，捏皮注射時嚴格把握進針角度和深度，以降低肌內注射風險。預灌式注射器由玻璃針管（中性玻璃）、活塞（橡膠）、針帽（橡膠）、推桿和/或注射針組成，其優勢在于有完好密封的包裝系統、高精度微量灌裝，劑量準確，應用方便。目前，預灌式抗凝劑均為帶注射針產品，針頭長度和外徑較普通1mL注射器短小，安全性高、耐受性好，不同預灌式抗凝劑之間針頭規格參數差別不大。3 適應證和禁忌證3.1 適應證VTE預防：大手術圍手術期患者；存在VTE中、高危風險的臥床患者；高凝狀態且物理預防措施無效患者。VTE治療：DVT伴有PTE;急性周圍型DVT伴有血

4、栓延伸；中央型和混合型DVT;癌癥相關血栓形成；口服抗凝效果欠佳的復發性VTE;肝硬化伴有門靜脈血栓形成；急性腦靜脈竇血栓形成；內臟靜脈急性血栓形成。其它治療領域：急性冠狀動脈綜合征；彌散性血管內凝血；缺血性腦卒中；糖尿病腎病；由抗磷脂綜合征、自身免疫病等因素引起反復自然流產等疾病的抗凝治療23-25。3.2 禁忌證絕對禁忌證：肝素或其衍生物過敏；嚴重凝血功能障礙（與肝素治療無關的彌散性血管內凝血除外）；活動性出血（如腦出血、消化道潰瘍出血、術后活動性出血等），或有出血傾向的器官損傷；急性感染性細菌性心內膜炎。相對禁忌證：急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識障礙；嚴重肝腎功能不全；難以控制的高血

5、壓；同時應用乙酰水楊酸、非番體類消炎鎮痛藥、右旋糖酊、嚷氯匹噬、皮質類固醇治療時，有增加出血危險。4 知情同意向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射適應證、禁忌證。抗凝治療潛在風險：血液系統異常，如出血、血小板減少癥、血小板增多癥；免疫系統異常，如過敏/類過敏反應；消化系統異常，如一過性轉氨酶升高、膽汁淤積性肝損傷；皮膚和皮下組織異常，如注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結節、紫瘢或紅斑、水月中或尊麻疹、疼痛等；肌肉骨骼系統異常，如骨質疏松（見于3個月長期治療）其它罕見不良反應：嗜酸粒細胞增多癥、可逆性高鉀血癥等。其中，不同部位出血、注射部位尊麻疹、水月中及疼痛較為常見。告知患者及家屬抗凝治療

6、的潛在風險、對策和注意事項，耐心解答患者及家屬的疑問，緩解其緊張、焦慮情緒。充分理解和尊重患方知情選擇，知情同意后簽署抗凝治療知情同意書。5 操作流程和步驟5.1 注射部位皮下注射部位主要為26-28:腹壁。腹壁是國內外公認的皮下注射首選部位一一腹部區域皮下組織層較厚，可降低藥液外滲風險；所含神經纖維較少，痛感相對較輕；注射面積大、藥物吸收快、不受運動影響；易被患者接受，便于操作。雙側大腿前外側上1/3此處皮下組織較厚，痛覺敏感度較低，遠離大血管和神經，相對大腿具它部位較為安全。雙側臀部外上側。此處為過臀裂頂點水平線與過骼崎最高點垂直平分線相交而成的外上方1/4區域，捏皮較為困難，且不便于自我

7、注射患者操作。上臂外側中1/3o此處皮下組織較厚，與上臂其它部位相比，發生肌內注射風險較低。不同注射部位藥液吸收速度不同，依次為腹部上臂大腿臀部。兒童患者因腹部區域皮下組織層較薄，注射部位最好選擇臀部或大腿21-22,28-30。有研究報道，妊娠28周后至臨產前48h抗凝治療期間，為了最大程度減少患者對注射部位的疑惑和顧慮，保障母嬰安全，通過臍部作一水平線，經彩色超聲診斷儀（以下簡稱B超）測定雙側前上側腹部、前下側腹部、中上側腹部、中下側腹部8個區域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后予以左右腹部輪換注射是安全、可行的31o推薦意見1:對非妊娠期成年患者，無論單次注射或長期注

