1、中國心肺復(fù)蘇指南(全文)1 心臟驟停與心肺復(fù)蘇心臟驟停( sudden cardiac arrest，SCA )是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反 應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或瀕死喘息等，如不能得到及時有效救治常致患 者即刻死亡，即心臟性猝死( sudden cardiac death ， SCD)。成人發(fā)生 SCA 最常見原因為心臟疾病，尤其是冠心病；其他包括創(chuàng) 傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血等非心臟性原因。小兒發(fā)生 SCA 的主 要原因為非心臟性的，包括呼吸疾病(如氣道梗阻、煙霧吸入、溺水、感 染、嬰兒猝死綜合征) ，中毒(包括藥物過量) ，

2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。SCA 表現(xiàn)為 4 種類型，即心室纖顫( ventricular fibrillation，VF )，無脈室速， 無脈電活動 (pulseless electrical activity，PEA )和心室停搏，其中 VF 最為常見。如能得到及時有效救治， VF 的復(fù)蘇成功率相對較高， 而心室停搏的復(fù)蘇成功率僅為 1左右。 針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇( cardiopulmonaryresuscitation , CPR)。包括通過胸部按壓建立暫時的人工循環(huán)，通過電 除顫轉(zhuǎn)復(fù) VF,促進心臟恢復(fù)自主搏動；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù) 自主呼吸。CPR可分為基礎(chǔ)

3、生命支持(basic life support ，BLS)和高級生命支 持(advaneed cardiac life support,ACLS)°BLS 主要是指徒手實施 CPR， 包括 ABCD 4 個步驟，即開放氣道( A，airway )，人工呼吸( B，breathing )， 胸部按壓( C， compression )及自動體外除顫器( automated external defibrillator ，AED )電除顫( D ， defibrillation )。 ACLS 是指由專業(yè)急 救、醫(yī)護人員應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人 工氣道的建立，

4、機械通氣，循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫， 病情和療效評估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等。早期識別與啟動緊急醫(yī)療救援服務(wù)系統(tǒng)( emergency medical service , EMS),早期CPR，早期除顫和早期 ACLS是構(gòu)成SCA存活鏈 的 4 個關(guān)鍵環(huán)節(jié) 1 。患者發(fā)生 SCA 時，急救者如能使生存鏈環(huán)環(huán)相扣， 將大大提高復(fù)蘇成功的機會2 o有研究表明，早期CPR如35min內(nèi)電 除顫可使SCA患者存活率高達(dá)49 %74 % 3。2 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、演變與發(fā)展現(xiàn)代CPR始于20世紀(jì)50年代末60年代初。經(jīng)過半個多世紀(jì)幾代 醫(yī)學(xué)家的努力，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備

5、的快速發(fā)展，建立 在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的現(xiàn)代 CPR 技術(shù)日益提高，其中 Peter Safar 、 Kouwenhoven 等著名醫(yī)學(xué)家對現(xiàn)代 CPR 學(xué)的發(fā)展和形成作出了重大貢 獻。論證并確立了口對口吹氣及胸部按壓聯(lián)合應(yīng)用CPR的合理性。從此，人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫作為 CPR 的三大核心技術(shù)在臨床上開始廣 泛應(yīng)用，從而奠定了現(xiàn)代 CPR 的基礎(chǔ) 4 o1992 年美國心臟協(xié)會( American Heart Association ， AHA )提出 了“生存鏈” Chain of surrival )的概念，包括對心臟驟停患者需要采取的4個緊急行動環(huán)節(jié)，即盡早對心臟驟停患者識別和啟動

6、EMS ;盡早得 到“第一目擊者”（rst responder ）的CPR救助；盡早得到電擊除顫救 治；盡早進行高級生命支持。從而形成了急救技術(shù)和社區(qū)人群（公眾） 急救相結(jié)合的新的理念，是心肺復(fù)蘇的一次飛躍。20 世紀(jì)末體外自動除顫器（ AED ）的應(yīng)用，將 CPR 推進到一個新的 高度，標(biāo)志著社會文明的進步和對生命的關(guān)愛已深入人心。 2000 年 AHA 首次推出 2000 年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南 。 5 年后， 2005 年 AHA 又公布了更新的心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南。2005 年指南最重要的改變是簡化 CPR 的程序，提高 CPR 的質(zhì)量， 強調(diào)施救者在實施胸部按壓時應(yīng)“

7、用力按壓，快速按壓”，每分鐘按壓 100 次，按壓深度為45cm，將胸部按壓-通氣比例改為30 : 2。使胸部充分 彈性復(fù)位，盡可能減少胸部按壓的間斷。近 10 年來，全世界許多國家包括我國在內(nèi) 2000 年及 2005 年兩個國際指 南，重新調(diào)整了本國和本地區(qū)的 CPR及ECC的實施方案，提高了 CPR的 質(zhì)量。2008 年 AHA 根據(jù) 2005 年以來的研究成果， 向公眾提出了以下的科 學(xué)建議：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對心臟驟停患者提供只需動手 （只做胸部按壓） 的CPR，以簡化CPR的操作，有利于提高 CPR的質(zhì)量，消除或減少目擊 者實施CPR的障礙和顧慮，更好地推廣和普及目擊者進行CPR，從

8、而提高心臟猝死患者復(fù)蘇的成功率。CPR 的研究和實施已進行了數(shù)十年， 但院外心臟驟停患者的存活率仍 然很低，其原因是多方面的，主要是城市急救網(wǎng)絡(luò)不健全、公共急救意識 不強及普及率很低且不規(guī)范。同時，進行臨床試驗難度大，在設(shè)計上受到 限制，難以隨機化，規(guī)模過小等，因而對心臟驟停心肺復(fù)蘇救治的研究有 待改進。如何提高心臟驟停復(fù)蘇的成功率和患者的存活率，是醫(yī)學(xué)救援領(lǐng) 域和公共衛(wèi)生、社會社區(qū)面臨的一項巨大挑戰(zhàn)。現(xiàn)已認(rèn)識到目擊者實施 CPR 存在著兩大問題：一是 CPR 的質(zhì)量往往欠佳，方法不統(tǒng)一、不規(guī)范； 二是目擊者 CPR 的應(yīng)用率低，據(jù)調(diào)查，僅 15% 30%的院外心臟驟停 C out-of-ho

