1、下肢靜脈曲張的外科治療下肢靜脈曲張的外科治療威海市立醫院威海市立醫院 血管外科血管外科 下肢靜脈曲張是血管外科常見病、多發病下肢靜脈曲張是血管外科常見病、多發病 ,約占中國約占中國血管外科疾病的血管外科疾病的60%以上，歐美國家的患病率高達以上，歐美國家的患病率高達20%40%。20世紀世紀90年代初期，張培華教授等調年代初期，張培華教授等調查我國查我國15歲以上各種職業人群歲以上各種職業人群6萬余人萬余人,患病率為患病率為8.89% ,即全國有近即全國有近1億人患此病。億人患此病。 近年來，隨著我國醫療科學技術的迅速發展，各種先進的檢查設備和治療儀器不斷涌現，下肢靜脈疾病從基礎理論及實驗研究

2、到臨床診斷、治療有很多進展。 下肢靜脈曲張的病因及病理下肢靜脈曲張的病因及病理 下肢靜脈曲張以大隱靜脈發生率最高,亦有大小隱靜脈同時發生曲張者,但單獨小隱靜脈曲張較為少見。深靜脈因瓣膜較淺靜脈多,其周圍肌肉的收縮具有支持作用,有助于靜脈血液回流,故深靜脈一般不發生靜脈曲張。 發病原因發病原因 先天性靜脈瓣膜功能不全 靜脈壁薄弱 靜脈內壓力持久升高。 靜脈瓣膜缺陷和靜脈壁薄弱是全身支持組織薄弱的表現,與遺傳因素有關。此種缺陷使靜脈易于擴張,近端靜脈瓣閉鎖不全,致血液倒流,血液倒流又逐漸破壞了遠端瓣膜,從而產生靜脈曲張。 長時間的站立是靜脈內壓力持久升高的原因。 下肢靜脈曲張的外科治療方法下肢靜脈

3、曲張的外科治療方法 大隱靜脈高位結扎加剝脫術大隱靜脈高位結扎加剝脫術 Trivex透光直視旋切術透光直視旋切術TIPP 靜脈腔內激光閉合術靜脈腔內激光閉合術EVLT 下肢曲張靜脈點式剝脫術下肢曲張靜脈點式剝脫術 下肢靜脈曲張經皮環形縫扎下肢靜脈曲張經皮環形縫扎法法 下肢曲張淺靜脈電凝法下肢曲張淺靜脈電凝法 下肢靜脈曲張的治療仍以外科手術為主, 多年以來,大隱靜脈高位結扎加剝脫術加小腿曲張淺靜脈切除術以及Linton 提出的對潰瘍形成者應作小腿部交通靜脈結扎術,在我國仍是經典術式，其應用與發展與國際上是一致的,效果肯定. 然而, 在臨床上常遇到許多小腿部有重度靜脈曲張的病例, 范圍廣泛, 或呈迂

4、曲狀或呈蔓狀改變, 常需要多切口分段剝脫或長切口大塊剝離皮瓣切除曲張靜脈, 既不能完全消除廣泛的靜脈曲張, 又在小腿上留下許多手術疤痕。 近年來，經皮淺靜脈環形縫扎、電凝術、激光治療、Trivex透光刨吸術等各種微創技術已被廣泛應用于臨床。傳統大隱靜脈高位結扎加剝脫術傳統大隱靜脈高位結扎加剝脫術 大隱靜脈高位結扎加剝脫術作為治療大隱靜脈曲張的經典手術,延續至今。該術式包括大隱靜脈匯入股靜脈處結扎大隱靜脈主干,結扎旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內側靜脈和股外側靜脈五大分支,下段曲張的大隱靜脈行剝脫術,交通支靜脈可行靜脈結扎術。 大隱靜脈曲張高位結扎加剝脫術手術治療效果肯定,適用于各級醫院

5、,但存在p切口多p創傷大p出血多p痛苦大等缺點。 Trivex透光直視旋切術（刨吸術）透光直視旋切術（刨吸術）（Transilluminated powered phlebectomy,TIPP） TIPP適應癥和禁忌癥：適應癥和禁忌癥： 下肢靜脈多普勒超聲檢查示下肢深靜脈通暢, 血液回流良好及無血液倒流或血液倒流屬級的患者可采用此手術。嚴重下肢靜脈曲張伴有潰瘍及淺靜脈血栓形成或反復發作的淺靜脈炎患者不宜采用此手術。 Tri-Vex主機和主機和光源光源照明棒和刨吸器 TIPP術前準備術前準備 患者站立使靜脈擴張到最大程度, 以Marker筆標記出下肢靜脈曲張范圍,不要直接在靜脈上作標記, 這樣

6、在透照時靜脈曲張才能完全顯現出來。TIPP手術方法手術方法 在腹股溝區小切口,常規大隱靜脈高位結扎、剝脫。 將患肢膝下方墊起抬高以方便操作,連接Trivex 靜脈切除系統,利用膝內側及內踝小切口0.5cm插入冷光源探頭至靜脈曲張范圍皮下,高壓注入生理鹽水300ml于皮下,打開冷光源,減弱手術室無影燈的亮度可看到皮下曲張之淺靜脈。 于另一個小切口插入刨吸器,吸引器選擇400700mmHg的壓力，冷光源照射下將曲張之淺靜脈逐段切除并自動吸出,同時壓迫止血。如果范圍過大,可以加作小切口以插入刨吸器 刨吸刀頭的旋轉方向可以是順時針, 也可以是逆時針, 或是選擇一種交替的方式以800 2000圈/分的轉

7、速進行操作, 最常用的設置是以1000圈/分的轉速進行交替模式的操作。 在將所有標記之曲張靜脈切除后,應盡量把所有皮下積液及積血擠出,所作之小切口以創可貼拉攏或小針縫合1 針,紗布包敷患肢后以彈力繃帶加壓包扎。 采用采用Tri-Vex術式術式:u1.創口小：每個約3mmu2.切口數少：用2個微創口導入冷光源和動力靜脈切除器，刨吸去成片曲張靜脈u3.切口能交替使用u4.采用光照系統，在直視下行成片曲張靜脈刨吸，簡化操作過程，明顯縮短手術時間。u5.避免在皮膚存在病變區作切口，減少術后創口不愈的機會。 6.術中使用加壓灌注液: 分離皮下組織與曲張靜脈手術操作界面 減輕手術區血腫和術后疼痛的作用7.

