1、兒童膿毒癥診治及進展兒童膿毒癥診治及進展4月份學習膿毒癥的概念膿毒癥的概念l1992年，美國胸科學會與危重病醫學會公布了有關全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒癥(spsis)、膿毒性休克或感染性休克(septic shock)等的定義l2001年五個國際組織根據感染的依據、全身情況、炎癥參數、血流動力學指標、器官功能障礙指標和組織灌注參數聯合提出了較為詳盡的膿毒癥診斷要點。提出分階段系統(PIR0)：素因(predisposition，P)、病損(insult，I)、機體反應(response，R)和器官功能障礙(organ dysfunction，0）膿毒癥的概念膿毒癥的概念l2002年2

2、月，加、法、荷、英和美的研究者在得克薩斯圣安東尼奧召開了膿毒癥定義大會。會議以成人定義為基礎，結合兒童各年齡組生理值的不同特點明確了兒童感染(infection)、膿毒癥、嚴重膿毒癥(severe sepsis)、膿毒性休克和器官功能障礙(organ dysfunction)的概念l我國于2006年8月公布了小兒膿毒癥和膿毒性休克的診斷標準SIRS定義定義l至少出現下列4項標準的2項，其中一項必須包括體溫或白細胞計數異常： 1. 中心溫度385或同年齡組正常值2 s以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激)；或不可解釋的持續性增快，超過0.5-4 h 3.或1歲出現心動過緩，平均心率各年齡組正常值

3、2 s以上；或因急性病程需要機械通氣(無神經肌肉疾病，與全身麻醉無關) 5.白細胞計數升高或下降(非繼發于化療的白細胞減少癥)；或未成 熟嗜中性粒細胞0.10感染的定義感染的定義 1.存在任何病原體引起的可疑或已證實(陽性培養、組織染色或PCR)的感染，或與感染高度相關的臨床綜合征。 2.感染的證據包括臨床體檢、x線片或實驗室陽性結果(如正常無菌體液中出現白細胞、內臟穿孔、胸片示持續性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發性紫癜)膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的定義膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的定義膿毒癥：SIRS出現在可疑或已證實的感染中或呈感染的結果嚴重膿毒癥 膿毒癥并下列之一：心血管功能障礙；急

4、性呼吸窘迫綜合征；2個或更多其他器官功能障礙膿毒性休克 膿毒癥并心血管功能障礙心血管功能障礙心血管功能障礙 1.l h內靜脈輸入等張液體40 mLkg仍有血壓下降且該年齡組第5百分位，或收縮壓5ug(kgmin)，或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。 2.具備下列5條中的2條： a.不可解釋的代謝性酸中毒(堿缺失5 mmoLL)； b.動脈血乳酸增加(為正常上限的2倍以上)； c.無尿尿量5 s)； e.中心和周圍溫差3呼吸功能障礙呼吸功能障礙1. PaO2 /FiO2 8.645KPa3.吸入氧體積分數500ml/L才能維持氧飽和體積分數92%4.需要有創或無創通氣其他器官功能障

5、礙其他器官功能障礙神經：1.GLASGOW評分11分 2.意識狀態急劇惡化，在原有異常的GLASGOW評分基礎上，再降低3分血液：1.血小板計數2腎臟: 血清肌酐同年齡兒童正常上限2倍，或血清肌酐從基線水平增加2倍肝臟：1.總膽紅素68.4ummol/L（新生兒除外） 2.ALT較該年齡組正常值上限增加2倍膿毒癥血液動力學膿毒癥血液動力學-氧代謝監測氧代謝監測心血管功能監測1.無創技術：心率，心音，無創動脈血壓，無創心功能測定，食道超聲，胸腔生物電阻法等。2.有創技術：Swan-Gans導管，PICCO技術，胃粘膜內PH監測ABP 、CVP、肺動脈嵌壓、肺循環阻力、心排量、心排指數、心肌收縮力

6、、外周血管阻力等氧動力學監測1.全身氧輸送、氧消耗、動脈血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度等-全身灌注指標膿毒癥治療膿毒癥治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克早期目標指導治療一、液體復蘇治療1.晶體液：9g/L鹽水20ml/kg，30-60min內通過中心靜脈快速給予，可連續2、3次，最大可達40-60ml/kg2.膠體液：評估血壓、心率、尿量如無效可予以膠體3.繼續補液：6-8h內5-10ml/kg.h 1/2-1/3張液體，4.維持補液：24h內2-4ml/kg.h 1/3張液體5.如液體復蘇CVP已達1.07-1.6，而ScvO265%可輸注紅細胞膿毒癥治療膿毒癥治療二、血管活性藥物、正性肌力藥物治療1.去甲腎上腺素：0.05-0.3ug/kg.min2.腎上腺素： 0.05-2ug/kg.min3.多巴胺：2-10ug/kg.min4.多巴酚丁胺： 2-10ug/kg.min膿毒癥治療膿毒癥治療三、抗感染治療1.感染的預防2.感染的診斷：至少2份不同部位血培養，及其他實驗室指標3.早期積極抗感染治療4.對感染源進行緊急控制膿毒癥治療膿毒癥治療四、腎上腺皮質激素治療 若充分液體復