1、護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房 -病毒性心肌炎病毒性心肌炎CCU 王 芝學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1了解了解病毒性心肌炎的定義病毒性心肌炎的定義2 熟悉熟悉病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)3掌握掌握病毒性心肌炎的護(hù)理病毒性心肌炎的護(hù)理病例介紹病例介紹 姓名姓名:李某某李某某 床號(hào)：床號(hào)：5床床 性別：性別： 女女 年齡年齡:41歲歲主訴：發(fā)熱、胸悶、心悸、呼吸困難主訴：發(fā)熱、胸悶、心悸、呼吸困難3天天 患者于患者于3天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.6，無(wú)畏寒，偶有咳，無(wú)畏寒，偶有咳嗽，痰少，偶有嗽，痰少，偶有胸悶、心悸、呼吸困難胸悶、心悸、呼吸困難

2、，到塘廈醫(yī)院就診，予退熱，到塘廈醫(yī)院就診，予退熱及抗病毒處理，發(fā)熱、咳嗽稍有好轉(zhuǎn)，體溫為及抗病毒處理，發(fā)熱、咳嗽稍有好轉(zhuǎn)，體溫為38。1天前患者訴天前患者訴出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難較前加重，坐起后有好轉(zhuǎn)，有瀕死感，出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難較前加重，坐起后有好轉(zhuǎn)，有瀕死感，有乏力，偶有有乏力，偶有頭暈頭暈，遂至塘廈醫(yī)院就診，予行心電圖提示，遂至塘廈醫(yī)院就診，予行心電圖提示“度房度房室傳導(dǎo)阻滯室傳導(dǎo)阻滯”，心肌酶升高心肌酶升高，考慮為，考慮為“病毒性心肌炎？病毒性心肌炎？ 度房室傳度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯”，予，予“營(yíng)養(yǎng)心肌、阿托品皮下注射，異丙腎上腺素靜滴營(yíng)養(yǎng)心肌、阿托品皮下注射，異丙腎上腺素靜滴”

3、等處理后，癥狀稍有改善，心率控制在等處理后，癥狀稍有改善，心率控制在80次次/分，患者因病情需要，分，患者因病情需要，要求轉(zhuǎn)來(lái)我院急診，急診行心電圖提示要求轉(zhuǎn)來(lái)我院急診，急診行心電圖提示“度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯”，遂，遂擬擬“心律失常心律失常 度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 心肌炎？心肌炎？”實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果： 肌酸激酶（肌酸激酶（ck）:503 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKMB）:45 乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶：3997B超檢查結(jié)果：超檢查結(jié)果：左室前間壁運(yùn)動(dòng)幅度減低。左室收縮、舒張功能正常。定定 義義 病毒性心肌炎是一種與病毒感染有關(guān)的局限性或彌漫性的急性、亞

4、急性或慢性炎癥性心肌疾病，是最常見(jiàn)的感染性心肌炎。病因?qū)W病因?qū)W各種病毒各種病毒都可引起心肌炎，其中都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上以引起腸道和上呼吸道感染呼吸道感染的委員長(zhǎng)病毒感染的委員長(zhǎng)病毒感染最多見(jiàn)最多見(jiàn)。腸道病毒。腸道病毒為微小核糖核酸病毒，其中柯薩奇、埃可為微小核糖核酸病毒，其中柯薩奇、埃可（ECHO）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致心肌炎的主要）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見(jiàn)；腺病毒也時(shí)有引起心等引起的心肌炎也不少見(jiàn)；腺病毒也時(shí)有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、肌炎。此外

5、，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細(xì)胞病毒等也可引起心肌炎。巨細(xì)胞病毒等也可引起心肌炎。臨床上絕大多數(shù)臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和埃可病毒引起。病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和埃可病毒引起。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病毒性心肌炎的臨床癥狀具有輕重程度病毒性心肌炎的臨床癥狀具有輕重程度差異大，癥狀表現(xiàn)常差異大，癥狀表現(xiàn)常缺少特異典型性的缺少特異典型性的特點(diǎn)特點(diǎn)。約有半數(shù)患者在發(fā)病前。約有半數(shù)患者在發(fā)病前（約（約13周）有上呼吸道感染和消化道感染史周）有上呼吸道感染和消化道感染史。但他們的原病癥狀常輕重不同，有時(shí)常但他們的原病癥狀常輕重不同，有時(shí)常輕到易被患者所忽視，須仔細(xì)詢問(wèn)才被輕到易被患者所忽視