8、手術安全，美觀，減少手術并發癥，術后恢復快靜脈腔內激光閉合術靜脈腔內激光閉合術(Endovenous laser treatment. EVLT) 激光治療是近35年國內外開展的在局麻下微創治療的新方法,被認為系一具前途的技術。EVLT由西班牙靜脈學家Bone于1998年首次應用于臨床。 EVLT方法如下：于內踝上穿刺大隱靜脈, 通過19 G穿刺針,0.035 inch導絲, 5Fr導管將激光光纖導至隱股靜脈匯合處下12cm，啟動激光(912 w, 1s脈沖, 1s間隔)以23 mm/s速度抽出光纖;同時助手以棉墊或紗布壓迫血管腔,術后加壓包扎。 激光治療儀設定 治療原理類同于電凝,即利用激光

9、在靜脈腔內產生熱剝離作用，破壞曲張靜脈的內膜,輔助局部壓迫，形成纖維化而使血管產生收縮，使管腔永久閉鎖,達到治療效果。對大隱靜脈的五大屬支,有作者采用保留的作法,部分術者采取分支口激光治療的方法,均取得較好的效果,具有創傷小、疼痛輕、治療后無瘢痕,并可保持正常活動和手術時間短等優點。并發癥 隱神經損傷 靜脈炎反應 皮下淤血、血腫 皮膚燒傷 深靜脈血栓形成 誤入深靜脈 血管破裂 光纖導管斷裂復 發 主干再通：閉合不徹底及病情過重。近年與高位結扎聯合治療，使復發率明顯下降。 原位復發：強調與深靜脈之間交通支的處理。 異位復發：局部硬化劑注射。激光手術特點 優點：微創，操作簡便，快速，對主干病變具有

10、創傷較小的優勢。 缺點：功率及時間相對固定，過低效果不佳，過高可導致血管破裂出血。下肢靜脈曲張的經皮環形縫扎法下肢靜脈曲張的經皮環形縫扎法 縫扎法是采用大隱靜脈高位結扎,曲張靜脈(包括曲張成團的靜脈)經皮縫扎的一種方法。縫扎的具體做法是從靜脈一側皮膚進針,繞過靜脈深面,從對側出針,進行常規結扎，術后不做彈力繃帶包扎。 下肢曲張靜脈點式剝脫術下肢曲張靜脈點式剝脫術 首先于大隱靜脈與股靜脈交接點結扎大隱靜脈及所有屬支,剝除大腿的主干,而對小腿的曲張靜脈采用分點切除的方法。 中山醫院符偉國教授報道對415例患者行點式剝脫術，結果顯示患者術后切口不需縫合,能早期下床活動,術中出血少,手術時間短,不妨礙

11、美觀,瘢痕小,局部復發率低 。Bergan等研究表明,點式剝脫術不但可糾正淺靜脈系統病變,而且還有利于改善深靜脈系統功能。下肢曲張淺靜脈電凝法下肢曲張淺靜脈電凝法 電凝法是利用電凝使曲張靜脈的內膜受到破壞,輔助局部壓迫,進而形成血栓栓塞及纖維化使管腔閉塞,達到消除靜脈曲張的目的。 步驟如下: (1)常規解剖卵圓窩,高位結扎大隱靜脈主干及五大分支,有人采用電凝器置于大隱靜脈分支起始部的方法,不解剖卵圓窩;也有術者僅電凝主干而保留分支。 ( 2)內踝上切口長約1 cm,顯露大隱靜脈,結扎遠心端,近心端插入電凝剝脫器。如有中段不能插入電凝器者,可同時順行及逆行插入兩條電凝器械在中段會師。用一般手術電

12、刀的電凝電灼剝脫器內的電極導絲,燒灼血管內膜并緩慢退針,此時助手用棉墊及繃帶同步壓迫包扎。 (3)16號套管針刺入淺表曲張靜脈,電凝輸出功率4050W。套管針以23 cm/s的速度向后邊退邊凝,至皮下時停止電凝,抽出套管,加壓包扎。 (4)彈力繃帶加壓包扎患肢。 (5)術后抬高患肢,早期下床防止深靜脈血栓形成 馮立新等報道30例患者采用電凝法治療,隨訪平均10個月以上,發現大隱靜脈癥狀消失,潰瘍愈合無再復發,皮膚營養障礙病變消退。認為此術式減少切口和并發癥,縮短手術時間,不影響患肢的美觀,療效肯定 總之,下肢靜脈曲張的治療以傳統手術為主,還可采用Trivex透光旋切（TIPP）、電凝法、激光閉合術（EVLT）、射頻消融術（VNUS）、環形縫扎、硬化劑注射等多種微創技術治療，以及上述各種技術的聯合應用，達到互補的作用。 值得一提的是，微創技術不等于無創，也不等于無并發癥，目前所采用的上述各種微創技術仍可能發生以下并發癥：靜脈穿破血栓、血腫靜脈炎感染皮膚損傷皮膚感覺麻木等 在實際工作中，對于下肢靜脈曲張患者實施手在實際工作中，對于下肢靜脈曲張患者實