1、門診病歷書寫范文【可編輯版】門診病歷書寫范文門診病歷書寫范文門診病歷書寫范文門（急）診病歷的寫法門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。1. 認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。2. 記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫

2、明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。3. 復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發熱待診（查）”等。4. 急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

3、6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。7.實習醫師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。門診病歷姓名：xxx性別：男年齡:45歲民族:漢職業:干部住址:xx市xx巷xx號科別：普內科初診記錄xxxx年xx月XX8反復上腹部隱痛3年，加重3個月。自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不

4、節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。過去健康，無肝病及胃病史。體檢：p75次/min,BP120/80mmHg(16/10.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查1. 大便潛血檢查1. 漫性胃炎2. 胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍3. 膽囊B型超聲波檢查2. 慢性膽囊炎4. 雷尼替丁0.15BidX7d醫師簽名：xxx復診記錄xxx年xx月xx日病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢:鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎處理：1. 雷尼替丁0.