1、呼吸道管理與人工氣道呼吸道管理與人工氣道氣道管理 保證氣道的通暢 吸入氣的濕化 氣囊管理 呼吸機管道一、確保氣道通暢一、確保氣道通暢 復蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢 晉葛洪(284-364) 以蘆管內其口中至咽，令人噓之 Heiberg 1874 抬頜暢通氣道 這是肺進行氣體交換的基礎 方法：手法與體位、口咽管 鼻咽管、人工氣道上呼吸道解剖圖確保氣道通暢 1、手法與體位徒手開放氣道法 一 仰頭舉頦法 二 仰頭抬頸法 三 托下頜法 四 舌-頜上舉法確保氣道通暢2、口咽管鼻咽管確保氣道通暢 3、建立人工氣道 目的： 解除氣道梗阻 保護氣道 有利于氣道內吸引 進行長時間的機械通氣確保氣道通暢

2、3、建立人工氣道 危害 1 1、人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進入下呼吸道的機制 2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力u 方法：方法： 口插管口插管 鼻插管鼻插管 氣管切開氣管切開人工氣道的建立 鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細，易引起鼻竇炎等并發癥 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易 氣管切開： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術完成，創傷較大，有一定的風險 二、吸入氣的濕化二、吸入氣的濕化 吸入氣體濕化的重

3、要性 何時需要將吸入氣體濕化 氧療、無創通氣、人工氣道鼻插管、口插管、氣管切開 吸入氣體濕化不充分的后果 氣道濕化的重要性 氣道濕化不足可以引起： 破壞氣道纖毛和粘液腺 假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 基膜破壞 氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性 細胞脫落 粘膜潰瘍 氣道損傷后反應性充血痰（血）痂常用的濕化裝置 濕化器 (加熱 非加熱) 熱濕交換器（HME） 霧化 氣管內滴注理想的濕化器特點 吸入氣體溫度為3236，濕度100%，含水量3343g/m3 吸入氣體能保持無菌 具有安全機制報警裝置，防止溫度過高過度脫水和觸電 自主呼吸和控制通氣都可用 多種成分混合氣體都可濕化 容易使用和保

4、養加熱濕化器 將無菌水加熱，產生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的。現代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。非加熱濕化器 (鼓泡式)霧化加濕u利用射流原理將水滴利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣進入氣道而達濕化氣道的目的。道的目的。u與加熱蒸汽濕化相比，與加熱蒸汽濕化相比，霧化產生的霧滴不同霧化產生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴溫度的限制，而霧滴則與溫度無關，顆粒則與溫度無關，顆粒越多，密度

5、越大。越多，密度越大。熱濕交換器(人工鼻)u通過呼出氣體中的熱量通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道加溫和濕化，減少呼吸道失水失水。u不適于痰多粘或氣道不適于痰多粘或氣道有出血的病人有出血的病人濕化液選擇 蒸餾水 生理鹽水 0.45%氯化鈉溶液 -糜蛋白酶稀釋液 沐舒坦濕化療法的副作用 1 濕化過度（支氣管痙攣，肺泡表面活性物質損傷，水潴留加重心臟負擔） 2 溫度過高損傷氣道 3 交叉感染 4 干稠分泌物濕化后膨脹氣囊管理與VAPVAPu口咽部的病原體以及氣

6、管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑 氣囊護理 氣囊壓力2030mmHg。臨床上，監測氣囊壓力十分必要，一般48h測壓一次 壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死,特別對于那些營養不良灌注差的病人 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼 吸道引起肺部感染 現在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時 放氣減壓 氣囊壓力已夠但仍出現漏氣，應觀察套管 的位置及氣道壓力值 氣囊壓力與容積曲線氣囊測壓表圖片兩張Fome-Cuf自張性氣囊 一種先進的專利型氣囊膨脹技術. 氣囊內充填自動膨脹物可以適應每個患者的氣管形狀. Fome-Cuf自張性氣囊Fome-Cuf tube

7、s can breathe with the patient to provide an effective, low pressure seal throughout the ventilatory cycle. Fome-Cuf tubes are a unique problem-solver that is used to address extremely difficult airway management problems. These tubes are ideal when long-term ventilator support is indicated.Fome-Cuf

8、一種先進的球囊膨脹技術. 球囊內充填自動膨脹物可以適應每個患者的氣管形狀. 在機械通氣時獨特的自動控制接頭可以保證適合的充氣壓.The Cuff Maintenance Device (CMD),60cc 注射器帶三通接頭 ，可以直接測量球囊容量，簡化了傳統的球囊維護。Fome-Cuf氣切套管特點特點預防誤吸預防誤吸 自動調節氣管內的形狀自動調節氣管內的形狀降低氣管擴張的風險降低氣管擴張的風險 提高患者舒適性安全性提高患者舒適性安全性 降低細菌粘附導管的機會降低細菌粘附導管的機會 15mm標準旋轉接頭標準旋轉接頭蒸汽高溫高壓消毒蒸汽高溫高壓消毒預防VAP 循證醫學建議 氣囊壓力氣囊壓力不足將使

9、不足將使VAPVAP的風險增加的風險增加4 46 6倍倍 建議建議：氣管插管氣囊壓力應維持在氣管插管氣囊壓力應維持在20302030mmHgmmHg， 從而預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。從而預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。 原因VAP 50% 以上使用呼吸機的病人感染的原因 延長 ICU 停留時間 VAP高危因素 呼吸道防御機能破壞 如氣管插管 氣管切開 侵入性操作發生院內感染 口腔及胃十二指腸定植菌逆行移位 制酸劑使用 吸入帶菌氣溶膠 細菌生物被膜 吸痰時吸痰管機械碰撞 致細菌被膜移位 堆積 脫落，使生物被膜 進入下呼吸道 leakage of colonised subglottic s

10、ecretions around the cuff of the endotracheal tube is the most important risk factor for pneumonia within the first 8 days of intubation.Rello J et al Am J Respiratory Critical Care Medicine 1996;154:111-5 怎樣預防VAP? 掌握正確的吸痰方法 使用吸痰式氣切進行氣囊上分泌物吸引 用低濃度鹽水稀釋痰 適宜的體位 鼻飼規范操作 作好口腔清潔及時清除口腔的分泌物如何工作 吸引孔開口在氣囊上方 氣囊上方的分泌物可被吸出吸引方法 持續吸引(30cm H20) 間歇低壓吸引(30cm H20) 注射器抽吸(with care)吸痰式氣切吸痰式氣切可沖洗氣切套管四、呼吸機管道 分類：成人與兒童管道，區別在于管 腔粗細與其順應性 材料： 硅膠、PVC材料 消毒方法：物理消毒法、化學消毒法 更換時間： 24h、48h、72h、一周呼吸機環路更換頻率 1960年1980年， 824小時更換呼吸機管道 1982年Craven