9、spital cardiac arrest. OH-CA ）患者接受了目擊者的 CPR， 這表明CPR的普及率離要求尚有很大差距，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能滿足實際需求。3 中國心肺復(fù)蘇指南制定的背景與目的 早在兩千多年以前，我國著名古代醫(yī)學(xué)家例如公元前五世紀(jì)的扁鵲，公元二世紀(jì)的張仲景及華佗等，據(jù)歷史記載，他們對心肺復(fù)蘇的認(rèn)識和實 施方法與現(xiàn)代 CPR 大體相似，做出了歷史性的貢獻 5 o 在國外現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的理論與實踐的影響下，我國現(xiàn)代心肺復(fù)蘇也獲 得了較快的發(fā)展。1956年天津王旭源在手術(shù)室用體外心臟按壓術(shù)首次成 功地使一例心臟驟停患者復(fù)蘇成功。我國電力部將人工急救呼吸法納入電 工職業(yè)資格考試中。20世紀(jì)6

10、0年代初出版了急救常識6，國家制作 了觸電急救7的科教影片，向非專業(yè)救援者普及了人工呼吸急救法。 1976 年電力部和衛(wèi)生部對中國六省二市開展了觸電時呼吸、心跳驟停搶 救的調(diào)研，廣東省和上海市進行人工呼吸心臟按壓等搶救方法的研究 8 o 1975 年人民衛(wèi)生出版社出版的實用急救學(xué) ，以及隨后北京科教電影制 片廠拍攝的生命的復(fù)蘇影片，對口對口吹氣、胸部按壓等作了詳細(xì)介 紹，明確提出了心臟按壓的正確位置應(yīng)為胸骨下 1/2 處以及心臟除顫的重 要性，較全面地反映了我國大力普及 CPR 技術(shù)和相應(yīng)研究工作的進展和成 果9。 20 世紀(jì) 80 年代，中國第一個現(xiàn)代化的北京急救中心著力開展了現(xiàn) 代 CPR

11、 的實踐、研究和普及教育，在 20 世紀(jì) 90 年代初的 4 年中，搶救 4600 例猝死患者均采用了 CPR。 1996 年李宗浩等在 中華醫(yī)學(xué)雜志 上 發(fā)表了“院外猝死 814 例臨床分析” 10 ，反映了中國急救醫(yī)護人員應(yīng)用 CPR 及心臟除顫技術(shù)所取得的進步。伴隨著我國開放改革和 2000 年及 2005年AHA主持制定CPR及ECC指南的問世，我國心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)也步 入了嶄新的時代。盡管我國在心肺復(fù)蘇領(lǐng)域積累了較豐富的實踐經(jīng)驗，取得了重要進 步，但每年仍有 50 余萬人發(fā)生心臟猝死，搶救成功率不高，這與目擊者 實施 CPR 操作不規(guī)范， CPR 技術(shù)遠(yuǎn)未普及有重要關(guān)系。因此，制定符合

12、中國國情的心肺復(fù)蘇指南，充分重視應(yīng)用我國的成功經(jīng)驗和理論、技術(shù)， 認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒國際上先進的科學(xué)技術(shù)，規(guī)范我國心肺復(fù)蘇技術(shù)，提高心肺 復(fù)蘇的成功率意義重大，也是我國醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域和公共衛(wèi)生、社區(qū)服務(wù)的 一項重要任務(wù)。中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復(fù)蘇專業(yè)委員會以及中國災(zāi)害 防御協(xié)會救援醫(yī)學(xué)會，作為我國急救急診醫(yī)師的行業(yè)協(xié)會，對制定我國心 肺復(fù)蘇指南具有義不容辭的責(zé)任。為此，三個協(xié)會組織國內(nèi)相關(guān)復(fù)蘇、心 血管急救專家，以及在院外、社區(qū)基層（生產(chǎn)領(lǐng)域）醫(yī)療衛(wèi)生單位和社會 安全部門的急救人員，以多年來我國在此領(lǐng)城中科學(xué)性、實踐性、指導(dǎo)性 較強的論著、 學(xué)術(shù)論壇及會議等的成果。 AHA 的 2000

13、年及 2005 年 CPR 及 ECC 指南為基礎(chǔ)， 吸取近年來國內(nèi)外在本領(lǐng)域的最新科學(xué)研究成果， 以 及我國實施 CPR 的豐富臨床實踐經(jīng)驗， 結(jié)合我國國情， 自 2003 年開始編 制本指南，不斷修改，較廣泛地聽取建議，特別是近年來國內(nèi)發(fā)生的重大 災(zāi)難的搶救經(jīng)驗、教訓(xùn)，并依照最近國家公布的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期 重點實施方案 （ 2009-2011 年），以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)編寫 中國心肺復(fù) 蘇指南初稿，以規(guī)范我國的心肺復(fù)蘇技術(shù)，有利于這一技術(shù)在專業(yè)急救 人員及公眾中普及， 從而進一步提高我國心臟猝死救治的成功率。 指南（初 稿）的問世，也凝集了該領(lǐng)域?qū)＜壹皬V大急救、醫(yī)護人員和公共安全人員 的

14、心血。建議級別：I級建議：有高水平前瞻性研究支持該操作或治療。n a級建議：證據(jù)的權(quán)重支持該操作或治療，并且認(rèn)為該治療可接受 和有用。n b 級建議：證據(jù)表明僅能短期受益于該治療或者陽性結(jié)果來自較低 水平證據(jù)。建議所采用的分類方法和證據(jù)水平：I級：收益風(fēng)險、應(yīng)該執(zhí)行/實施的操作/治療或者診斷性試驗/評估。n a 級：收益風(fēng)險、執(zhí)行操作 /實施治療或者執(zhí)行診斷性試驗 /評 估是合理的適當(dāng)?shù)摹 b級：收益'風(fēng)險、操作/治療或者診斷性試驗/評估可以考慮。川級：風(fēng)險'收益、操作治療或者診斷性試驗/評估不應(yīng)執(zhí)行/實施。無益和可能有害。成人基本生命支持( Adult basic life

15、 support ， BLS)1 現(xiàn)場復(fù)蘇程序BLS 的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)過準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進一步的CPR （糾正體位、幵放氣道、人工通氣和胸部按壓等）。判斷要求迅速、準(zhǔn)確。1.1 判斷患者反應(yīng) 目擊者應(yīng)迅速判斷患者有無意識和呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者無呼吸、意識 喪失、對刺激無任何反應(yīng)， 即可判定為呼吸心跳停止， 應(yīng)現(xiàn)場立即開始 CPR（如圖 1）。同時應(yīng)注意將有效的呼吸動作和心臟驟停早期無效的“嘆息樣” 呼吸動作相鑒別。1 2 啟動 EMS條件允許時應(yīng)拔打急救電話，然后立即幵始CPR;對因嚴(yán)重創(chuàng)傷、 溺水、 中毒等導(dǎo)致呼吸心跳停止的患者， 應(yīng)先行 CPR 再行電話呼救， 并可 由