8、射，抗凝劑注射部位優選腹壁。腹壁注射部位是，上起自左右肋緣下lcm,下至恥骨聯合上1cm,左右至臍周10cm,避開臍周2cm以內。推薦意見2:特殊人群注射部位選擇，如對兒童患者，適宜選擇臀部或大腿；對妊娠晚期（妊娠28周至臨產前48h）患者選擇腹壁注射時，經B超測定雙側前上側腹部、前下側腹部、中上側腹部、中下側腹部8個區域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后，予以左右腹部輪換注射。5.2 注射體位腹壁注射一一臨床常見體位為平臥位、坐位、屈膝仰臥位。平臥位時，雙腿呈伸直狀態，因此腹肌緊張，腹壁皮膚張力大，皮膚皺褶不易提捏或捏起較薄20,28;坐位時，針尖不易固定、藥物積聚不易擴

9、散，易導致局部疼痛和皮下出血。體位選擇應確保注射局部皮膚松弛，易于捏起形成皺褶，使藥液直接注入皮下組織內，最大限度減輕疼痛和皮下出血。推薦意見3:腹壁注射時，患者宜取屈膝仰臥位，囑患者放松腹部。上臂外側注射一一臨床常見體位為平臥位、坐位。患者配合程度常與年齡、疾病狀態和受教育程度相關。平臥位注射時，三角肌能夠完全放松；坐位時，上臂常見擺放姿勢有自然下垂、上臂叉腰及上臂外展900（置于椅背）26-27,32。上臂自然下垂可使三角肌基本放松，但不易掌握進針深度和角度；上臂叉腰可一定程度解決上臂自然下垂的操作難度，但需要患者配合；上臂外展900（置于椅背）既有利于上臂外側皮下和肌肉組織放松，又不影響

10、注射角度，且患者易于接受，擺放時應囑患者放松肩部。操作前應考慮衣袖松緊度和厚度等影響注射部位暴露的因素。推薦意見4:上臂外側注射患者宜取平臥位或坐位。坐位注射時上臂外展900（置于椅背），患者肩部放松。5.3 注射部位輪換有規律地輪換注射部位，避免在同一部位重復注射，2次注射點間距2cm以上，可以明顯降低注射局部藥液濃度過高引起的出血及注射部位疼痛等不適癥狀20,28-30,33-39。輪換方法主要分為不同注射部位間輪換和同一注射部位區域內輪換。不同部位間輪換方法：將腹部分為4個區域，每側上臂、大腿、臀部各為1個區域，每次注射一個區域，并按順時針方向輪換注射區域28,33。同一注射部位內輪換方

11、法：表盤式輪換（以肚臍為中心按表盤式將腹部分為12個象限，周一至周日每日規律輪換注射部位34-35）和十字分時分區（以肚臍為中點作十字線，將腹部分成4個象限，逐日交替選擇左腹部或右腹部，再根據注射時間上午或下午選擇上腹部或下腹部36-39）。近年來，抗凝劑腹部皮下注射定位卡已在逐步推廣應用30。此卡中間大孔為禁止注射區域，其余小孔按數字自小至大依次選擇，每次注射去掉一個小孔，能有效保證2次注射點間隔2cm以上，并有規律進行輪換。推薦意見5:非妊娠期成年患者需長期皮下注射低分子肝素時，推薦注射前使用腹壁定位卡定位。5.4 注射前是否排氣抗凝劑注射前排氣易致針尖藥液殘留，由于其特有的藥理作用，有誘

12、發并加重注射部位皮下出血可能。目前，臨床上常用抗凝劑多為預灌式注射劑型，針筒內預留0.1mL空氣，可在注射完畢剛好填充于注射器乳頭和針梗內，使得針筒和針梗內無藥液殘留，既保證劑量準確，又避免針尖上附著藥液對局部皮膚的刺激，減少局部瘀斑、硬結發生12-17,28,30,40-43。推薦意見6:推薦采用預灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內空氣輕彈至藥液上方。5.5 注射角度成人皮下組織厚度可因性別、身體部位和體重指數不同有很大差異18,28,44。中國人群皮膚與皮下脂肪厚度情況與其它國家類似，皮膚平均厚度：上臂1.91mm，腹壁2.47mm;皮下脂肪平均厚度：上臂7.23mm，腹

