1、、上海兒童醫學中心腫瘤外科上海兒童醫學中心腫瘤外科兒童腎臟腫瘤診治規范 全網發布：2012-05-26 19:36 發表者：顧松 (訪問人次：1152)兒童腎臟腫瘤以腎母細胞瘤(nephroblastoma)為主，腎母細胞瘤又稱威爾姆斯瘤(Wilms tumor, 簡稱WT)，是嬰幼兒最常見的惡性實體瘤之一，發病高峰為3歲。它是應用現代綜合治療技術（化療，手術，放療等）最早且療效最好的惡性實體瘤之一，因此，生存率已從三十年代的30%飛躍到如今超過85%。其它尚有腎透明細胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤、腎原性停滯（Nephrogenic Rests）、中胚層腎瘤和腎癌等。本章節主要介紹腎母細胞瘤。上海兒童

2、醫學中心腫瘤外科顧松一、流行病學特點、發病機制15歲以下腎母細胞瘤年發病率約為7.6/百萬,占兒童腫瘤的6%。在部分兒童中腎母細胞瘤是先天性畸形的一部分，如由于胚系染色體11P缺失而導致的WAGR綜合征（虹膜缺損、泌尿生殖系統畸形、精神發育遲緩綜合征）、位于染色體11P片段的WT1基因突變而導致的Denys-Drash 綜合征（假性半身肥大、退行性腎病、腎母細胞瘤）和合并有半身肥大的Beckwith-Wiedemann 綜合征。兒童腎母細胞瘤的發病機理可能與二次打擊相關，WT1突變是重要的第一次打擊靶點，它編碼的蛋白能夠抑制某些細胞增殖因子的表達，已確認WT1基因為腎母細胞瘤的抑癌基因。有研究

3、表明把含有WT1基因的片段導入WT缺失的腎母細胞瘤細胞中，能使致瘤性消失。除此之外，在腎母細胞瘤中發現16q、1q區等的雜合性丟失。根據美國兒童腎母細胞瘤協作組( National Wilms' Tumor Study Group，成立于1969年，簡稱NWTSG)第5期研究,FH的I、II期存在16q雜合性丟失或1q雜合性丟失或兩者均丟失或16q、1q均正常時,4年的RFS分別為82.5%,80.4%, 74.9%,91.2%,P<0.05,說明這兩種丟失能夠增加復發的風險（1,2,3）。二、病理分型病理診斷及分型、分期對指導治療的選擇極為重要，包括病理標本的完整性、采用的正確

4、性均可影響精確的病理診斷，因此需特別加以重視。病理診斷原則如下：(一) 病理標本要求：（1）外科手術標本需完整，固定于有足夠容量的中性福爾馬林中，送往病理科。切除緣、活檢組織及淋巴結需分別標記清楚。（2）用手術刀將標本剖為兩瓣，剖面應能良好顯示腫瘤與腎的關系。包膜不應從皮質表面剝下來。沿所切平面將標本剖成2cm左右的厚片，以觀察包膜及周圍浸潤狀況。（3）取材部位：腫瘤及病變周邊組織，以顯示腫瘤與腎包膜、標本表面、腎實質和腎竇的關系。仔細觀察腎實質有無顯著改變。仔細尋找腎門淋巴結。（4）除了取腎實質及周緣組織作切片外，推薦每1cm腫瘤直徑至少取1組織塊。多灶性腫瘤，每一病灶均需取材。(二) 分型

5、（1）：WT是起源于原始后腎胚基的惡性混合瘤，主要含有胚基、間質和上皮三種主要成分，按照以上三種組織成分所占比例不同可以分為4種類型，包括胚基型、間質型、上皮型和混合型。1 國際兒童腫瘤協會（SIOP）根據組織學特征分為三組：低危組(良好型)：包括（1）囊性、部分分化型；纖維樣結構型；（2）高分化上皮型；（3）術前化療后完全壞死者；（4）中胚層WT。中低危(標準型)：包括（1）無間變特征；（2）WT壞死但有<10%特征殘留。高危(不良型):包括間變的WT、腎透明細胞肉瘤和腎橫紋肌樣瘤。2 美國腎母細胞瘤協作組（NWTSG）根據組織學特點按照細胞分化程度分為（1）分化不良型(預后不良型，U