16、醫(yī)務(wù)人員在電話里提供初步的救治指導(dǎo)；如果有多人在場，應(yīng)同時啟 動EMS與CPR :若無法確定救治程序，則應(yīng)優(yōu)先進行CPR。1 3 患者的體位將患者仰臥位放置在堅固的平面上，雙上肢放置于身體兩側(cè)，以便于實施CPR。如果已有人工氣道（如氣管插管）但無法放置為仰臥位的患者（如脊柱手術(shù)中），則應(yīng)努力在俯臥位進行 CPR （n b級）。對無反應(yīng)但已有呼吸和有效循環(huán)體征的患者，應(yīng)采取恢復(fù)體位。患者 取側(cè)臥位，前臂位于軀干的前面，以維持患者氣道開放，減少氣道梗阻和 誤吸的危險。當(dāng)懷疑患者有頭頸部創(chuàng)傷時，應(yīng)保持軸線翻身，避免不必要的搬動可能加重?fù)p傷，造成癱瘓。1 4 開放氣道開放氣道是 CPR 的首要措施，

17、是保證其他操作的基礎(chǔ)。 舌根后墜和異 物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除患者口中的異物 和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指 套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。意識喪失的患者由于頸部、下頜及舌肌無力，致使舌根后墜；有自主 呼吸的患者，因吸氣產(chǎn)生的負(fù)壓產(chǎn)生“閥門效應(yīng)”，將舌吸附到咽后壁，導(dǎo) 致氣道阻塞。此時將頭后仰并上抬下頜，可使舌離開咽喉部，即可打開氣 道。141 仰頭-抬頦法將一手放在患者前額，用手掌用力向后推額頭，使頭部后仰，另一手 指放在下頦骨處，向上抬頦。向上抬動下頦時，避免用力壓迫下頜部軟組 織，避免人為造成氣

18、道阻塞（見圖 1-A ）。對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均 推薦使用仰頭抬頦法幵放氣道（U a級）。142 托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下 頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上 托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸（見圖 l-A ）。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者米用（Ua 級）1 5 人工呼吸急救者如果不能在 10 秒鐘內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，應(yīng)先進行 2 次人工 呼吸。當(dāng)急救者不愿意或不會進行人工呼吸時，應(yīng)立即幵始胸部按壓（U a 級）。無論以何種方式進行人

19、工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1 秒以上， 以保證進入足量的氣體并明顯抬高胸廓，但應(yīng)避免迅速而過度通氣。無論是否進行人 工呼吸，均不應(yīng)停止胸部按壓 11 。如果已有人工氣道，且有 2 人同時進 行CPR，則通氣頻率為810次/分。人工呼吸最常見的困難是幵放氣道， 如果患者胸廓在第一次人工呼吸時無明顯起伏， 應(yīng)米用仰頭 -抬頦法進行第 二次通氣。無論胸廓是否起伏，不建議再做人工呼吸，而應(yīng)立即進行胸部 按壓，因為過度通氣可導(dǎo)致胃脹氣及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。1 51 檢查呼吸開放氣道后，將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣流通過，同時 觀察胸廓有無起伏，最后仔細(xì)聽有無氣流呼出的聲音。也可將少許棉絮放 在口鼻處，觀察有

20、無氣流通過致使棉絮飄動。若無上述表現(xiàn)即可確定患者 無呼吸，整個判斷及評價時間不應(yīng)超過 10s。1 52 口對口呼吸口對口呼吸是一種快捷、有效的通氣方法， CPR 時常作為首選。首先 開放患著氣道，并捏住患者的鼻孔防止漏氣，急救者和患者形成口對口密 封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù) 1秒鐘以上，確保觀察到胸廓起伏（U a 級），然后“正常”吸氣（而不是深吸氣），再進行第二次呼吸，時間超過 1 秒（U b級），通氣頻率應(yīng)為1012次/分（見圖I-B ）。為減少胃脹氣的 發(fā)生，對大多數(shù)成人在吹氣持續(xù) 1 秒鐘以上給予 10ml/kg 潮氣量可提供 必要的氧合。1 53 口對鼻呼吸當(dāng)患者牙關(guān)緊閉不能張口

21、、口唇外傷或口對口封閉困難時，推薦采用 口對鼻呼吸（n a級）。1 54 口對面罩呼吸考慮到安全問題，某些急救者不愿進行口對口呼吸，但不可因此而延 誤人工呼吸。 此時可用有單向閥門的透明面罩， 避免與患者口唇直接接觸， 急救者可將氣體吹入患者肺內(nèi)，同時避免吸入患者呼出的氣體。部分面罩 有氧氣接口，以便同時供給氧氣，流量最小應(yīng)為 12L/min 。用面罩通氣時 應(yīng)雙手把面罩緊貼患者面部加強閉合性，使通氣效果更好。1 55 球囊面罩裝置球囊面罩通氣裝置可在無人工氣道的情況下進行正壓通氣，但同時可 能會導(dǎo)致胃脹氣。一般球囊充氣容量約為 1000ml ，足以使肺充分膨脹。 單人急救時按壓氣囊難保不漏氣

22、，易出現(xiàn)通氣不足。雙人操作時，一人緊 壓面罩防治漏氣，一人按壓皮囊效果更好。無論是單人還是雙人操作，都 應(yīng)觀察胸廓有無起伏。理想的球囊應(yīng)連接一個貯氧袋，可以提供 100 的 氧氣。1 6 循環(huán)支持1 61 脈搏檢查當(dāng)非專業(yè)急救者遇到呼吸停止的無意識患者時，應(yīng)立即開始連續(xù)胸部 按壓，無需進行生命體征的評估 12 ，直至自動體外除顫儀（ automated external defibrillator ， AED ）和專業(yè)急救者到達(dá)現(xiàn)場。但對于專業(yè)急救 者，仍要求檢查脈搏，在 10s內(nèi)確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)（n a級），如果在10s內(nèi)沒有或無法檢查出脈搏，應(yīng)立即開始胸部按壓。1 歲以上患者的頸動脈比股動脈更