6、，須仔細(xì)詢問(wèn)才被注意到。注意到。癥狀癥狀 1 心臟受累的癥狀可表現(xiàn)為心臟受累的癥狀可表現(xiàn)為胸悶胸悶、心前區(qū)隱痛、心前區(qū)隱痛、心悸、心悸、氣促氣促等。等。 2 有一些病毒性心肌炎是以一種與心臟有關(guān)或無(wú)關(guān)的突出有一些病毒性心肌炎是以一種與心臟有關(guān)或無(wú)關(guān)的突出癥狀為主要或首發(fā)癥狀而就診的。如癥狀為主要或首發(fā)癥狀而就診的。如 經(jīng)常見(jiàn)到以經(jīng)常見(jiàn)到以心律失常心律失常為主訴和首發(fā)癥狀就診者。為主訴和首發(fā)癥狀就診者。 少數(shù)以突然劇烈的少數(shù)以突然劇烈的胸痛胸痛為主訴者，而全身癥狀很輕。為主訴者，而全身癥狀很輕。此類(lèi)情況多見(jiàn)于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。此類(lèi)情況多見(jiàn)于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。 少數(shù)以急性或

7、少數(shù)以急性或嚴(yán)重心功能?chē)?yán)重心功能不全癥狀為主就診。不全癥狀為主就診。 極少數(shù)以身痛、發(fā)熱、少尿、極少數(shù)以身痛、發(fā)熱、少尿、昏厥昏厥等全身癥狀嚴(yán)重等全身癥狀嚴(yán)重為主、心臟癥狀不明顯而就診。為主、心臟癥狀不明顯而就診。體征體征 1心率改變或?yàn)樾穆试隹欤⑴c體溫升高不相稱(chēng)，或?yàn)樾穆矢淖兓驗(yàn)樾穆试隹欤⑴c體溫升高不相稱(chēng)，或?yàn)樾穆示徛Ｐ穆示徛?2心律失常節(jié)律常呈不整齊，心律失常節(jié)律常呈不整齊，早搏早搏最為常見(jiàn)，成為房性最為常見(jiàn)，成為房性或?yàn)槭倚栽绮Ｆ渌徛孕穆墒С＃夯驗(yàn)槭倚栽绮Ｆ渌徛孕穆墒С＃悍渴覀鲗?dǎo)阻滯，病房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)。態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)。 3心界擴(kuò)大病輕者

8、心臟無(wú)擴(kuò)大，一般可有暫時(shí)性擴(kuò)大，心界擴(kuò)大病輕者心臟無(wú)擴(kuò)大，一般可有暫時(shí)性擴(kuò)大，可以恢復(fù)。可以恢復(fù)。 4心力衰竭體征較重病例可出現(xiàn)左心或右心心力衰心力衰竭體征較重病例可出現(xiàn)左心或右心心力衰竭的體征，甚至極少數(shù)出現(xiàn)心源性休克的一系列體征。竭的體征，甚至極少數(shù)出現(xiàn)心源性休克的一系列體征。 分期分期 病毒性心肌炎根據(jù)病情變化和病程長(zhǎng)短，可分為病毒性心肌炎根據(jù)病情變化和病程長(zhǎng)短，可分為四期四期 1急性期急性期新發(fā)病、臨床癥狀和檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在新發(fā)病、臨床癥狀和檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在6個(gè)月以內(nèi)個(gè)月以內(nèi)。 2恢復(fù)期恢復(fù)期臨床癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在臨床癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，

9、但尚未痊愈，病程一般在6個(gè)月以上個(gè)月以上。 3慢性期慢性期部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈，反復(fù)變化或遷延不愈，病程多在年以上。病程多在年以上。 4.后遺癥期后遺癥期患心肌炎時(shí)間已久，臨床已無(wú)明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)患心肌炎時(shí)間已久，臨床已無(wú)明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如室性早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性定的心電圖異常，如室性早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律等。心律等。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 1、病前、病前13周，有消化道或呼吸道感染史。周，有消化道或呼吸道感染史。 2、臨床表現(xiàn)有明顯乏力，面色蒼白，多汗、臨床表現(xiàn)有明顯乏力，面色蒼白，多汗頭暈