6、FH)和(2)分化良好型(預后良好型,FH)。FH包括無間變的和其他具有高級分化的腎臟腫瘤。UFH主要為間變型WT。間變型WT有以下表現：細胞核的直徑大于同類腫瘤細胞核的3倍；染色質增多增粗；有多級核分裂像或多倍體的異常有絲分裂。其它病理類型主要有腎透明細胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤，近來多數學者認為這二類亞型不是來自后腎胚基，不屬于WT范疇。本建議按NWTSG分型確定治療方案。(三) 病理報告基本內容：應包括腫瘤大小和重量、腫瘤胞膜是否完整及有否浸潤、腫瘤周緣組織浸潤、淋巴結浸潤及部位、血管內浸潤（瘤栓）、切緣浸潤，病理分型診斷及病理分期。三臨床表現（一）局部表現：腎母細胞瘤最常見的表現是腹部膨大并

7、捫及腫塊，有些病人以血尿、腹痛或發熱就診。（二）全身表現及轉移特點：約25%因腎素分泌異常而合并高血壓。腹部膨大也可造成橫隔上升而出現氣促。部分患兒合并有先天畸形，如虹膜缺損、泌尿生殖系統畸形、精神發育遲緩綜合征、半身肥大等。肺、淋巴結和肝是腎惡性腫瘤最常見的轉移部位。除此之外，腎透明細胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤還可發生骨、骨髓和顱內轉移。四診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷主要根據臨床表現、實驗室檢查和最重要的病理診斷。（一）臨床表現：符合上述腎母細胞瘤臨床表現。（二）實驗室檢查：腎臟腫瘤無特殊的腫瘤標志物檢測可輔助診斷。常規的腎臟、肝臟、心臟、肺功能檢查有助于手術前、化療前患者總體狀態的判斷。如伴有臟

8、器功能損害，一般提示為晚期病變，早期腫瘤通常不影響臟器功能。腎透明細胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤可發生骨髓轉移，因此應在治療前進行骨髓涂片檢查。（三）影像學檢查治療前應進行完整的影像學檢查，以明確治療前腫瘤大小、周圍組織和臟器的浸潤情況、是否存在腎靜脈和下腔靜脈直至右心房瘤栓和遠程轉移灶。1. B型超聲波：腫瘤常原發于腎臟，腫塊的部位、大小、質地可有B型超聲波檢查得到證實，通常腫塊密度不勻，可伴有液化灶。B超也可探測到腎靜脈和下腔靜脈瘤栓。2. CT或MRI常表現為腫瘤常原發于腎臟，腫塊常很大，可伴有壞死灶或囊性變，通常無鈣化，大部分腫瘤有胞膜。當腫瘤沿腎靜脈和下腔靜脈生長時，CT和MRI相應部位可見

9、瘤栓，少數病人瘤栓直至右心房。肺部是較為常見的遠程轉移部位，因此應常規在治療前進行胸部CT掃描（可以平掃）。3. 腎透明細胞肉瘤、腎橫紋肌樣瘤可發生骨轉移、顱內轉移，因此應進行锝99骨掃描和頭顱CT或MRI。（四）診斷標準：1明確診斷、與其它腫瘤的鑒別診斷和病理亞型分類必須根據病理組織形態學特征。完整的診斷應應包括病理亞型診斷。2完整的診斷應分期診斷（1）。分期是在診斷時評估疾病擴散狀態、指導選擇相應治療方案、判斷預后的基本依據。目前應用較廣泛的為NWTSG與SIOP制定的按照解剖學來分的臨床分期，二者分期大體一致，但因手術時期的不同而存在部分差異，SIOP常采用手術前化療。二者的分期標準和差

10、別詳見表1。本文以NWTSG分期為標準。表1NWTSG與SIOP的分期標準： NWTSG-5 （術后化療前） SIOP (術前化療后)期 均限于腎腫瘤局限于腎包膜內，腎包膜未受侵犯，完整手術切除，切除邊緣無腫瘤殘留依據。腎竇血管未受累或未做活檢（細針穿刺除外），切除前或切除中無包膜破裂。 腫瘤局限于腎，腎包膜、假包膜可能有腫瘤浸潤，但未浸潤包膜外層，切除邊緣無腫瘤殘留依據。腫瘤可能突入腎盂系統，甚至進入輸尿管，但無壁浸潤。腎竇血管未受累，腎內血管可能受累。 期 超出腎能完整切除腫瘤超出腎臟范圍，但能完整切除，切除邊緣無腫瘤殘存依據。腫瘤有局部擴散，如穿透包膜,或侵犯腎竇，或超出腎門的腎血管內。