23、易觸及，觸及方法是患者仰頭后， 急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管 與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈搏動。1 62 檢查循環(huán)體征專業(yè)急救者在檢查頸動脈搏動的同時， 要觀察呼吸、 咳嗽和運動情況， 10s 內(nèi)鑒別正常呼吸、瀕死呼吸以及其他通氣形式，如果不能肯定是否存 在自主循環(huán)，則應(yīng)立即開始胸部按壓。1 63 胸部按壓CPR 時胸部按壓是在胸骨下 1/2 處實施連續(xù)規(guī)則的按壓。 按壓可以使 胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動。盡管正確的實施胸部按壓 能使收縮壓峰值達(dá)到 6080mmHg，舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈 壓很少超過 40mmHg 。雖然胸部按壓

24、所產(chǎn)生的血流很少，但是輔以適當(dāng) 的人工呼吸，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時也有利于電除顫 的實施。為了使按壓有效， 按壓時應(yīng)快速、 有力。對成人的胸部按壓頻率為 100 次/分（n a級），按壓幅度為使胸骨下陷 45cm。每次壓下后應(yīng)讓胸廓 完全回復(fù)（n a級），保證壓下與松幵的時間基本相等（n b級）。按壓中 應(yīng)盡量減少中斷（n a級），推薦按壓-通氣比值為30 : 213 （n a級）， 對嬰幼兒和兒童進行雙人復(fù)蘇時采用的比值為 15： 2（n b 級）。如果已有 人工氣道，按壓者可進行連續(xù)的頻率為 100 次/分的按壓，無需因為人工 呼吸而中斷胸部按壓（n a級）根據(jù)近年來的動物

25、實驗及人類臨床試驗的結(jié)果表明，對成人院外心臟驟停患者，目擊者只做胸部按壓的 CPR 與常規(guī) CPR （胸部擠壓加通氣） 相比，其療效相似，存活率無差別 14-18 。根據(jù)這些近期的科學(xué)研究及 AHA 的專家共識， AHA 的 ECC 委員會于 2008 年 4 月 22 日對公眾提出 了科學(xué)建議 14 ：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對心臟驟停患者提供只需動手（只做 胸部按壓）的CPR。連續(xù)胸部按壓優(yōu)點在于19,20:減少由于通氣造成 的按壓中斷，保證重要器官的持續(xù)血供；無需口對口通氣，減少目擊者 實施 CPR 的障礙和顧慮； 簡化了 CPR 程序， 便于 CPR 技術(shù)的普及和應(yīng) 用21 。但對于兒科 SC

26、A 患者以及溺水、藥物中毒、氣道阻塞等引起的 SCA 患者，仍應(yīng)采用傳統(tǒng) CPR 方法。胸部按壓技術(shù):1 ）用手指觸到靠近施救者一側(cè)患者的胸廓下緣；2 ）手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；3）將一手掌貼在緊靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上（n a級），手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折，注意不要按壓劍突（見圖 I-C）:4）無論手指是伸直，還是交叉在一起，都應(yīng)離開胸壁，手指不應(yīng)用 力向下按壓。為確保有效按壓:1 ）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面（如平板或地面） ，保證最佳的按 壓效果。2 ）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以

27、保證每次按壓的 方向與胸骨垂直。如果按壓時用力方向不垂直，部分按壓力喪失，影響按 壓效果（見圖 1-E）；3）對正常體型的患者，按壓幅度為 45cm （見圖 1-D ），為達(dá)到有 效的按壓，可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可 觸及頸動脈或股動脈搏動。但按壓力量以按壓幅度為準(zhǔn)，而不僅僅依靠觸 及到脈搏。4） 每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置（Ua級），血 液在此期間可回流到胸腔。放松時雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置 保持固定，另一方面，減少胸骨本身復(fù)位的沖擊力，以免發(fā)生骨折。5） 在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50時，可產(chǎn)生有效的 腦和冠狀動脈灌注壓。6

28、 ）在 5 次按壓周期內(nèi)，應(yīng)保持雙手位置固定，不可將手從胸壁上移 開，每次按壓后讓胸廓回復(fù)到原來位置再進行下一次按壓。7）急救者應(yīng)定時更換角色，以減少因疲勞而對胸部按壓的幅度和頻 率產(chǎn)生不利影響。如果有 2 名或更多急救者在場，應(yīng)每 2min （或在 5 個 比例為 30：2 的按壓與人工呼吸周期后）更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成（U b級）。8） CPR 應(yīng)在患者被發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場進行， CPR 過程中不應(yīng)搬動患者并盡 量減少中斷，除非患者處于危險環(huán)境，或者存在其創(chuàng)傷需要緊急處理的情況。1 7 單人和雙人 CPR 程序1.4.1 單人 CPR1 ）判定患者有無反應(yīng)：輕拍、輕搖或大聲呼喚，確定

29、患者有無反應(yīng)。2 ）啟動 EMS: 根據(jù)現(xiàn)場實際情況，及時求助或啟動急救。3） 開放氣道：將患者安放在適當(dāng)?shù)奈恢茫捎醚鲱^-抬頦法或托頜法 開放氣道。4）人工呼吸：確定是否存在自主呼吸，或是通氣不足。如患者無反 應(yīng)，但有呼吸，且無脊柱損傷時，可將患者側(cè)臥，保持氣道通暢。如患者 無反應(yīng)，也無呼吸，將患者置于平臥位，立即開始以 30： 2 的按壓/通氣 比值進行人工呼吸和胸部按壓。5）胸部按壓：檢查循環(huán)體征，開始通氣后觀察患者對最初通氣的反 應(yīng)，檢查患者呼吸、 咳嗽、有無活動， 專業(yè)急救者還應(yīng)檢查頸動脈搏動 （不 超過10s ）。如有確切的頸動脈搏動，每 56s給予一次人工呼吸。若無 循環(huán)征象，應(yīng)

30、立即開始胸部按壓。6）重新評價： 5 個按壓/通氣周期（約 2min ）后，再次檢查和評價， 如仍無循環(huán)體征，立即重新進行 CPR。1.7.2 雙人 CPR一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時 監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。按壓頻率為 100 次/分，按壓/通氣比值 為 30 ： 2。如果有 2 名或更多急救者在場，應(yīng)每 2min 應(yīng)更換按壓者，避 免因勞累降低按壓效果。1 8 特殊場所的 CPR如果事發(fā)現(xiàn)場存在不安全因素，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域并立即幵始CPR。盡可能不中斷CPR，直到患者恢復(fù)循環(huán)體征或其他急救者趕到運輸患者有時需上或下樓梯，最好在樓梯口進行CPR