13、壁12.14mm28。因此，無論是上臂還是腹壁注射，均建議提捏皮膚穿刺。傳統皮下注射穿刺方法為一手繃緊局部皮膚，一手持注射器，以示指固定針栓，針頭斜面向上，與皮膚呈30040°角，將針梗的1/22/3快速刺入皮下。臨床操作中發現，針頭呈銳角斜刺，針尖斜面透過真皮層距離較長，無形中擴大損傷區域而增加疼痛，且深度和角度不易掌握；斜刺法內外注射點位置不一，容易導致不易察覺的注射部位深部出血，發現時常出現局部瘀斑、硬結。垂直皺褶注射法：捏起注射部位，可使皮下細小血管松弛彎曲，不易受到破壞；局部皮下間隙增大，有利于與肌肉層分開，使藥物完全進入深層皮下組織，有利于藥物吸收，同時可防止針頭刺入肌層

14、引起疼痛和出血；易于把握進針深度，縮短進針行程，減少對腹壁皮下組織損傷；易于固定針頭位置，防止針頭移位；組織內外穿刺點在同一垂直線上，按壓皮膚表面穿刺點的同時能夠對深部組織穿刺路徑起到壓迫作用12-17,28,30,40-43。推薦意見7:左手拇指、示指相距56cm,提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進針。5.6 注射前是否抽回血皮下組織由結締組織和脂肪小葉構成，結構疏松，少有毛細血管。臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進針，很難抽回血，如勉強換手操作，容易導致車+尖移位，加重組織損傷28,30,40-43。推薦意見8:注射前不抽回血。5.7 注射速度與拔針延長皮

15、下注射持續時間可促進藥物吸收，減少皮下出血和皮下硬結的發生15-20,26-27,32,45-61,但注射速度過慢則增加護理工作量，同時也增加患者的疼痛和焦慮。國內現有文獻及相關meta分析20,30,50-52建議，注射過程中采用推注時間為10s,然后停留10s的方法，可明顯減少注射部位皮下出血發生率和出血面積。推薦意見9:持續勻速注射10s,注射后停留10s,再快速拔針。5.8 注射后是否按壓傳統皮下注射拔針后用無菌棉簽按壓穿刺點片刻26-27，但按壓不當（時間過短、時間過長、用力較大等）均易引起毛細血管破裂出血14-20,62-63。預灌式注射劑針頭較普通1mL注射器短、細，創傷小，通過

16、預留空氣封堵注射器乳頭，在防止針芯藥液浪費的同時，可避免組織內藥液溢出和拔針時殘余藥液滲入皮下。有研究報道，按壓35min能明顯降低穿刺部位出血風險20,30,35另有文獻報道，長時間（10min）按壓后出血發生率呈下降趨勢，但護士對過長時間按壓難以貫徹執行，臨床上常指導患者或家屬自己按壓，然而由于按壓力度、時間很難掌握，易造成相反結果19-22,47。推薦意見10:拔針后無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點為中心，垂直向下按壓35min。5.9 注射后是否熱敷、理療注射后瘀斑發生與藥物注入肌肉層直接相關，為了避免其發生，必須在注射時提起局部皮膚，使之形成一皺褶，且在注射全程中保持皮膚皺褶

17、，針頭必須垂直進入皮下組織，避免進入肌肉層10-20,28,30。同時為避免皮下出血或硬結，注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉。推薦意見11:注射后注射處禁忌熱敷、理療。6 整合實踐身份識別攜用物至患者床邊，核對身份，解釋操作流程并取得配合。6.1 操作前評估評估患者身體情況：嚴格掌握適應證和禁忌證。存在肝素類過敏、肝素誘導性血小板減少癥（HIT）、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、前置胎盤等產前產后大出血風險、急性感染性心內膜炎的患者禁用抗凝劑。評估患者局部情況：注射部位有無破損、瘀斑、瘢痕、硬結、色素沉著、炎癥、水月中、潰瘍、感染等，定位需避開上述部位。評估患者心理狀態、合作程度。6.2

18、操作前準備護士職業素質準備；患者：注射部位清潔，符合注射要求；環境：清潔、安靜、安全，溫度、光線適宜；用物完備：治療盤、彎盤、預灌式抗凝劑、復合碘棉簽、無菌棉簽、利器盒、快速手消毒液、腹壁皮下注射定位卡。6.3 注射流程使用預灌式抗凝劑，無須排氣，氣泡在上；使用腹壁皮下注射定位卡，按數字順序（圖1）合理選擇注射部位；消毒：有效碘含量為0.45%0.55%的復合碘棉簽以穿刺點為中心，螺旋式消毒兩遍，范圍直徑5cm,自然待干；保持左手拇、示指相距56cm,提捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶；于皺褶最高點快速垂直進針，毋需抽回血；緩慢勻速推注藥液10s,藥液推注完畢針頭停留10s,快速拔針后不按壓；操