11、活檢（細針穿刺除外）局限于側后腹膜的術前、術中破潰（現COG將它并入第III期）。 腫瘤超出腎臟范圍，穿透腎包膜和（或）纖維假包膜達到腎周脂肪，但能完整切除，切除邊緣無腫瘤殘存依據。侵犯腎竇和（或）腎實質外的血管和淋巴管，或臨近器官、靜脈腔，但能完整切除。 期 侵犯腹腔,切緣有浸潤 局限于腹部的非血行轉移性腫瘤，有術后腫瘤殘留依據，可以是以下任何一種情況：1、 腹部或盆腔的淋巴結侵犯（腎門、主動脈旁）。2、 腫瘤穿透腹膜表面。3、 腹膜種植。4、 術后鏡下發現切除邊緣腫瘤存在。5、 因腫瘤浸潤重要組織未能完全切除。6、 超出側后腹膜的術前、術中破潰。 未全切除，術后鏡下發現切除邊緣腫瘤存在。包

12、含任何腹腔淋巴結。 腫瘤穿透腹膜表面。 血管或輸尿管切緣有瘤栓，橫切或逐個切除。術前或化療前有手術楔形活檢。 術前或術中腫瘤破裂（不管其他分期）。 期血行轉移（肺、肝、骨骼、腦等），腹部或盆腔以外的淋巴結轉移。 基本同左期雙側腎臟腫瘤。在活檢之前應該對每側根據以上標準分期。雙側腎臟腫瘤。 五、治療（一）整體治療概念：兒童WT治療手段及計劃與病理型別、分期相關。原則上需要手術、化療和放療聯合作為基本治療手段。完全切除的早期FH型WT（如I和II期）可僅采用手術和簡單的化療。但III、IV和UFH常需要聯合放療。對于就診時手術不能完全切除的腫瘤，在病理活檢明確診斷后先化療約5周，使腫瘤縮小、轉移灶

13、消失、估計腫瘤可完全切除時再手術切除腫瘤，術后再放療和化療。（1，4）（二）外科手術原則（5，6）1.先化療、后手術適應癥根據NWTSG以往的經驗和國際兒科腫瘤學會研究顯示，術前化療可以縮小腫瘤體積，使腫瘤切除的同時更有可能保留臨近組織，但術前化療未能提高生存率，而且會使重要的原始信息丟失。因此建議僅在評估為手術不可完全切除腫瘤時考慮先行活檢以明確診斷，先術前化療5周后再作根治性手術,III期病例術前化療方案同相應病例類型的III期方案前6周，IV病例用WT（5），5周后評估手術。以下情況考慮先化療：(1) 存在肝靜脈水平以上的瘤栓。(2) 腫瘤侵犯臨近組織，切除腫瘤的同時需要切除相應器官(如

14、脾、胰、結腸等)，不提倡過度切除臨近臟器的手術方式。(3) 外科醫生評估結論為腫瘤切除可能導致嚴重并發癥或死亡率、腫瘤可能廣泛播散或腫瘤殘留。(4) 廣泛遠處轉移，如肺部轉移等。2單側腎母細胞瘤手術切除的原則：(1) 手術切口的選擇 為了得到良好的手術野，推薦經腹部橫切口，切口必須足夠大以避免術中過多的擠壓腫瘤，必要時可以作胸腹聯合切口。(2) 在安全的前提下首先處理腎蒂動靜脈，減少手術操作擠壓腫瘤造成腫瘤細胞血源性播散轉移的機會。如果操作困難可以放棄先作其它操作步驟。(3) 仔細探查腎靜脈以及下腔靜脈內有無腫瘤瘤栓的存在，如果瘤栓局限于腎靜脈下腔靜脈肝靜脈以下水平，可以手術切除。手術過程中阻

15、斷下腔靜脈的近遠端，對側的腎靜脈可以暫時阻斷，切開血管壁切除瘤栓。(4) 為了臨床正確分期，必須仔細探查淋巴結的情況，部位包括腎門周圍、髂部腹主動脈旁以及對側腎門周圍。腫大的淋巴結以及可疑淋巴結均切除病理檢查。不提倡正規淋巴結清掃術。(5) 同側腎上腺與腫瘤不相連可以保留，如果與來源于腎上極腫瘤相連則進行切除。腫瘤與臨近器官（包括脾臟結腸胰腺）相連，手術醫生評估能夠通過臨近器官少許切除而達到腫瘤的完整切除則可以進行，反之僅作活檢明確診斷后先化療后再作根治手術。輸尿管分離至盡可能低的部位予以切除。(6) 腫瘤床邊緣以及可能殘留的腫瘤需要鈦夾標記。(7) 手術過程中強調無瘤觀念，探查由遠而近，動作

