1、血液透析充分性指南解讀血液透析充分性指南解讀趙久陽趙久陽大連醫科大學附屬二院大連醫科大學附屬二院 腎內科腎內科主要內容主要內容透析充分性的定義及標準透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評估方法及指標透析充分的評估方法及指標水分的充分清除水分的充分清除1990-2010全球維持性透析患者人數全球維持性透析患者人數199020002010 (預計預計)426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40血液透析充分性定義血液透析充分性定義v廣義廣義 患者通過透

2、析治療達到并維持較好的臨床狀態，包括血患者通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態，包括血壓和容量狀態、營養、心功能、貧血、食欲、體力、電解壓和容量狀態、營養、心功能、貧血、食欲、體力、電解質和酸堿平衡、生活質量等。質和酸堿平衡、生活質量等。v狹義狹義 透析對小分子溶質的清除，常以尿素為代表，即尿素清除透析對小分子溶質的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數指數Kt/VKt/V，包括單室，包括單室Kt/VKt/V（ spKtspKt/V /V ） ，平衡，平衡Kt/V Kt/V （ eKteKt/V /V ）和每周標準）和每周標準Kt/V Kt/V （ std-Kt/V std-Kt/V ）和尿素下

3、降率）和尿素下降率（URRURR）。）。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南 從從最初的維持生命最初的維持生命 最佳透析方案最佳透析方案 與與透析相關的發病率和死亡率降至最低水平所給透析相關的發病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。 保持病人較高的生活質量保持病人較高的生活質量血液透析充分性定義血液透析充分性定義NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血液透析充分性定義血液透析充分性定義充分透析應該最大程度提高患者生活質量，減少合并癥，幫 助患者保持生活和工作能力； 透析充分性不僅僅是溶質清除率超過某個數值，

4、而且不能僅僅以溶質清除率為標志；最佳透析應該是治療效果不能進一步改善的透析治療；透析方案應個體化，并規律監測和評估。 國內目前尚無國內目前尚無 統一的定義，多傾向于參考以下幾方面：統一的定義，多傾向于參考以下幾方面：血透充分性測定的重要性血透充分性測定的重要性 我國尚未廣泛開展血透充分性測定我國尚未廣泛開展血透充分性測定 血透充分性測定是規范化透析治療的重要組成血透充分性測定是規范化透析治療的重要組成部分部分( NKF-K/DOQI )( NKF-K/DOQI ) 透析劑量與病人存活率顯著相關透析劑量與病人存活率顯著相關透析充分性透析充分性病人預后病人預后生活質量生活質量社會回歸社會回歸 患病

5、率患病率 死亡率死亡率溶質清除充分溶質清除充分酸中毒糾正酸中毒糾正達到干體重、血壓控制達到干體重、血壓控制營養良好營養良好貧血糾正貧血糾正鈣磷代謝鈣磷代謝Santoro, Kidney Int, 2000癥狀少，并發癥狀少，并發癥少或無癥少或無周圍神經病周圍神經病變少或無變少或無血液透析充分性的目標血液透析充分性的目標血液透析充分性的標準血液透析充分性的標準 1 溶質清除充分，血中毒素在透析間期保持一定溶質清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值的低水平值 足夠的超濾量，維持水、電解質平衡，沒有明足夠的超濾量，維持水、電解質平衡，沒有明顯的液體負荷顯的液體負荷(3%體重體重) ) 血壓得

6、到良好控制血壓得到良好控制(1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM 1.4處方70%, 實際652001(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM1.4處方70%, 實際652006(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM1.4處方70%, 實際65歐洲血液透析指南推薦的Kt/V值v對于每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析對于每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應為：劑量應為： 尿素尿素eKt/V1.40eKt/V1.40（spKtspKt/V/V1.41.4）v不推薦應用每周兩次的透析治療方案不推薦應用每周兩次的透

7、析治療方案加拿大腎臟協會指南Kt/V目標值 K Kt/ t/V V 1.3作為最低目標作為最低目標每周透析每周透析3次，每次，每6-8周監測周監測1次上述指標。次上述指標。 最低要求最低要求URRURR達到達到6565，spKtspKt/V/V達到達到1.21.2目標值目標值URR 70%URR 70%，spKtspKt/V 1.4/V 1.4國內推薦的Kt/V及URR值不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求KruKru2ml/min/1.73m 3ml/min/1.73m2 不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數（次/周） Kru 2 2 不推薦 2.0 3 1.2 0.9