19、作前、中、后認真核對身份和藥物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；終末處理、洗手、記錄、簽名。6.4 健康宣教囑患者注射過程中勿突然更換體位。注射部位禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血。皮帶、褲帶避免束縛過緊。指導患者發現下列情況要及時告知醫護人員：腹痛，牙齦、眼瞼球結膜、呼吸道、消化道出現出血癥狀；腹壁注射部位出現硬結、瘀斑、疼痛；局部或全身有過敏反應，如皮疹、發熱、發冷、頭暈、胸悶等。6.5 注意事項預灌式注射劑針頭為嵌入式，注射前檢查玻璃針管乳頭部位有無裂紋，取出過程中避免方法不當導致針頭彎曲。若預灌式注射劑為2只裝，分離時注意從邊角處分離并揭開泡罩，嚴禁

20、用力掰扯。選擇合適的注射部位和體位，避開硬結和瘢痕。用拇指和示指提捏皮膚，注射全程保持皮膚皺褶高度不變。皮下注射深度應根據患者個體差異、皮下脂肪厚度決定，如發現針頭彎曲，應立即拔針。患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。7 抗凝劑皮下注射相關并發癥及處理對策皮下出血皮下出血的原因：因抗凝劑本身具有抑制凝血因子活性的作用，操作稍有不慎，易引起出血風險16,19,42-43;注射時針頭未垂直于皮膚而是成角度刺入，延長針頭在組織內行程，增加針頭與皮膚和皮內接觸面積，擴大組織損傷面積11-20,28,30;腹壁皮下組織薄的成人或兒童，進針過深刺入肌層，造成不必要的組織損傷。臨床表現為：瘀點（2mm）、紫瘢（

21、35mm）、瘀斑（5mm）、血月中（深部出血伴或不伴有皮膚隆起）27。處理對策：記號筆標記皮下出血范圍，嚴密觀察并記錄。臨床上可用于治療皮下瘀斑的藥物有硫酸鎂濕敷貼、水膠體敷料、云南白藥、多磺酸黏多糖乳膏等64-70o硫酸鎂濕敷貼主要利用其高滲透壓平衡原理，能緩解組織損傷后的反應64;水膠體敷料通過減輕月中脹和疼痛，防止組織壞死而發揮作用65-66;云南白藥貼及氣霧劑能有效減少出血和抑制炎性物質釋放67-70;多磺酸黏多糖乳膏能防止淺表血栓形成，阻止局部炎癥發展并加速皮下出血吸收64。7.1 疼痛諸多因素如本身基礎疾病、注射周圍環境、注射部位、針頭型號（長度、直徑）、針頭/藥液與皮膚間溫度差、

22、消毒液刺激、進針角度、進針時呼吸時相、注射劑量以及注射時間等，均可引起疼痛或影響疼痛程度11-22,28-30,40-44。對于兒童患者，尤其是有過注射經歷的患兒，注射疼痛感和針頭尖銳部分帶來的視覺感均會使其產生抵觸情緒，陪同家長人數多也會增加患兒的恐懼感。處理對策：非預灌式注射劑注射時，宜選擇長度最短、外徑最小的針頭；注射時避開毛囊根部；復合碘棉簽消毒并完全待干后再注射；針頭距離皮膚高度適中，以腕部力量穿刺，進針輕、穩、準；注射全程患者感覺注射部位銳痛劇烈或持續疼痛時，應檢查和評價注射方法是否得當；兒童患者應限制12名家長陪同，指導家長注射過程中配合引導患兒注意力轉移。7.2 滲（漏）液滲（漏）液的原因：針尖漏液：預灌式注射劑不排氣較少會發生針尖滴液，排氣易導致注射前針尖藥液殘留和滴漏16,40-44;皮膚滲液：藥液自穿刺處針眼溢出于皮膚表面，與針尖刺入注射部位過淺、注射后針頭停留時間過短、注射部位皮下組織疏松、局部按摩有關，其中針頭停留時間過短是主要原因18-20,40。處理對策：預灌式注射劑注射前不排氣，推注前確保空氣完全在藥液上方，藥液推注完畢將0.1mL空氣推入注射器乳頭以排出殘余藥液，針頭停留10s后快速拔出；拔針后如發現皮膚滲液，則需適當壓迫，壓迫力度以皮膚下陷1