16、要輕柔，避免將腫瘤細胞帶至其它部位以及腫瘤播散。對術中發生腫瘤潰破應用紗布覆蓋包裹以免腫瘤細胞脫落種植。(8) 腫瘤切除后要求更換手套。創面用大量蒸餾水沖洗浸泡，消滅可能脫落的腫瘤細胞。(9) 手術記錄中要求詳細描述腫瘤的大小，與周圍組織侵潤的情況，術中腫瘤有無破潰，術后腫瘤有無殘留，淋巴結清掃情況。3.腎母細胞瘤活檢的原則：(1) 腫瘤活檢只有在術前評估腫瘤無法切除的病例進行。(2) 鼓勵開腹活檢方式，以獲得足夠活檢組織滿足病理診斷要求。(3) 對全身情況極差難以承受手術風險的病人建議采用影像學引導下切割針活檢方式(即粗針穿刺活檢)。4轉移病灶的手術處理：有廣泛遠程轉移者需先接受化療，化療至

17、少6周，當僅殘留<=2個可切除病灶后可考慮擇期手術切除。5雙側腎母細胞瘤：(1) 雙側腎母細胞術前評估一側腫瘤侵潤整個腎臟已無可以保留的腎實質，對側腎臟有足夠的腎實質，侵犯部分小于整個腎臟的1/3，未侵潤腎臟血管和腎盂，腫瘤邊界清楚，則一側腫瘤切除，一側行部分腎切除。(2) 術前評估一側腫瘤基本侵潤整個腎臟已無可保留的腎實質，對側不符合腎部分切除指征，則一側腫瘤切除，一側行腫瘤活檢術，腫瘤邊緣鈦夾標記。(3) 雙側腎臟均大部分腫瘤侵犯，則雙側腫瘤活檢，化療后評估腫瘤體積縮小的情況行雙側腎部分切除術或一側腎切除一側部分切除術。(4)經過上述治療后仍然沒有保留部分腎實質的可能，但無其他部位轉

18、移灶，可以慎重考慮進行腎移植（國際上仍存在爭議）。（三）放療原則（7,8）1放療技術參數與質量控制：治療方法和照射野必須使治療容積內劑量均勻（±5%）；通常使用46MeV能量加速器，治療距離（源瘤距）100cm；腫瘤劑量是中心平面劑量，劑量單位：cGy；術后9天內放療，一般給予180cGy/天，5天/周，當放療容積較大時（如全腹），腫瘤劑量可減少至150cGy/天；2.放療適應癥： 預后良好型（FH）、期；UFH型、期；透明細胞肉瘤和橫紋肌樣瘤I、期。詳見表2,3,4，5供參考。3 放療劑量 ：期劑量：全腹式大野，總量1080cGy，180cGy/天×6次，局部加量1080

19、cGy。對殘留腎或雙側Wilms瘤的腎臟，放療劑量1440cGy，放療容積超過1/2肝臟，劑量1980cGy。期劑量：原發腫瘤劑量、放療容積同期。遠處轉移灶化療無效時可考慮放療。肝轉移：全肝1980cGy/12次/2.5周，縮野后加量5401080cGy。75%肝放療劑量3060cGy。肺轉移：雙肺1200cGy/8次，局部加量750cGy/5次。放療1080cGy需在10天內完成，全腹+縮野在20天內完成。見表2,3,4，5供參考。4設野：腫瘤床放療用于腎門淋巴結侵犯或局部殘留。腫瘤床根據術前CT掃描來確定腎臟和腫瘤輪廓，加1cm范圍，即上界腎臟上極外1cm，內界腫瘤外1cm。設野一般不包括

20、膈頂（除膈頂有侵犯）。設野過中線應包括層面內完整脊柱，但不包括對側腎臟。腹主動脈鏈受侵犯，設野包括雙側腹主動脈旁淋巴結。全腹放療應用于腹腔內種植、術后巨大腫塊殘留或術前放療。設野上界為膈頂，下界為閉孔，避開股骨頭。縮野放療主要考慮瘤床放療，若術前腫瘤范圍大，推移正常器官正常器官（如肝臟）復位，可適當考慮正常器官復位后解剖情況設野。放療設野上下界主要考慮腫瘤術前上下極范圍，左右界，需保護對側正常腎臟。 表2 腎腫瘤高危組放療指征Wilms瘤：灶性間變腹部分期I,II,III,IVWilms瘤：彌漫性間變腹部分期I,II,III,IV腎透明細胞癌（CCSK）腹部分期I*,II,III,IV(* 未

21、行淋巴結取檢和/或病理中心會診者)惡性橫紋肌樣瘤（MRT）腹部分期I,II,III,IV 表3 腎腫瘤高危組放療劑量及靶區容積治療靶點臨床特征及劑量側腹放療（a）分期檢查完整的CCSK-I期患者不做放療。完整分期需包括淋巴結取檢及中心性病理會診確認（b）殘存腫瘤患者行1080cGy額外放療（c）年齡16歲的患兒行1980cGy放療I-III期 灶性間變I,II期 彌漫性間變I(a)，II,III期 CCSK 1080cGy（b），（c）III期彌漫性間變1980cGy（b） I-III期MRT1080cGy（b）年齡12個月1980cGy（b）年齡12個月全腹放療（WAI）（e）殘存腫瘤患者行

