1、諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和防控指南諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和防控指南市疾病預防控制中心2017-3-71主要內(nèi)容u病原學、臨床和流行病學特征u病例定義、聚集性和暴發(fā)疫情判定標準u現(xiàn)場流行病學調(diào)查和衛(wèi)生學調(diào)查要點u標本采集要求u預防控制措施23u病原學、臨床和流行病學特征4病毒性胃腸炎病原學病毒性胃腸炎的主要病原 輪狀病毒輪狀病毒（Rotavirus,RV) A、B、C組組 杯狀病毒杯狀病毒 (Human Calicivirus,HuCV) 諾如病毒屬諾如病毒屬（Norovirus,NV) 札如病毒屬札如病毒屬 (Sapovirus,SN） 星狀病毒星狀病毒 腸道腺病毒腸道腺病毒命名和基因分型先是稱為小

2、圓結(jié)構(gòu)病毒（Small round structural virus, SRSV），后稱為諾瓦克樣病毒（Norwalk-like virus, NLV）,直至2002年8月第八屆國際病毒命名委員會批準名稱為諾如病毒u無包膜單股正鏈RNA病毒u目前還不能體外培養(yǎng)，無法進行血清型分型鑒定u根據(jù)基因特征，被分為6個基因群（GI GVI）GI和GII是引起人類急性胃腸炎的兩個主要基因群 GIV也可感染人，但很少被檢出。也可感染人，但很少被檢出。 GIII、GV和和GVI分別感染牛、鼠和狗分別感染牛、鼠和狗 根據(jù)衣殼蛋白區(qū)系統(tǒng)進化分析，根據(jù)衣殼蛋白區(qū)系統(tǒng)進化分析，GI和和GII進一步分為進一步分為9個和

3、個和22個基因型，除個基因型，除GII.11、GII.18和和GII.19基因型外，基因型外，其他可感染人。其他可感染人。GIV分為兩個基因型，分為兩個基因型，GIV.1感染人，感染人，GIV.2感染貓和狗感染貓和狗 5諾如病毒變異速度快，每隔23年即可出現(xiàn)引起全球流行的新變異株我國自2014年冬季以來，GII.17變異株所致的暴發(fā)疫情大幅增加在060的溫度范圍內(nèi)可存活且能耐受pH2.7的環(huán)境，室溫下3小時、20%乙醚418小時、普通飲用水中3.756.25mg/L的氯離子濃度（游離氯0.51.0mg/L）但使用10 mg/L的高濃度氯離子（處理污水采用的氯離子濃度）可滅活諾如病毒，酒精和免沖

4、洗洗手液沒有滅活效果6病毒變異和理化特性免疫保護力可持續(xù)624個月即使先前感染過諾如病毒，同一個體仍可重復感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒部分人群即使暴露于大劑量病毒仍不會感染，可能與先天宿主因素和后天獲得性免疫有關(guān)組織血型抗原（HBGAs）包括H型、ABO血型和Lewis抗原被認為是諾如病毒的可能受體1,2巖藻糖轉(zhuǎn)移酶基因突變導致組織血型抗原缺乏表達者（非分泌型），可能不容易感染諾如病毒7免疫保護與宿主易感性病毒核酸排出規(guī)律 諾如病毒主要通過病人的糞便排出，也可通過嘔吐物排出病人在潛伏期即可排出諾如病毒排毒高峰在發(fā)病后2 5天，持續(xù)約2 3周，最長排毒期有報道超過56天，在免疫抑制病人中更長

5、。諾如病毒感染劑量為18 2800個病毒粒子8 臨床特征 （一）潛伏期通常12 48小時（二）輕癥病例臨床表現(xiàn) 以輕癥為主常見癥狀是腹瀉和嘔吐其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等病程通常較短，癥狀持續(xù)時間平均為2 3天但高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復較慢9（三）重癥臨床表現(xiàn)和相關(guān)危險因素 主要表現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會發(fā)展成重癥，甚至死亡重癥或死亡病例通常發(fā)生于高齡老人和低齡兒童新生兒感染諾如病毒后，除出現(xiàn)與其他年齡組兒童同樣的癥狀和體征外，還可能發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴重并發(fā)癥健康人感染諾如病毒后偶爾也會發(fā)展為重癥10臨床特征 流行病學特征（一）疾病負擔WHO估計全球每年因