10、，頭暈，心悸心悸氣短，胸悶氣短，胸悶或心前區(qū)疼痛，或心前區(qū)疼痛，四肢四肢發(fā)冷等。嬰兒可見(jiàn)拒食，發(fā)紂，肢涼，凝視等。發(fā)冷等。嬰兒可見(jiàn)拒食，發(fā)紂，肢涼，凝視等。 3、心臟心臟聽(tīng)診心率加快，心音低鈍，心尖部第一心音減弱，或呈胎聽(tīng)診心率加快，心音低鈍，心尖部第一心音減弱，或呈胎音樣，有奔馬律、期前收縮、音樣，有奔馬律、期前收縮、二聯(lián)律二聯(lián)律或三聯(lián)律，心尖部可有或三聯(lián)律，心尖部可有I級(jí)級(jí)收縮期雜音。收縮期雜音。 4、心電圖檢查心律失常，主要導(dǎo)聯(lián)、心電圖檢查心律失常，主要導(dǎo)聯(lián)ST段可降低段可降低1波低平或倒置。波低平或倒置。X線檢查提示心臟呈球形擴(kuò)大，各房室增大。線檢查提示心臟呈球形擴(kuò)大，各房室增大。 5

11、、實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查血沉增快血沉增快，谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫乳酸脫氫酶及同工酶增高。酶及同工酶增高。早期可從鼻咽、糞便、血液、心包液中分離出病早期可從鼻咽、糞便、血液、心包液中分離出病毒，恢復(fù)期血清中該病毒相應(yīng)抗體增高。毒，恢復(fù)期血清中該病毒相應(yīng)抗體增高。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液生化檢查血液生化檢查 急性期可出現(xiàn)白細(xì)胞急性期可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血沉增快、計(jì)數(shù)增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白、血清反應(yīng)蛋白、血清肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌）、血清肌鈣蛋白鈣蛋白T、血清肌鈣蛋白、血清肌鈣蛋白I增加。增加。（2）病毒學(xué)檢查病毒學(xué)

12、檢查 可從咽拭子、糞便、心可從咽拭子、糞便、心肌組織中分離病毒或用肌組織中分離病毒或用PCR技術(shù)檢測(cè)病毒技術(shù)檢測(cè)病毒RNA；血清中檢測(cè)特異性抗病毒抗體滴定；血清中檢測(cè)特異性抗病毒抗體滴定度。度。輔助檢查輔助檢查（1）心電圖心電圖 ST-T改變，常見(jiàn)改變，常見(jiàn)T波倒置或降低，也波倒置或降低，也可有可有ST段輕度移位；各種心律失常，以室性心律失段輕度移位；各種心律失常，以室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。常和房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。（2）胸部胸部X線線 病情輕者可正常；病情重者可有心病情輕者可正常；病情重者可有心影增大。影增大。（3）超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 病情輕者可正常；病情重者可有病情輕者可正常；病情重

13、者可有左心室增大、室壁運(yùn)動(dòng)減低、心臟收縮功能異常、左心室增大、室壁運(yùn)動(dòng)減低、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等。心室充盈異常等。（4）放射性核素心肌顯像放射性核素心肌顯像 可顯示心肌細(xì)胞壞死區(qū)可顯示心肌細(xì)胞壞死區(qū)的部位和范圍，敏感性高，特異性低。的部位和范圍，敏感性高，特異性低。（5）心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢 為有創(chuàng)檢查，主要用于病情為有創(chuàng)檢查，主要用于病情危重、治療反應(yīng)差、病因不明的患者。陽(yáng)性結(jié)果是危重、治療反應(yīng)差、病因不明的患者。陽(yáng)性結(jié)果是診斷心肌炎的可靠證據(jù)。由于病毒性心肌炎病變可診斷心肌炎的可靠證據(jù)。由于病毒性心肌炎病變可為局灶性，因取材誤差可出現(xiàn)陰性結(jié)果。為局灶性，因取材誤差可出現(xiàn)

14、陰性結(jié)果。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 1 一般護(hù)理一般護(hù)理 2病情觀察病情觀察 3對(duì)癥及用藥護(hù)理對(duì)癥及用藥護(hù)理 4心理護(hù)理心理護(hù)理 5健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)一般護(hù)理一般護(hù)理休息休息是最重要的護(hù)理措施，減輕心臟負(fù)是最重要的護(hù)理措施，減輕心臟負(fù)荷荷 強(qiáng)調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，強(qiáng)調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少心肌耗氧量，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)，減少心肌耗氧量，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)，在在急性期急性期至少應(yīng)休息到熱退后至少應(yīng)休息到熱退后 34周周。有心功能不全及心臟擴(kuò)大者應(yīng)絕對(duì)臥床有心功能不全及心臟擴(kuò)大者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一般總休息時(shí)間休息，一般總休息時(shí)間36個(gè)月個(gè)月。直。直至心臟大小回復(fù)正常和心功能恢復(fù)后，至心臟大小回復(fù)正