22、1080cGy或1050cGy額外放療（f）年齡12月的III期彌漫性間變患者或者要求WAI的MRT患者，其總劑量限制在1050cGy（g）年齡12月的III期彌漫性間變患者或者要求WAI的MRT患者，除外累及腹膜的彌漫種植灶患者，行WAI（1050cGy）及額外側腹增強（900 cGy）（h）年齡12月的III期彌漫性間變患者或者累及腹膜的彌漫種植灶MRT行WAI(2100 cGy) 腹部III期1. 腹水細胞學陽性2. 任何部位包括后腹膜腫瘤術前破裂3.手術中發生腫瘤細胞外溢污染4.腹腔腫瘤種植灶性間變或CCSK1050 cGy （e）彌漫性間變或MRT且年齡12月1050 cGy最大量（

23、f）彌漫性間變或MRT且年齡12月1050 WAI900 cGy 側腹放療（g） 腹部分級-III期 1.伴有彌漫性無法手術切除的腹部種植灶灶性間變或CCSK2100cGy 彌漫性間變或MRT且年齡12月1050 cGy最大量（f）彌漫性間變或MRT且年齡12月2100 cGy （h） 表4 腎腫瘤高危組轉移部位放療劑量及靶區容積 治療靶點 臨床特征及劑量（視累積總量確定每天150 cGy或180 cGy） 全肺放療 肺部轉移1050 cGy；年齡12個月 1200cGy；年齡12個月 全顱放療 顱腦轉移2160cGy+隨后局部追加1080 cGy；年齡16歲3060cGy；年齡16歲 肝臟放

24、療 局灶轉移 1980cGy，殘余腫瘤患者接受額外540-1080cGy放療彌漫轉移1980cGy，殘余腫瘤患者接受額外540-1080cGy放療 骨放療 骨轉移2520cGy；年齡16歲3060cGy；年齡16歲 淋巴結放療 切除轉移淋巴結1080cGy；年齡16歲3060cGy；年齡16歲 轉移淋巴結未切除1980cGy；年齡16歲3060cGy；年齡16歲注：為了避免脊柱生長不對稱的發生，如無特殊情況建議放療水平完整脊柱的放射劑量應該相同 表5腎腫瘤低標危組放療指征、劑量及靶區容積治療靶點臨床特征及放射劑量側腹放療存在肉眼腫瘤殘余灶的患者接受追加放療1080cGy良好組織學類型（FH）I

25、II期1080cGyWilms瘤復發者1080cGy全腹部照射（WAI） 存在肉眼腫瘤殘余灶的患者接受追加放療1050cGy 。 腹部III期1腹水細胞學陽性2任何部位包括后腹膜腫瘤術前破裂3手術中發生腫瘤細胞外溢污染4腹腔腫瘤種植 1050cGy腹部III期伴有彌漫性無法手術切除的腹部種植灶 2100cGy 其它Wilms瘤手術切緣無鏡下殘留無需放療手術邊緣及淋巴結區存在鏡下殘留1080cGy彌漫擴散或腹部侵犯根據WAI方案三聯化療后病情進展并手術切緣仍有鏡下殘留1440cGy部分切除或活檢后可見肉眼殘留2160cGy全肺照射肺轉移1050cGy ;年齡12月1200cGy ;年齡12月全顱

26、照射腦轉移2160cGy全顱照射，局部增強1080cGy照射,年齡16歲3060cGy;年齡16歲肝照射存在腫瘤殘余灶接受追加放療540-1080cGy局灶轉移1980cGy彌漫性轉移1980cGy骨照射骨轉移2520cGy,年齡16歲3060cGy;年齡16歲淋巴結照射轉移淋巴結切除1080cGy轉移淋巴結未切除1980cGy注：為了避免脊柱生長不對稱的發生，如無特殊情況建議放療水平完整脊柱的放射劑量應該相同 （四）化療1術前化療：術前化療主要應用于瘤體巨大或已侵犯其他重要器官且難以手術的晚期病例。建議化療前病理活檢明確診斷。術前化療5周為宜，方案見WT（5）。2化療方案： NWTSG通過一