31、，預(yù)先規(guī)定好轉(zhuǎn)運時間，盡快轉(zhuǎn)至下一個地方，立即重新開始 CPR。在將患者轉(zhuǎn)至救護車或其他移動性救護設(shè)備途中，仍不要中斷 CPR只有專業(yè)急救者進行氣管插管或用 AEDs 除顫時，才能短時間中斷CPR。如果只有一名急救者，有必要暫時中斷CPR而啟動EMS。1 9 BLS 效果的判斷從五個方面判斷:瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏。若瞳孔縮小有對光反射，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明 CPR 有效。1 10 BLS 易發(fā)生的問題和并發(fā)癥即使正確實施CPR，也可能出現(xiàn)并發(fā)癥，但不能因為害怕出現(xiàn)并發(fā)癥 而不進行 CPR。1101 人工呼吸的并發(fā)癥人工呼吸時，過度和過快通氣都易發(fā)生胃擴張。通過維持

32、氣道通暢、 限制和調(diào)節(jié)通氣容量，可最大限度地降低胃擴張發(fā)生率。在呼氣和吸氣過 程中，如能確保氣道通暢，也可進一步減輕胃擴張。一旦發(fā)生胃擴張，立 即使患者側(cè)臥，壓迫上腹，使氣體和內(nèi)容物排出后再行人工呼吸。如果出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流， 應(yīng)將患者側(cè)臥安置， 清除氣道和口內(nèi)異物后，再將患者平臥繼續(xù)進行 CPR。1102 胸部按壓的并發(fā)癥對于成人患者， 即使實施正規(guī)的胸部按壓， 也難以避免造成肋骨骨折、 胸骨骨折，繼發(fā)心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷、胃內(nèi)容 物返流和脂肪栓塞等。 因此在按壓過程中， 定位要準(zhǔn)確， 用力要均勻適度， 盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。2 除顫與除顫方法21 電除顫早期除顫對于S

33、CA患者的搶救至關(guān)重要，其原因如下： VF是臨床 上最常見的導(dǎo)致SCA的心律失常23:電除顫是終止 VF最有效的方法 24;隨著時間的推移，除顫成功率迅速下降。在未同時實施心肺復(fù)蘇 的情況下，從電除顫開始到生命終止，每延遲 1min ， VF 致 SCA 患者的 存活率下降7%10 %;短時間內(nèi)VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。21 1 除顫與 CPR2005 年國際心肺復(fù)蘇指南強調(diào)宜將 CPR 和 AEDs 聯(lián)合使用 22 。國 內(nèi)專家為此也特別發(fā)出創(chuàng)議 25 。院外目擊 SCA 且現(xiàn)場有 AEDs 可用時， 應(yīng)盡早使用 AEDs 除顫;對于 院內(nèi)SCA患者，應(yīng)立即進行 CPR，一旦AEDs或除顫

34、儀準(zhǔn)備就緒，宜立 即除顫（U a級）；而對于院外發(fā)生的 SCA且持續(xù)時間45min或無目 擊者的SCA患者，應(yīng)立即給予5個周期約2min的CPR （一個CPR周期 包括 30 次胸部按壓和 2 次人工呼吸）后再除顫 26,27 （U b 級）。21 2 除顫方案推薦1次（而非3次）除顫方案28。主要原因包括：動物實驗表 明，單次電擊與 3 次電擊相比， CPR 中斷時間減少，存活率增加 24,25 ； 如果1次電擊未能終止 VF，則再次電擊增加的益處也很少，此時重新CPR 或許比再次電擊更有價值。因此推薦使用單次除顫方案1 ）在實施 CPR 期間，當(dāng)確認(rèn)患者發(fā)生 VT 或無脈室速時，急救者應(yīng)立

35、即 給予1次電除顫（n a級），電擊時所有人員應(yīng)脫離患者。單人復(fù)蘇時，急 救者應(yīng)熟練地聯(lián)合運用 CPR 和 AED 。2 ） 如 患 者 帶 有 自動 電 擊 功能 的 埋藏式 復(fù)律 除 顫器 （ implantable cardioverter-defibrillator ， ICD），則在實施人工電除顫前，允許3060s 的時間讓 ICD 自行處理。如果 ICD 未自動除顫，應(yīng)給予 1 次電擊。注意事項:電除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短，胸部按壓和 電擊間隔時間越短，除顫成功的可能性越大。因此，應(yīng)在除顫器準(zhǔn)備放電 時才停止胸部按壓，急救者一旦完成電擊，應(yīng)立即重新幵始胸部按壓（n a

36、級 ），實施 5 個周期的 CPR 后再次檢查脈搏或評估心律。21 3 除顫波形和能量水平目前推薦優(yōu)先使用較低能量雙相波除顫（v200J ） 30-34。因為雙相波除顫的成功率相當(dāng)或高于單相波 360J 能量除顫，且雙相波的有效能 量比單相波的有效能量低 25 60 ，使用較低能量對心肌的損傷也較 小。雙相波除顫器首次電擊能量可用該儀器標(biāo)明的值，如未標(biāo)明可選用 150 200J 。第二次和隨后的除顫用相同或更高的能量 35 （n a 級）。單相波除顫器的首次除顫成功率低于雙相波除顫器。盡管二者的最佳除顫能量尚未確定，但目前認(rèn)為單相波除顫時首次電擊可用360J。如VF再發(fā)，仍可用 360J 進行

37、除顫 36 。21 4 除顫效果的評價電擊后 5s 內(nèi) VF 終止即為除顫（電擊）成功。電擊成功后 VF 再發(fā)不 應(yīng)視為除顫失敗。電擊后 5s 心電顯示心搏停止或非室顫無電活動均可視 為電除顫成功。除顫程序必須爭取改善患者的存活狀況，而不應(yīng)僅僅以電 擊成功為目的。21 5 心血管急救系統(tǒng)與自動體外除顫（ AED） 作為“存活鏈”中的一個重要環(huán)節(jié)，早期電除顫的原則是要求第一個到達(dá)現(xiàn)場的急救者攜帶除顫器，并實施CPR。所有急救者都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn)， 在進行BLS的同時實施AED除顫。早期電除顫應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn) EMS的急救內(nèi) 容，爭取在 SCA 發(fā)生后 5min 內(nèi)完成電除顫。21 6 心律轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動轉(zhuǎn)