6、諾如病毒感染死亡的人數(shù)約3.5萬人美國：每年約有美國：每年約有1900 2100萬諾如病毒胃腸炎病例，萬諾如病毒胃腸炎病例，570 800人死亡人死亡英國：隊列研究顯示，諾如病毒急性胃腸炎的發(fā)病率為英國：隊列研究顯示，諾如病毒急性胃腸炎的發(fā)病率為47/1000人年，就人年，就診率為診率為2.1/1000人年，相當于每年人年，相當于每年300萬病例和萬病例和13萬次全科醫(yī)生就診萬次全科醫(yī)生就診我國：至今尚未有關(guān)于諾如病毒疾病負擔的相關(guān)報道。我國：至今尚未有關(guān)于諾如病毒疾病負擔的相關(guān)報道。2012年以來監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示諾如病毒已成為我國其他感染性腹瀉病暴發(fā)的優(yōu)勢病原體（60% 96%）2015年1月1

7、日 11月15日通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理系統(tǒng)已報告88起，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在中、小學校11傳播途徑 u人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播u一起暴發(fā)中可能存在多種傳播途徑，如食物暴露引起的點源暴發(fā)常會導致在一個機構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)的人與人之間傳播u傳染病控制手冊傳染病控制手冊（CCDM）認為最可能的傳播方式還是糞）認為最可能的傳播方式還是糞-口途徑口途徑人傳人：糞口途徑（包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠） 間接接觸被排泄物污染的環(huán)境食源性傳播：污染環(huán)節(jié)：感染的餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物 食物生產(chǎn)、運輸和分發(fā)過程中被含諾如病毒的人類排泄物或其它污染 牡蠣等貝類海產(chǎn)品和生食的蔬果類是引起暴發(fā)

8、的常見食品經(jīng)水傳播：桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源污染12季節(jié)性 諾如病毒具有明顯的季節(jié)性，人們常把它稱為“冬季嘔吐病”根據(jù)2013年發(fā)表的系統(tǒng)綜述，全球52.7%的病例和41.2%的暴發(fā)發(fā)生在冬季（北半球是12月次年2月，南半球是68月）78.9%的病例和71.0%的暴發(fā)出現(xiàn)在涼爽的季節(jié)（北半球是10月次年3月，南半球是49月）1314u病例定義、聚集性和暴發(fā)疫情判定標準疑似病例 即急性胃腸炎病例，定義為24小時內(nèi)出現(xiàn)排便3次且有性狀改變（呈稀水樣便），和/或24小時內(nèi)出現(xiàn)嘔吐2次者。 臨床診斷病例 在諾如病毒感染引起的聚集性或暴發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實驗室診斷病例有流行病學

9、關(guān)聯(lián)的病例。 實驗室診斷病例 疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者。 15聚集性疫情和暴發(fā)判定標準 聚集性疫情：3天內(nèi)，同一學校、托幼機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所，發(fā)生5例及以上有流行病學關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實驗室診斷病例暴發(fā)：7天內(nèi)，同一學校、托幼機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所，發(fā)生20例及以上有流行病學關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實驗室診斷病例。如不具備諾如病毒實驗室檢測能力，或在疫情發(fā)現(xiàn)早期，若符合以下卡普蘭標準

10、（Kaplan Criteria）的4項特征，可判定為疑似諾如病毒感染聚集性疫情或暴發(fā)：一半以上患者出現(xiàn)嘔吐癥狀；平均潛伏期2448小時；平均病程1260小時；排除細菌、寄生蟲及其他病原感染。卡普蘭標準識別諾如病毒暴發(fā)的靈敏度為68%，特異度99%。 1617u現(xiàn)場流行病學調(diào)查和衛(wèi)生學調(diào)查要點基本情況調(diào)查涉疫社區(qū)或單位的基本信息調(diào)查涉疫社區(qū)或單位的基本信息: :位置、面積、自然村、人數(shù)、涉疫單位置、面積、自然村、人數(shù)、涉疫單位名稱、成立時間、性質(zhì)、地點、班級和宿舍分布等位名稱、成立時間、性質(zhì)、地點、班級和宿舍分布等近期該地區(qū)天氣情況，其它可能影響疫情的特殊情況（如群體性活動、近期該地區(qū)天氣情況