27、系列的隨機分組近30年研究（9,10），漸漸在用藥強度和治療時間上取得了共識（11，12，13）。本文方案主要依據NWTSG-5方案。（1）分組及化療適用方案，總結于表6。表6-WT分組及適應癥分組適應癥WT（1）（即WTSG-5-EE4A）I期FH或局灶性間變型；期FH。WT（2）（即WTSG-5-DD4A）、期FH；III期局灶性間變型；I期彌漫間變型WT（3）（即WTSG-5-I）III期彌漫間變型；III期腎透明細胞肉瘤；IV期局灶性間變型。WT（4）期腎橫紋肌樣瘤；。IV期彌漫間變型；IV期腎透明細胞肉瘤WT（5）所有病理類型無手術條件的期術前治療，術后按各適應癥選擇相應治療方案。

28、（1） 各組別化療方案見后WT（1）至WT（5） WT（1）（即WTSG-5-EE4A） 適應癥：1期FH或局灶性間變型2期FH 化療方案 第 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19周 A A A A A A A V V V V V V V V V V V× V× V× A更生霉素 0.023mg/kg(<1歲)，0.045mg/kg(>=1歲，最大2.3mg)，第1天，靜脈點滴。 V長春新堿 0.025mg/kg(<1歲)，0.05mg/kg(1-3歲)，1.5mg/m2(>3歲，最

29、大2mg)，第1天，靜脈推注。 V×長春新堿0.033mg/kg(<1歲)，0.067mg/kg(1-3歲),2mg/m2(>3歲,最大2mg)，第1天，靜脈推注。 周1為術后第1周。WT（2）（即WTSG-5-DD4A） 適應癥1、期FH2III期局灶性間變型 化療方案 第 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25周 A D A D A D× A D× A V V V V V V V V V V V× V× V× V× V

30、× XRT A更生霉素 0.023mg/kg(<1歲)，0.045mg/kg(>=1歲，最大2.3mg)，第1天，靜脈點滴。 V長春新堿 0.025mg/kg(<1歲)，0.05mg/kg(1-3歲)，1.5mg/m2 (>3歲，最大2mg)，第1天，靜脈推注。 V×長春新堿0.033mg/kg(<1歲)，0.067mg/kg(1-3歲),2mg/m2(>3歲,最大2mg)，第1天，靜脈推注。 D×阿霉素 1mg/kg(<=1歲),30mg/m2(>1歲)，第1天，靜脈點滴。 D阿霉素 1.5mg/kg(<=1

31、歲),45mg/m2(>1歲)，第1天，靜脈點滴。 XRT腹部放療在術后10天內開始。周 1 為術后或化療第1周。 WT（3）（即WTSG-5-I） 適應癥1III期，彌漫間變型2III期，腎透明細胞肉瘤3IV期局灶性間變型 化療方案第 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25周 D D D D D V V V V V V V V V V V× V× V× V× C C× C C× C C× C C× E E E E X

32、RT CCTX 14.7mg/kg.d(<=1歲),440mg/m2.d(>1歲)，第1-5天，靜脈點滴。 C×CTX 14.7mg/kg.d(<=1歲),440mg/m2.d(>1歲)，第1-3天，靜脈點滴。 V長春新堿0.025mg/kg(<1歲)，0.05mg/kg(1-3歲),1.5mg/m2(>3歲),最大2mg，第1天，靜脈推注。 V×長春新堿 0.033mg/kg(<1歲) 0.067mg/kg(1-3歲),2mg/m2(>3歲),最大2mg，第1天，靜脈推注。 D阿霉素 1.5mg/kg(<=1歲),45

33、mg/m2 (>1歲)，第1天，靜脈點滴。 EVp-16 3.3mg/kg.d(<=1歲),100mg/m2.d (>1歲)，第1-5天，靜脈點滴。 XRT腹部放療，術后9天內開始。周 1 為術后或化療第1周。 本類腫瘤預后較差，因此本方案化療強度較高，藥物劑量超出藥物說明書，需在有經驗的兒童血液腫瘤中心內使用，家長有權拒絕應用。 WT（4） 適應癥1期，腎橫紋肌樣肉瘤1IV期彌漫間變型；3IV期腎透明細胞肉瘤化療方案第 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26.27周 P P C

34、 P P C P P CE E D E E D E E D V V V V V V V V V XRTP卡鉑 15mg/kg.d(<=1歲),450mg/m2.d (>1歲),第1-2天,靜脈點滴。 EVp-16 3.3mg/kg.d(<=1歲),100mg/m2.d (>1歲),第1-5天,靜脈點滴。 CCTX 14mg/kg.d (<=1歲),440mg/m2.d (>1歲),第1-5天,靜脈點滴。 D阿霉素 1.25mg/kg.d(<=1歲),37.5mg/m2.d(>1歲)，第1天,靜脈點滴 V長春新堿 0.025mg/kg(<1歲