38、復(fù)的能量推薦為 100 200J 單相波，房撲和陣發(fā)性室上速 轉(zhuǎn)復(fù)能量一般較低， 首次電轉(zhuǎn)復(fù)給予 50100J 單相波已足夠， 若不成功， 再逐漸增加能量。室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。1 ）單形性VT:對首次100 J單相波轉(zhuǎn)復(fù)（同步化）治療反應(yīng)良好。如果首次未轉(zhuǎn)復(fù)成功， 以遞增的形式逐步增加電擊能量 （即 100J、200 J、 300 J 、360 J ）。2）多形性VT:類似于室顫，首次應(yīng)選擇 200J單相波電轉(zhuǎn)復(fù)（非同 步化），如果首次未轉(zhuǎn)復(fù)成功，可逐漸增加電擊能量。對安裝有永久性起搏器或 ICDs 的

39、患者行電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫時，電極勿靠近起搏器，否則會造成其功能障礙。患者接受電擊后，應(yīng)對永久起搏器和ICDs 重新程控。盡管同步電復(fù)律對于處理整體室性心律失常更好，但對于某些心律失常要實現(xiàn)同步化是不可能的， 如多形性 VT 由于 QRS 形態(tài)和頻率的不規(guī)則， 難以或不可能對 QRS 波群實現(xiàn)可靠的同步化。如果對血流動力學(xué)不穩(wěn)定 患者出現(xiàn)單形性還是多形性 VT 存在疑問時，不要因為詳細(xì)分析心律而耽 誤電擊，應(yīng)立即運用高能量非同步電復(fù)律。21 7 起搏治療對 SCA 患者不推薦使用起搏治療。當(dāng)脈搏存在時，推薦對有癥狀心 動過緩患者進行經(jīng)皮起搏治療。急救者應(yīng)針對那些對阿托品（或異丙腎上 腺素等二線藥物）無

40、反應(yīng)的患者著手準(zhǔn)備起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥 狀，尤其當(dāng)阻滯發(fā)生在希氏束以下時，應(yīng)立即施行起搏治療。若患者對經(jīng) 皮起搏沒有反應(yīng)，則需要進行經(jīng)靜脈起搏。22 自動體外除顫AED 是電池供能的智能化便攜式除顫器， 它能通過聲音和圖像提示指 導(dǎo)專業(yè)和非專業(yè)急救者對 VF 所致 SCA 進行安全除顫， 并可在院內(nèi)外多種 情況下方便快捷的使用。所有 AED 均帶有心律分析程序，可自動評估患 者的心律是否為可除顫心律。該程序的敏感性和特異性均為98 %100 %，因此如果患者存在可除顫心律， AED 就能識別并做好除顫的準(zhǔn)備。 如果為不可除顫心律， 則 AED 不會除顫。 AED 對于不是 VF 和無脈

41、 VT 引 起的 SCA 沒有價值， 且對 VF 終止后產(chǎn)生的不可電擊心律無效。 某些 AED 的心律分析程序還可以分析初始室顫波形， 并確定先除顫還是先 CPR 以增 加除顫成功率。所有 AED 均使用雙相波除顫，其中一部分除顫能量固定， 而另一部分除顫能量遞增，其能量范圍為 150 360J 。使用 AED 時，注意盡量減少中斷CPR的時間，只能在心律分析和除顫時中斷CPR。由于心律分析程序運行時，不能有人為干擾，因此要短暫終止CPR。除顫后應(yīng)立即繼續(xù)CPR26 oAED可以提醒操作者在除顫后持續(xù)進行 2min的CPR， 然后再分析心律。由于 AED 無法做到同步電擊，如果單形性和多形性

42、VT 的頻率和 R 波形態(tài)超過預(yù)計值，推薦用 AED 進行非同步電擊。使用 AED 除顫時，將右側(cè)電極板放在右鎖骨下方，左側(cè)電極板放在 與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部 37 ，其他可以放置電極的位置還有左右外 側(cè)旁線處的下胸壁或者左電極放在標(biāo)準(zhǔn)位置，其他電極放在左右背部上 方。當(dāng)胸部有植入性裝置時， 電極應(yīng)該放在距該裝置 2.5cm 的地方。 如果 患者帶有自動電擊的 ICD ，則在使用 AED 前可以允許 3060s 的時間讓 ICD 進行自動處理。23 公眾啟動除顫（ public access defibrillation ， PAD） 381995 年，美國心臟協(xié)會（ AHA ）制定了非專

43、業(yè)急救人員 AED 程序以 提高院外 SCA 患者的存活率。這些程序即是公眾啟動除顫方案（ PAD）。 其目的是通過在可能發(fā)生 SCA 的場所配備 AED 和已培訓(xùn)的非專業(yè)急救人 員，縮短 VF 發(fā)生到 CPR 和電擊除顫的時間。 PAD 要求受過訓(xùn)練的急救者 （包括警察、 消防員等），在 5min 內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的 AED 對 SCA 患 者實施電擊除顫。高級生命支持（ Advanced cardiovascular life support ， ACLS）1 通氣與氧供1 1 吸氧在 SCA 最初數(shù)分鐘后， 組織缺氧逐步進展。 CPR 可提供 25 33的心輸出量。這種低輸出量狀態(tài)能維

44、持很少量但是非常關(guān)鍵的血流供應(yīng)心 臟和大腦，此時組織缺氧將持續(xù)，直到有效的自主循環(huán)重新建立。組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝和代謝性酸中毒，酸堿失衡常會導(dǎo)致患者對化學(xué)治療和電 擊反應(yīng)遲鈍。為了改善氧合功能，應(yīng)在基礎(chǔ)生命支持和循環(huán)支持過程中吸 入 100 濃度的氧。吸入高濃度氧可使動脈血氧飽和度達(dá)到最大值，從而 達(dá)到最佳的動脈血氧含量，同時這種短期的氧療方案不會造成氧中毒。1 2 通氣CPR 期間的通氣目的在于保持足夠的氧合， 并使二氧化碳得以充分排出體外。 在施救過程中， 急救者應(yīng)避免引起過度通氣， 因為 CPR 時過度通 氣可能會影響靜脈回流并減少心輸出量。在 VF 所致 SCA 最初數(shù)分鐘內(nèi)，胸部按壓

