1、護(hù)理個(gè)案匯報(bào)完 整 內(nèi) 容 下 載 即 可 使 用 簡(jiǎn) 約 易 駕 馭主講：XXX護(hù)理個(gè)案匯報(bào)CONTENTS目 錄一般資料1診療經(jīng)過2護(hù)理問題3護(hù)理措施4護(hù)理體會(huì)5一般資料1第一部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)4一般資料姓名：angels性別：女年齡：XX歲主管醫(yī)生：XXX責(zé)任護(hù)士：XXX診斷：腦出血破入腦室 高血壓3級(jí)患者主因頭痛伴言語不清，左側(cè)肢體無力16小時(shí)入院。既往高血壓病史約6年，最高達(dá)250-260/160-170mmHg，未規(guī)律診治、監(jiān)測(cè)及藥物治療。曾行宮腔遷頸手術(shù)。 否認(rèn)糖尿病、冠心病史； 否認(rèn)青光眼、消化道潰瘍病史； 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史； 否認(rèn)外傷、輸血史； 否認(rèn)藥物及食物過敏史，否

2、認(rèn)家族性遺傳病史。既往史5一般資料患者于入院前16小時(shí)夜間約9：45于家中休息時(shí)無明顯誘因突發(fā)頭痛，伴言語不清，左側(cè)肢體無力，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無抽搐，無吞咽困難，無意識(shí)喪失，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室，中線稍左移，予以甘露醇降顱壓等治療，家屬訴今晨復(fù)查頭CT出血量未增加?，F(xiàn)病史9月24日13：009月28日自發(fā)病以來，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，飲水嗆咳，二便如常，體重如前。 為求進(jìn)一步診治由急診平車收入我科。 患者病情加重轉(zhuǎn)入我區(qū)，遵囑給予重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)，吸氧2L/min及心電監(jiān)護(hù)。6一般資料T36.3 P120次/分

3、 R25次/分Bp228/154mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜未見黃染和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官未見畸形。甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕噦音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，雙下肢無水腫。查體7一般資料嗜睡，言語不清，雙側(cè)瞳孔左：右-3：2.5mm，光反應(yīng)（+），X向 側(cè)凝視，未見明顯眼震及復(fù)視左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力可，腱反射（+），雙側(cè)Babinski征（+），雙側(cè)肢體共濟(jì)及淺感覺欠配合。神經(jīng)內(nèi)科查體8一般資料患者住院期間化驗(yàn)及檢查心肌酶：CK 25

4、3u/L，CK-MB 43u/L，TNT267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能D-二聚體2.32mg/L，F(xiàn)IB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-1137.7%，血?dú)夥治觯篜H值7.43，PC0236mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L.患者于28日住院期間遵囑急查血，化驗(yàn)室回報(bào)危急值：高鈣肌鈣蛋白267.9pg/ml，D-二聚體2.32mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.39*109/L，通知醫(yī)生遵囑給予對(duì)癥處理。9一般資料是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%30%，急性期病死率為30%40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖

5、尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血（cerebral hemorrhage）腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。10一般資料腦出血臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和語言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障

6、礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)（凝視麻痹）。頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。診療經(jīng)過2第二部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)12診療計(jì)劃繼續(xù)脫水減輕腦水腫；1蛇毒血凝酶2IU Q12H靜脈注射止血；2左卡尼汀2g Q12H靜脈注射保護(hù)心臟；3氨溴索靜點(diǎn)化痰等對(duì)癥治療；4因患者血壓控制不理想，加用哌唑嗪控制血壓；5給予尿毒清鼻飼保護(hù)腎功能。6護(hù)理問題3第三部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)14護(hù)理問題肢體廢用綜合征與病人左側(cè)肢體偏癱，不能運(yùn)動(dòng)有關(guān)。溝通障礙與腦出血導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與腦出血引

7、起的吸入性肺炎有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病人左側(cè)肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥肺感染、肺栓塞。護(hù)理措施4第四部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)16護(hù)理措施肢體廢用綜合征l Q2h進(jìn)行翻身拍背。l 腦出血病情穩(wěn)定后早期開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。l 壓力扛栓泵Q6h進(jìn)行抗栓治療，促進(jìn)血液循環(huán)。l 保持肢體功能位，預(yù)防肢體廢用和攣縮。四肢肌力未有變化，未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。評(píng)價(jià)：溝通障礙l 病情穩(wěn)定后，早期開始進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練。l 鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者發(fā)聲說話。l 給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С郑矒峄颊咔榫w?；颊呷圆荒苓M(jìn)行語言溝通，需要進(jìn)一步治療。評(píng)價(jià)：17護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)l 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期對(duì)相關(guān)管路接口進(jìn)行消毒。l 深靜

8、脈穿刺部位定期進(jìn)行換藥。l 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，尤其關(guān)注體溫和血壓的變化。l 激光照射傷口及穿刺點(diǎn)，促進(jìn)傷口恢復(fù)?；颊呶窗l(fā)生感染。評(píng)價(jià)：維持皮膚完整性l 護(hù)理動(dòng)作輕柔，敏捷，避免拖拽。l 協(xié)助翻身，骶尾部墊水枕，避免產(chǎn)生壓瘡。l 加床擋，防止墜落?；颊咂つw完整性良好，未發(fā)生壓瘡。評(píng)價(jià)：18護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)l 頭部抬高15到30度，減少不必要搬動(dòng)。l 遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，注意水電解質(zhì)平衡?；颊呶窗l(fā)生腦栓塞。評(píng)價(jià)：防止肺感染l 保持呼吸道通暢，Q12h進(jìn)行霧化吸入。l 低頻振蕩排痰，促進(jìn)咳痰?；颊呶窗l(fā)生肺部感染。評(píng)價(jià)：護(hù)理體會(huì)5第五部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)20護(hù)理體會(huì)高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較常見和危險(xiǎn)的類型，病死率及致殘率較高，自然預(yù)后較差，在護(hù)理此類患者時(shí)，我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容：絕對(duì)臥床，床頭抬高30，減少搬動(dòng)和震動(dòng)，對(duì)躁動(dòng)患者進(jìn)行適當(dāng)約束，避免外力導(dǎo)致的血壓升高。保持氣道通暢，定時(shí)翻身拍背，震蕩排痰，合理應(yīng)用祛痰化痰藥物及抗菌素，避免