15、常和心功能恢復(fù)后，根據(jù)具體情況逐漸增加活動(dòng)量。根據(jù)具體情況逐漸增加活動(dòng)量。 注意注意氣候變化，防止受涼、感冒或上呼吸道氣候變化，防止受涼、感冒或上呼吸道感染感染病情觀察病情觀察1 監(jiān)測(cè)生命體征，尿量變化，盡早發(fā)現(xiàn)心源性低血壓，監(jiān)測(cè)生命體征，尿量變化，盡早發(fā)現(xiàn)心源性低血壓，心律失常等。心律失常等。2 觀察有無(wú)咳嗽，呼吸困難，頸靜脈怒張，水腫，肺觀察有無(wú)咳嗽，呼吸困難，頸靜脈怒張，水腫，肺部羅音等心力衰竭的臨床表現(xiàn)。部羅音等心力衰竭的臨床表現(xiàn)。3對(duì)嚴(yán)重心律失常者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。發(fā)現(xiàn)多源性對(duì)嚴(yán)重心律失常者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。發(fā)現(xiàn)多源性早搏、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯或撲早搏、心動(dòng)過(guò)速

16、、心動(dòng)過(guò)緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯或撲動(dòng)、顫動(dòng)，需立即通知醫(yī)師并采取緊急措施。動(dòng)、顫動(dòng)，需立即通知醫(yī)師并采取緊急措施。 對(duì)癥及用藥護(hù)理對(duì)癥及用藥護(hù)理 (1)有胸悶、氣促、心律失常者應(yīng)給予供氧。應(yīng)有胸悶、氣促、心律失常者應(yīng)給予供氧。應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)應(yīng)了解所用藥物的性能、特用抗心律失常藥物時(shí)應(yīng)了解所用藥物的性能、特點(diǎn)和副點(diǎn)和副作用。作用。 (2)煩躁不安者應(yīng)給予必要的解釋及安慰，保持煩躁不安者應(yīng)給予必要的解釋及安慰，保持病室環(huán)境安靜，必要時(shí)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。病室環(huán)境安靜，必要時(shí)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。(3)需要靜脈輸液治療時(shí)，應(yīng)注意控制輸液速度，需要靜脈輸液治療時(shí)，應(yīng)注意控制輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭。防止

17、發(fā)生心力衰竭。(4)應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物治療心力衰竭時(shí)，應(yīng)應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物治療心力衰竭時(shí)，應(yīng)注意由于心肌炎導(dǎo)致對(duì)洋地黃制劑較敏感，注意由于心肌炎導(dǎo)致對(duì)洋地黃制劑較敏感，容易中毒，在用藥期間應(yīng)密切觀察心率、心容易中毒，在用藥期間應(yīng)密切觀察心率、心律。若心率過(guò)緩或其他副作用出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及律。若心率過(guò)緩或其他副作用出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師妥善處理。時(shí)報(bào)告醫(yī)師妥善處理。 (5)對(duì)心源性休克應(yīng)積極做好輸液準(zhǔn)備，及對(duì)心源性休克應(yīng)積極做好輸液準(zhǔn)備，及時(shí)有效的擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)。時(shí)有效的擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)。心理護(hù)理心理護(hù)理心肌炎患者病情輕重不一，易出現(xiàn)心肌炎患者病情輕重不一，易出現(xiàn)兩種相反的心理狀態(tài)：兩種相反的心理狀態(tài)：一種一種認(rèn)為自認(rèn)為自己癥狀不重，己癥狀不重，掉以輕心掉以輕心。忽視休息。忽視休息治療治療;另一種缺乏信心另一種缺乏信心，產(chǎn)生悲觀恐，產(chǎn)生悲觀恐懼情緒，因此，醫(yī)務(wù)人員當(dāng)向病人懼情緒，因此，醫(yī)務(wù)人員當(dāng)向病人做有關(guān)本病的常識(shí)介紹及各種使用做有關(guān)