45、相對人工呼吸更為重要，因為 SCA 時氧氣向心臟、大腦和其他組織的輸送受到血流的限制，血流下 降對腦組織的負(fù)面影響超過了動脈氧含量下降帶來的影響。因此，在搶救 VF 所致 SCA 的最初幾分鐘內(nèi)，單人復(fù)蘇者應(yīng)減少因人工通氣而造成的胸 部按壓中斷。同時 ACLS 提供者在建立人工氣道或檢查心臟節(jié)律時，也應(yīng) 盡量減少胸部按壓的中斷。對于VF導(dǎo)致的持續(xù)SCA以及窒息缺氧引起的呼吸驟停（包括淹溺、 藥物過量導(dǎo)致的原發(fā)性呼吸驟停） ，人工通氣和胸部按壓同等重要。在CPR過程中，每30次胸部按壓之后利用短暫的間歇 （大約34s）進行人工呼吸。 當(dāng)高級氣道 （如氣管內(nèi)插管、 食道氣管插管或者喉罩氣道） 建立

46、后， 急救者應(yīng)每分鐘給予 810 次通氣， 每次通氣維持 1 秒鐘， 同時 給予 100 次/分的胸部按壓。對于存在嚴(yán)重的阻塞性肺疾病以及呼氣阻力 增加的患者，應(yīng)用低呼吸頻率（ 68 次/分）。1 21 球囊面罩球囊面罩由球囊和面罩兩部分組成， 球囊而罩通氣是 CPR 最為基本的 人工通氣技術(shù)，所有的急救者都應(yīng)熟練掌握其使用。球囊面罩可為復(fù)蘇開 始數(shù)分鐘內(nèi)不能及時應(yīng)用高級氣道或應(yīng)用失敗的患者提供通氣支持。使用 球囊面罩通氣時，急救者應(yīng)抬高患者下頜確保氣道開放，并使面罩緊貼其 面部以防漏氣， 通過球囊提供足夠的潮氣量 （ 6 7ml/kg 或 500 600ml ） 使得胸廓擴張超過1s，該通氣

47、量可使胃脹氣的風(fēng)險最小化。1 22 口咽、鼻咽通氣道口咽、鼻咽通氣道適用于缺乏咳嗽或咽反射的無意識患者（Ua級），對于經(jīng)口咽通氣道有困難以及意識障礙不深的患者鼻咽通氣道更為適用。 鼻咽通氣道慎用于有嚴(yán)重頭面部損傷患者。1 ）放置口咽通氣管方法：先將導(dǎo)管彎頭向上送入口內(nèi)，沿舌上方插 入全長 1/2 時，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn) 180°，向前繼續(xù)推進至合適部位后予以固定。2）放置鼻咽通氣管方法：先在導(dǎo)管表面涂以潤滑劑，取與腭板平行 方向插入，越過鼻咽腔轉(zhuǎn)角處后再向前推進到氣流最通暢處予以同定。1 23 高級人工氣道相對于球囊面罩以及口咽、鼻咽通氣道等，高級氣道可保證更加確定 的通氣效果，并減少并發(fā)癥

48、的發(fā)生，但對于操作技術(shù)的要求也較高。1 23.1 食管氣管導(dǎo)管 食管氣管導(dǎo)管相對于球囊面罩的優(yōu)勢在于：隔離氣道， 、減少誤吸的 風(fēng)險以及提供更為可靠的通氣。而與氣管內(nèi)導(dǎo)管相比，食管氣管導(dǎo)管的優(yōu) 勢主要在于更易于培訓(xùn)和掌握。因此，食管氣管導(dǎo)管可以作為氣管內(nèi)導(dǎo)管的替代措施。其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是管腔位置判斷錯誤，其他并發(fā)癥包括 食管損傷及皮下氣腫。1 23.2 喉罩導(dǎo)管 喉罩導(dǎo)管由通氣密封罩和通氣導(dǎo)管組成，喉罩較面罩密封性好，通氣 更為可靠，且發(fā)生反流和誤吸的幾率遠(yuǎn)小于球囊面罩通氣。訓(xùn)練置入及使 用喉罩氣道較氣管內(nèi)插管簡單，因為置人喉罩不需要使用喉鏡和直視聲 帶。喉罩導(dǎo)管可應(yīng)用于頸部損傷、不能施行氣

49、管內(nèi)插管以及氣管內(nèi)插管不 能達(dá)到合適位置的患者。喉罩導(dǎo)管可作為氣管插管的備選方案用于CPR的氣道管理（n a級）。據(jù)報道，喉罩導(dǎo)管的通氣成功率為 71.5 %97 %， 與氣管內(nèi)導(dǎo)管通氣效果相當(dāng)，但成功置入后仍有少部分患者不能成功通 氣，此時應(yīng)立即更換其他人工氣道。因此，使用喉罩氣道的急救者應(yīng)接受 全面的培訓(xùn)，能熟練插入該裝置，并掌握氣道管理的備選方案。1 23.3 氣管內(nèi)插管急救者應(yīng)充分考慮 CPR 過程建立高級氣道的利弊， 一般宜在患者對初 步的 CPR 和除顫無反應(yīng)或自主循環(huán)恢復(fù)后再實施。 氣管內(nèi)插管包括經(jīng)口氣 管插管、經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管。1 23.4 氣管內(nèi)插管的優(yōu)點 能長

50、時間維持氣道開放； 方便抽吸呼吸道分泌物； 可進行高濃度供氧和潮氣量可調(diào)的通氣； 提供備選的藥物輸入途徑； 避免誤吸的發(fā)生。1 23.5 緊急氣管內(nèi)插管的指征 意識喪失且球囊面罩不能提供足夠的通氣； 氣管失去保護性反射（如昏迷或SCA時）; 神志清醒但自主清理氣管和排出分泌物能力不夠； 可疑誤吸或需長時問通氣。1 23.4 注意事項氣管內(nèi)插管時應(yīng)盡可能縮短胸部按壓的中斷時間。實施胸部按壓的急 救者一旦停止按壓，實施插管的急救者應(yīng)立即進行氣管插管。插管時間限 制在 10s 以內(nèi)，一旦氣管導(dǎo)管通過聲門，馬上開始胸部按壓。如果一次插 管失敗，應(yīng)先予以通氣和按壓再進行下一次嘗試。經(jīng)口氣管插管主要禁忌證