35、)，0.05mg/kg(1-3歲),1.5mg/m2 (>3歲),最大2mg。第1天，靜脈推注。 XRT腹部放療。周 1 為術后或化療第1周。 本類腫瘤預后差，因此本方案化療強度高，藥物劑量超出藥物說明書，需在有經驗的兒童血液腫瘤中心內使用。家長有權拒絕應用。 WT（5） 適應癥1. 無手術條件的、期2. 包括所有病理類型 化療方案 第 1 2 3 4 5 6 周 Ifo V Ifo V 評 E E 估 V V 手 術 Ifo異環磷酰胺 1.5g/m2.d,第1-5天,靜脈點滴。 美安（或美斯納） 0.3/m2.q3h×4次/天, 第1-5天，靜脈推注。 V長春新堿 0.025

36、mg/kg(<1歲)，0.05mg/kg(1-3歲),1.5mg/m2 (>3歲),最大2mg，第1、8天，靜脈推注。 EVp-16 3.3mg/kg.d(<=1歲),100mg/m2 (>1歲)，第1-3天，靜脈推注。 術后按治療前分期及病理分型（期或期）采用相應的化療方案 六、特殊類型腎臟腫瘤（一）雙側腎母細胞瘤雙側腎臟受累占4.4%7.0%，其中約83% 的病例在就診時由CT證實雙側同時存在。目前推薦先行雙側腫瘤活檢后先化療，同樣在化療5周時進行影像學再評估，明確是否有保留足夠腎功能組織的手術可行性，6周內進行手術。一般認為化療4-6周是療效最佳時間，在無法確保足

37、夠正常腎組織的時候可考慮適當修正和延長化療，但延長化療同時存在腫瘤重新增長的風險。當影像學提示腫瘤不再縮小時必須進行探查，根據情況進行活檢或腫瘤全切除。殘留的腫瘤組織并不一定含有活的腫瘤細胞，有時僅為壞死、纖維化或其它良性成份，需病理明確。（二）腎母細胞瘤復發合理治療下腎母細胞瘤FH型復發率約為15%，而間變型復發率高達50%。復發大部分發生于診斷后2年內，以肺、胸膜、原發瘤床、肝復發多見，較為少見部位有腦、骨、遠處淋巴結。對側腎“復發”常實際是第二次原發腫瘤，而不是真真的復發。復發后的預后與是否已用過阿霉素、是否已有放療史、復發時間（12月后復發較好）、復發部位（無放療史的橫隔下局部復發較好

38、）有關。異環磷酰胺+卡鉑+VP-16（ICE方案）或環磷酰胺+卡鉑+VP-16為常用的復發后化療方案。FH型在復發后再治可獲得25%-60%的成功率。有關自身造血干細胞支持下大劑量化療的有效性尚未得到公認。（三）腎原性停滯（Nephrogenic Rests）約在1%因其它原因死亡的嬰兒，35%單側腎母細胞瘤和100%的雙側腎母細胞瘤腎臟標本中存在有胚胎性腎母細胞組織，被稱為腎原性停滯，可能是胚胎發育過程中尚未完全發育為腎組織的一個狀態。如在單側腎母細胞瘤標本中發現“腎原性停滯”，應特別注意對側腎臟的復發。（四）先天性中胚層腎瘤常見于嬰兒，中位診斷年齡為2月，20%病人會復發或轉移，但本類型對

39、化療和放療均不敏感，因此需要根治性手術，并確保手術切緣無病灶尤其重要。（五）腎透明細胞肉瘤在腎臟腫瘤中發生率僅次于腎母細胞瘤，其復發率明顯高于FH型腎母細胞瘤，除肺部外，骨、腦、軟組織轉移也多見。對阿霉素、異環磷酰胺、VP-16敏感。NWTS-5用環磷酰胺+VP-16+長春新堿+阿霉素方案（I方案），療效優于NWTS-4延長的更生霉素+長春新堿+阿霉素方案。因此目前對腎透明細胞肉瘤推薦WT（3）即I方案和WT（4）方案。（六）腎橫紋肌樣肉瘤腎橫紋肌樣肉瘤可檢測到22q11-12缺失，這一部位涉及到hSNF5/INI1基因。本病也可發生于顱內中線部位，常被診斷為髓母細胞瘤或原始神經外胚層瘤（PN