11、，其它可能影響疫情的特殊情況（如群體性活動、水電故障）等水電故障）等18病例搜索和個案調(diào)查（1）病例搜索 制定病例定義：可將“自某年某月某日開始，在某范圍內(nèi)，有腹瀉或嘔吐癥狀者”作為主動搜索病例，制作病例一覽表 搜索方式：缺課/缺勤登記表、學校/單位醫(yī)務室門診日志、組織學生/職工主動上報、當?shù)蒯t(yī)院診療記錄等方式搜索病例，并仔細核實（2）個案調(diào)查 =50例 ：選取重點病例首發(fā)首發(fā)病例/指示病例、重癥病例、住院病例、發(fā)病廚工和教職工等，調(diào)查病例數(shù)不少于50例（3）病例采樣采集病例發(fā)病3天內(nèi)的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標本,最好采集糞便病例=20例，至少采集20例19食品衛(wèi)生食堂：供餐方式、食堂的數(shù)量

12、和名稱、食堂環(huán)境衛(wèi)生狀況、近一周各食堂每餐食譜及用餐人數(shù)、餐用具消毒與分發(fā)。廚工：廚工健康與考勤情況、廚工個人衛(wèi)生。 調(diào)查：調(diào)查內(nèi)容主要包括疫情發(fā)生前廚工從事的具體工作崗位，近1個月身體狀況、采樣檢測結(jié)果等采樣：盡量采集接觸直接入口食品崗位的廚工以及近期出現(xiàn)過胃腸不適癥狀的廚工樣本量：至少采集（調(diào)查）30例廚工標本，廚工人數(shù)30人，全部采樣20水衛(wèi)生生活水/飲水：衛(wèi)生學檢驗結(jié)果，消毒記錄，維修記錄，管網(wǎng)分布區(qū)域/桶裝水供應區(qū)域類似病例發(fā)病情況等二次供水：二次供水的方法、清洗消毒方式與頻次、病例分布與二次供水分布的關(guān)系等21環(huán)境衛(wèi)生和個人防護環(huán)境衛(wèi)生： 公共場所及周邊環(huán)境通風和清潔衛(wèi)生消毒情況，

13、洗手設(shè)施等配備及使用情況；場所被病例糞便、嘔吐物污染個人防護：護理人員在護理過程中是否使用基本防護用品清潔人員處理排泄物過程中是否有防護；潔物品是否及時消毒等2223u標本采集要求糞便、嘔吐物 糞便可用便盒，嘔吐物可注入滅菌容器內(nèi)肛拭子標本 插入肛門4-5cm（幼兒2-3cm）處，輕輕旋轉(zhuǎn)擦取直腸表面帶便粘液，置于含病毒保存液的采樣管中保存液物體表面拭子： 包括外環(huán)境、炊具、各種可能通過接觸傳播病毒的物體表面 對食物進行諾如病毒檢測陽性率較低，如非可疑食物樣品不建議采集送檢標本采集的最優(yōu)時間在發(fā)病后48-72小時內(nèi)，各采集3g/3ml左右。2425u預防控制措施防控要點日常防控（預防）日常防控

14、（預防） 要求：扎實、堅持要求：扎實、堅持疫情處置（控制）疫情處置（控制） 要求：快速、全面要求：快速、全面病例管理病例管理消毒消毒健康教育健康教育食品安全管理食品安全管理水安全管理水安全管理防控措施防控措施目前，針對諾如病毒尚無特異的抗病毒藥和疫苗目前，針對諾如病毒尚無特異的抗病毒藥和疫苗26病例管理1.病例：在其急性期至癥狀完全消失后72 小時應進行隔離 輕癥患者：居家或在疫情發(fā)生機構(gòu)就地隔離 癥狀重者：送醫(yī)療機構(gòu)按腸道傳染病進行隔離治療 醫(yī)療機構(gòu)應做好感染控制，防止院內(nèi)傳播2. 隱性感染者：建議自諾如病毒核酸檢測陽性后72 小時內(nèi)進行居家隔離3. 從事食品操作崗位的病例及隱性感染者：諾如