51、包括：喉頭水腫、喉頭黏膜下血腫或膿腫、主動 脈瘤壓迫氣管、 咽喉部燒傷、 腫瘤或異物殘留、 頸椎骨折、 頭部不能后仰、 張口嚴(yán)重受限者。氣管插管并發(fā)癥包括口咽損傷、較長時間中斷胸部按壓和通氣、氣管導(dǎo)管 位置錯誤導(dǎo)致低氧血癥等，主要因操作者不熟練以及對導(dǎo)管位置檢測不力 引起。1.3 經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管1 31 經(jīng)鼻氣管插管適合于下頜活動受限，張口困難或頭部后仰受限（如頸椎骨折）等情 況。患者對經(jīng)鼻插管較易耐受，長期插管通氣時可考慮經(jīng)鼻插管。經(jīng)鼻氣 管插管禁忌證與經(jīng)口插管基本相同。此外，鼻或頜而嚴(yán)重骨折、凝血功能 障礙、鼻或鼻咽部梗阻和顱底骨折的患者也不宜進行經(jīng)鼻氣管插管。1 32 經(jīng)

52、環(huán)甲膜氣管插管又稱逆行氣管插管， 是指先行環(huán)甲膜穿刺， 將導(dǎo)絲經(jīng)環(huán)甲膜送入氣管， 通過喉部到達(dá)口咽部， 由口腔或鼻腔引出， 再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管適應(yīng)證：因上呼吸道解剖因素或病理條件無法暴露 聲帶甚至?xí)挘荒芡瓿山?jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；頭后仰受限不能經(jīng)口氣管 插管。禁忌證包括：甲狀腺腫大、口腔完全無法張開、穿刺部位感染、凝 血功能障礙等。插管完成后應(yīng)立即檢查確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置 （U a 級），方法包括： 臨床 評價、呼吸末 CO2 監(jiān)測或者食管探測（ esophageal detector device ， EDD）。監(jiān)測呼氣末 CO2 濃度是目前確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的常用手段

53、之一 （U a級），但呼氣末CO2濃度監(jiān)測并不完全可靠，其敏感性為33 %100 %, 特異性為97 %100 %，陽性預(yù)測值為 100 %，陰性預(yù)測值為 20 % 100 %。EDD 僅能作為確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的一種輔助手段。 某些情況如靜脈 注射腎上腺素、哮喘引起嚴(yán)重的氣道阻塞以及肺水腫時，呼氣末 CO2 濃 度可驟減，推薦使用 EDD 。但當(dāng)氣管趨于塌陷時， EDD 可能會產(chǎn)生錯誤 結(jié)論從而誤導(dǎo)急救者的判斷。此類情況包括：肥胖癥、晚期妊娠、哮喘持 續(xù)狀態(tài)以及氣道內(nèi)有大量分泌物。目前，尚無證據(jù)表明 EDD 可以準(zhǔn)確地 對氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置進行持續(xù)監(jiān)測。1 33 插管后的護理在建立高級氣道并確

54、認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，急救者應(yīng)立即記錄導(dǎo)管的深 度，以切牙作為標(biāo)記，并對導(dǎo)管加以保護和固定(I級) 。在轉(zhuǎn)運過程中， 特別是將患者由一個位置轉(zhuǎn)移到另個位置時， 應(yīng)對氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置作 持續(xù)監(jiān)測。1.4 建立高級氣道后的注意事項 確定高級通氣裝置的位置正確。 2個急救者不再輪流實施 CPR，其中一人以100次份的頻率進行持 續(xù)的胸部按壓， 另一人以 8 10 次/分的頻率提供通氣。 2 個急救者每 2min 交換通氣和按壓的角色，以避免按壓疲勞造成按壓質(zhì)量和頻率的下降。如 有多名急救者在場，應(yīng)每 2min 輪換實施胸部按壓。 避免過度通氣。1 5 機械通氣自動呼吸機( automatic trans

55、port ventilator ， ATV )無論院內(nèi)還是 院外 SCA， ATV 均可用于已建立人工氣道的成年患者， 對于未建立人工氣 道的成年 SCA 患者，可使用不具備呼氣末正壓 ( positive end-expiratory pressure，PEEP)功能的ATV。如果ATV潮氣量可調(diào)，潮氣量的設(shè)置應(yīng) 使胸廓有明顯的起伏 ( 6 7ml/kg 或 500 600ml )，且送氣時間大于 1s。 如未建立人工氣道，急救者應(yīng)提供一個漸升漸降的壓力以避免胃脹氣的發(fā) 生。一旦建立人工氣道， CPR 期間呼吸頻率應(yīng)為 8 10 次/分。一個對 73 例氣管插管患者的研究顯示，絕大多數(shù)患者發(fā)

56、生院內(nèi)或院外 SCA 時，使 用 ATV 與使用帶儲氧袋的面罩比較，血氣分析指標(biāo)沒有差別。 ATV 的缺 點包括需要氧源和電源。因此，急救者應(yīng)配備有效的帶儲氧袋的面罩作為 備用。年齡v 5歲的小兒不宜使用 ATV o1.6 手動觸發(fā)、以氧氣為驅(qū)動源、流量限制的人工呼吸器這種呼吸器較之于帶儲氧袋而罩通氣更少發(fā)生胃脹氣。一般用于CPR期間尚未建立人工氣道僅以面罩通氣時。應(yīng)避免使用自動模式、以氧氣為 驅(qū)動源、流量限制的人工呼吸器，以免產(chǎn)生持續(xù)的PEEP,減少心輸出量。2 循環(huán)支持 2 1 阻閾設(shè)備阻閾設(shè)備( impedance threshold device ， ITD )與氣管插管、面罩 或其他

57、氣道輔助設(shè)備如喉罩導(dǎo)管、食管氣道導(dǎo)管聯(lián)合使用可增加回心血流 量和心輸出量，降低腦血管阻力，從而為心臟和大腦提供更多的血供。只 要能夠保持面罩和面部的密封， ITD 和面罩同時使用與 ITD 和氣管插管同 時使用均能產(chǎn)生氣管內(nèi)負(fù)壓。ITD是新的AHA指南高度推薦的能增加循 環(huán)血量和復(fù)蘇成功機會的 CPR方式。有研究證實39，ITD聯(lián)合傳統(tǒng)的徒 手 CPR 可使心臟和腦血流量倍增，患者血壓升高一倍， 24h 存活和健康 出院的幾率增加50 %以上。一旦恢復(fù)自主循環(huán)應(yīng)立即除去 ITD o目前尚未 見正確使用 ITD 出現(xiàn)不良影響的報道，如果不恰當(dāng)使用(比如忘記及時移 除ITD )理論上可導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。22 主動按壓 - 減壓 CPR主動按壓 - 減壓 CPR( active compression-decompression CPR ， ACD-CPR )是使用一個裝配有負(fù)壓吸引裝置的設(shè)備，在減壓階段主動吸 抬前胸以增加靜脈回流。 對于院內(nèi) SCA 患者， ACD-