8、4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般不推薦每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 死亡率與透析劑量（死亡率與透析劑量（Kt/V）的關系）的關系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者統計資料）患者統計資料） Kt/VKt/V與死亡相對危險性與死亡相對危險性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996URR與死亡的相對危險性與死亡的相對危險性RR

9、URR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P11.5mm IVCD 11.5mmm m2 2； 當低水負荷時，當低水負荷時， IVCD 8 mm IVCD 8 mmm m2 2 。Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1203-6透析前后透析前后IVCD的變化：的變化：1.12+/-0.38 降至降至 0.75+/-0.26 cm/m2持續血

10、容量監測持續血容量監測 超聲稀釋法監測中心血容量在透析過程中的變化，是超聲稀釋法監測中心血容量在透析過程中的變化，是利用利用血液的光學特性血液的光學特性來監測血容量的無創性方法。通過超來監測血容量的無創性方法。通過超聲測量血液流速來監測紅細胞壓積或總蛋白含量的變化，聲測量血液流速來監測紅細胞壓積或總蛋白含量的變化，而這些變化與透析患者血容量變化成反比而這些變化與透析患者血容量變化成反比。Semin Dial,2004,17:37-43Blood Purif,2004,22：55-59超聲稀釋法透析中監測超聲稀釋法透析中監測同位素測定法同位素測定法 應用應用示蹤技術，測定示蹤劑稀釋后的濃度，可計

11、算示蹤技術，測定示蹤劑稀釋后的濃度，可計算出示蹤劑的被稀釋倍數，推算出相應的容量?，F在常用的出示蹤劑的被稀釋倍數，推算出相應的容量。現在常用的有：重水測定總體液容量、溴化鈉測定細胞外液容量等，有：重水測定總體液容量、溴化鈉測定細胞外液容量等，此方法結果準確，被用做此方法結果準確，被用做金指標金指標，但價錢昂貴，只適用于，但價錢昂貴，只適用于研究。研究。 Kidney international,1996,49:25 血漿標志物測定法血漿標志物測定法 近年來對反映細胞外液容量變化的生化標志物的關近年來對反映細胞外液容量變化的生化標志物的關注越來越多。大量文獻提示在腎衰竭的患者心鈉素注越來越多。大

12、量文獻提示在腎衰竭的患者心鈉素(ANP)(ANP)和其第二信使和其第二信使cGMPcGMP 可鑒別血漿容量的增加?？设b別血漿容量的增加。ANPANP能感受到能感受到心房內壓的升高，當容量超負荷時心房內壓的升高，當容量超負荷時ANPANP分泌增加，因此分泌增加，因此ANPANP水平升高提示容量超負荷。水平升高提示容量超負荷。Am J Nephrol,2001,21:112-119BCM: 生物阻抗光譜生物阻抗光譜vBCM BCM 儀器基于生物阻抗光譜儀器基于生物阻抗光譜(BIS)(BIS)在在5050個不同的頻率測量個不同的頻率測量- - 多頻多頻 (MF)(MF)在在 5 kHz 5 kHz

13、和和 1 000kHz 1 000kHz 之間之間( (低到高頻低到高頻) )確定全身水含量和細胞外液的電阻。確定全身水含量和細胞外液的電阻。i(t)使用交流電使用交流電電壓電壓測量測量零頻零頻(細胞作為絕緣體細胞作為絕緣體)細胞細胞中頻中頻(50 kHz)(細胞作為細胞作為部分絕緣部分絕緣體體)高頻高頻(細胞作為一般細胞作為一般導體導體)ECWECWECW細胞細胞細胞細胞透析低血壓對血透充分性的影響透析低血壓對血透充分性的影響水潴留超濾過大、過快超濾過大、過快血容量下降血容量下降貧血貧血心臟病變心臟病變低血壓低血壓自主神自主神經病變經病變糖尿病糖尿病尿毒癥尿毒癥透析時間透析時間 血流量血流量血透不充分血透不充分預 防 透 析 相 關 低 血 壓預 防 透 析 相 關 低 血 壓 降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數延長透析時間 高鈉透析或可調鈉透析 避免透析中進食 使用受體興奮劑：鹽酸米多君 適當補充膠體液鈉曲線及鈉曲線鈉曲線及鈉曲線- -指數衰減超濾曲線指數衰減超濾曲線 減少透析相關性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降水負荷過多的處理水負荷過多的處理 限制水攝入 增加透析次數 增加超濾量 序貫透析小小 結結透析充分性的內涵在不斷擴展透析充分性的內涵在不斷擴展