40、ET）。目前已發現嬰兒顱內橫紋肌樣肉瘤，也稱為不典型畸胎瘤樣瘤，和未分化髓母細胞瘤或原始神經外胚層瘤（PNET）有同樣的組織學特征，并同樣有22q11-12缺失。對腎橫紋肌樣肉瘤采用腎母細胞瘤方案，無論是否加用環磷酰胺預后均較差。因此在NWTS-5采用卡鉑+VP-16與環磷酰胺交替的方案（RTK方案），但療效仍未得到明顯改善。有報告提示異環磷酰胺+卡鉑+VP-16（ICE方案）和異環磷酰胺+ VP-16（IE方案）與環磷酰胺+長春新堿+阿霉素方案交替對轉移性腎橫紋肌樣肉瘤有效。本文建議WT（4）方案。（七）腎癌腎細胞癌在兒童中少見，和成人不同，青少年型特征是常存在與位于Xp11.2的TFE基因

41、相關的易位，男孩多發。本病以手術為主，對化療和放療不敏感。八、預后與遠期生命質量問題腎母細胞瘤FH型預后良好，5年EFS可達70%80%以上，但UFH型、腎透明細胞肉瘤和腎橫紋肌樣肉瘤預后明顯較FH型差。分期誤差也是導致預后不良的原因之一，尤其是III期腫瘤接受II期治療方案時，復發機會因治療強度的相對不足而明顯增高。腎腫瘤在治療過程中和停藥后，均需要密切的隨訪觀察，由于胸腔和腹腔是復發的最常見部位，因此應該定期進行相應隨訪檢查，一般認為第一年應每6-8周進行一次胸部X線平片（或胸部CT平掃）和腹部超聲（或腹部增強CT）檢查，第二年每8-10周一次，第三年每3月一次，第四、五年每6月一次。合理

42、采用手術、放療、化療等綜合治療手段，使包括UFH型以及雙側WT的遠期生存率明顯提高。因此，遠期生存質量問題越來越突出而不容忽視，治療的副反應可能使腎臟、心臟、性腺、肺部等臟器發生損害。最常見的是急、慢性腎功能衰竭，主要發生于雙側Wilms瘤患者術后或者由放射性損傷引起；其次，使用蒽環類藥物容易引發心肌病，需要肺部放療的患兒更是增加了心衰的危險，并會影響肺功能。對于女孩，腹部放療還會引起性腺損害影響生育，部分患兒甚至在若干年后產生第二腫瘤。所以，我們必須重視化療和放療的合理配置，在預后好的患兒中盡量減少放療的用量，而對預后差的患兒加強治療以及早期發現并發癥，并予以早期的綜合治療5。結語腎母細胞瘤

43、FH型預后良好，5年EFS可達70%80%以上，但UFH型、腎透明細胞肉瘤和腎橫紋肌樣肉瘤預后明顯較FH型差。分期誤差也是導致預后不良的原因之一，尤其是III期腫瘤接受II期治療方案時，復發機會因治療強度的相對不足而明顯增高。因此正確分型分期前提下合理采用手術、放療、化療等綜合治療手段是改善療效的關鍵，我們必須重視化療和放療的合理安排，盡量使預后良好患兒避免過度治療，而對預后差的患兒合理加強治療以避免治療不足，達到獲得高生存率低或無遠期合并癥的最終目標。執筆 湯靜燕、徐敏、吳國華參考文獻1. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pe

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52、2004；22：1366-137213. 湯靜燕，潘慈，徐敏，等上海兒童醫學中心WT-99方案診治兒童腎母細胞瘤臨床報告.中華兒科雜志2003；41:131-134.發表于：2011-01-10 20:15【病例資料】 患者男性，63歲，因左腰部陣發性酸痛1個月，明顯加重1 d，于2008年1月7日入院，自覺疼痛難忍，向左腰背部放射，無發熱、惡心及嘔吐，無腹脹，無膀胱刺激征，無肉眼血尿。檢查 體檢：一般情況可，全身淺表淋巴結無腫大，肝脾未觸及，雙腎區未觸及包塊，左腎區叩痛明顯，雙輸尿管行經區無壓痛。 輔助檢查：血白細胞586×109L，分類中性粒細胞0551，淋巴細胞0324，血紅蛋白142 gL，血小板205×109L；動態紅細胞沉降率31 mm1 h；乳酸脫氧酶341 UL，尿素氮59 mmolL，肌酐992 molL，甲胎蛋白15g/L，癌胚抗原09g/L；尿潛血陰性，尿白細胞250×106L；骨髓象未見異常。 腹部彩色多普勒超聲考慮左腎實性腫瘤，腎癌可能。 腹部CT考慮：腎癌并左腎動靜脈侵犯；腎上腺腫瘤。診斷與治療 臨床診斷：左腎腫瘤。 于2008年1月9日全身麻醉下行姑息性左腎腫瘤切除術，