15、病毒排毒時間較長，盡管病例癥狀消失72 小時后，或隱性感染者自核酸檢測陽性算起72 小時后的病毒排出載量明顯下降，但仍可能存在傳播的風險。為慎重起見，建議對食品從業(yè)人員采取更為嚴格的病例管理策略，需連續(xù)2 天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測陰性后方可上崗27手衛(wèi)生應按照消毒技術(shù)規(guī)范(2002 年版)中的6 步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動水至少洗20 秒。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標準洗手程序各集體單位或機構(gòu)應配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施（肥皂、水龍頭等），要求相關(guān)人員勤洗手。此外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。28環(huán)境消毒的總體原則具體消毒方法見諾如病毒防控指南（2015年版

16、）附件61. 建立日常環(huán)境清潔消毒制度2. 化學消毒劑是主要方法之一，最常用的是含氯消毒劑3. 聚集性或暴發(fā)疫情中，重點對患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進行消毒4. 患者盡量使用專用廁所或者專用便器 患者嘔吐物含有大量病毒，如不及時處理或處理不當很容易造成傳播，當病人在教室、病房或集體宿舍等人群密集場所發(fā)生嘔吐，應立即向相對清潔的方向疏散人員，并按附件6 的方法對嘔吐物進行消毒處理5. 實施消毒和清潔前，需先疏散無關(guān)人員 在消毒和清潔過程應盡量避免產(chǎn)生氣溶膠或揚塵 環(huán)境清潔消毒人員應按標準預防措施佩戴個人防護用品，注意手衛(wèi)生，同時根據(jù)化學消毒

17、劑的性質(zhì)做好化學品的有關(guān)防護29食品衛(wèi)生u保持制定防控預案，開展健康宣教 u良好環(huán)境衛(wèi)生，從業(yè)人員養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣u做好食堂餐用具的清潔、消毒存放u保證食物徹底煮熟煮透和避免交叉污染u加工場所按原料、半成品、成品的順序予以布局u設(shè)肉（水產(chǎn)品）和蔬菜洗滌間（區(qū)域）設(shè)有操作臺，加工肉類（包括水產(chǎn)品）洗滌池與蔬菜分開使用，并有明顯標志u食堂應配備洗手、更衣、消毒間30疫情發(fā)生后食品衛(wèi)生管理加強對廚工等食品從業(yè)人員健康管理 嘔吐、腹瀉患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報告，立即調(diào)離崗位并隔離治療對食堂餐用具、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場所環(huán)境進行徹底清潔消毒加強對高風險食品的烹調(diào)加工控制，保證食物徹底

18、煮熟和避免交叉污染，對已被污染或可疑污染的食品、食品原材料做銷毀或無害化處理諾如病毒感染流行期取消高風險菜式供應必要時可采取暫停食堂供餐服務的臨時控制措施31水衛(wèi)生直飲水/飲水機有有效的食品衛(wèi)生許可證或涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件落實專人進行直飲水的日常檢測、維護工作（水龍頭的消毒，直飲水及的衛(wèi)生清潔）定期對飲水機進行清洗、消毒（一個學期兩次），并做好清洗消毒記錄二次供水對儲水池、水箱等設(shè)施，定期（如春、秋兩季開學時）進行全面清洗、消毒，并有清洗記錄和清洗后專職機構(gòu)出具的水質(zhì)檢驗報告單，防止二次污染，保證水質(zhì)符合衛(wèi)生要求32發(fā)生疫情后水安全管理控制措施暫停使用被污染的水源 充分排放污染的飲用水，通過適當增加投氯量等方式進行消毒 桶裝水、直飲水出現(xiàn)污染的，暫停使用，并立即對桶裝水機、直飲水機進行消