1、 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新昏昏 迷迷(coma)(coma)概念 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新昏迷昏迷昏睡昏睡意識模糊意識模糊嗜睡嗜睡概念意識障礙的幾個階段 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新 13 24特點覺醒過程的障礙覺醒過程的障礙，以疼痛刺激或言語叫喚不能喚醒，沒有意識清醒的活動喪失運用文字與語言的能力，喪失運用工具的能力意識內容的障礙意識內容的障礙，沒有正常的思維、知覺、情緒、行為、記憶、理解及其他智能活動不能認識自己，不能認識周圍的人物與環境 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新木木 僵僵閉鎖綜合征閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，有眼瞼活動，

2、不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者常見于精神分裂癥患者鑒別 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新持續性植物狀態持續性植物狀態癔癥性回應缺失癔癥性回應缺失覺醒狀態存在，意識內容未恢復。病理變化主要為廣泛的大腦皮質的損害常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應，神經系統檢查正常鑒別 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新肢體運動腦干反射自主神經功能的穩定性深度昏迷對各種刺激全無反應。腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔反射均消失。呼吸不規則，血壓或有下降，大小便失禁。中度昏迷對周圍事物和刺激均無反應，對劇

3、烈刺激或可出現防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。呼吸血壓脈搏有改變。大小便潴留或失禁。輕度昏迷隨意運動喪失，對周圍事物及聲、光等刺激無反應。強烈的疼痛刺激有反應，吞咽、角膜、瞳孔反射存在，脈搏、血壓、呼吸無明顯改變，大小便潴留或失禁。嚴重程度分級 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新 格拉斯哥昏迷量表 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新顱外疾病顱外疾病 昏昏 迷迷顱內病變顱內病變病因 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新顱外疾病顱外疾病1 1、急性感染性疾病、急性感染性疾病2 2、內分泌及代謝障礙、內分泌及代謝障礙性疾病性疾病3 3、水電解質平衡紊亂、水電解質平衡紊

4、亂4 4、外因性中毒、外因性中毒5 5、物理及缺氧性損害、物理及缺氧性損害顱內病變顱內病變1 1、感染性疾病、感染性疾病2 2、腦血管疾病、腦血管疾病3 3、腦占位性病變、腦占位性病變4 4、閉合性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷5 5、顱內壓增高綜合、顱內壓增高綜合征與腦疝形成征與腦疝形成6 6、癲癇、癲癇病因 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新 病史及癥狀病史及癥狀 特殊檢查特殊檢查 體格檢查體格檢查 實驗室實驗室檢查檢查 病因診斷 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新程度程度急緩急緩誘因誘因伴隨癥狀伴隨癥狀藥物毒物史藥物毒物史既往病史既往病史病史病史與癥狀與癥狀病因診斷 仁德仁德 精業精業

5、 致和致和 創新創新體溫呼吸脈搏血壓病因診斷 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新瞳孔對光反射瞳孔大小、對光反射速度角膜反射第、 對腦神經損害使該反射消失眼球位置與運動腦干功能受損時眼球移動速度減慢、甚至消失，即眼球固定病因診斷-腦干功能檢查 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新半球損傷半球損傷腦干損傷腦干損傷偏癱四肢麻痹單側偏癱眼球運動異常一側巴氏征陽性眼會聚障礙雙側腱反射不對稱針尖樣瞳孔眼球浮動雙側角膜反射消失昏迷的定位體征病因診斷-定位體征 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新血常規尿常規生化凝血常規D-D二聚體血氨血氣分析等心電圖 CT、CTA MRI 腦脊液腦電圖眼底檢查.病因

6、診斷 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新無神經系統癥狀與體征，結合血糖及生化判斷有神經系統癥狀體征，結合病史及影像檢查判斷 有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液、腦電圖判斷診斷流程 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新診斷流程昏迷癱瘓一側癱四肢癱去大腦強直CT、MRI大腦病變腦干、脊髓病變腦膜刺激征病史糖尿病癲癇肝疾病心臟疾病腎疾病肺性腦病腰椎穿刺CT、MRI腦膜腦炎蛛網膜下腔出血藥物、農藥中毒酒精中毒一氧化碳中毒中暑頭部外傷無有無有 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新1.突然昏迷:腦血管意外、急性中毒、顱腦外傷、急性感染等.2.漸進昏迷:代謝紊亂(肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥等).3

7、.晨起發現昏迷:腦梗死、CO中毒、安眠藥中毒、低血糖.診斷思路發病情況 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新4.活動中出現昏迷:腦出血、蛛網膜下腔出血.5.短暫昏迷:癲癇、暈厥、腦震蕩.6.情感危機后昏迷:安眠藥中毒、癔癥.7.昏迷前有精神異常和行為怪異:低血糖、肝性腦病診斷思路發病情況 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新1.高血壓病:腦血管意外.2.COPD:肺性腦病.3.肝臟疾患:肝性腦病.4.腎臟疾患:尿毒癥腦病.5.糖尿病:低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒.6.既往體健:急性中毒、腦炎、顱腦外傷.診斷思路既往史 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新1.高熱:感染、腦血

8、管意外、中暑、甲亢危象.2.低體溫:休克、粘液性水腫、凍傷.3.血壓高:腦出血、高血壓腦病、顱內壓升高.4.血壓低:休克、心肌梗死、安眠藥中毒.5.劇烈頭痛、嘔吐:蛛網膜下腔出血.診斷思路伴隨癥狀 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新6.驚厥、大汗:低血糖、甲亢危象.7.深大呼吸:酸中毒(糖尿病、尿毒癥).8.潮式呼吸:大腦廣泛損害和間腦病變、慢性心衰、肺性腦病.9.呼吸緩慢:嗎啡或巴比妥類中毒、顱內高壓.10.過度換氣:腦橋和中腦被蓋受損、呼吸衰竭、膿毒血癥、代謝紊亂、精神性疾病等.診斷思路伴隨癥狀 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新1.伴神經系統局灶體征:腦血管意外.2.腦膜刺激征:

9、蛛網膜下腔出血、腦膜炎、腦膜癌.3.瞳孔散大:酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷.4.瞳孔縮小:安眠藥中毒.5.針尖樣瞳孔:嗎啡或巴比妥類中毒、海洛因中毒、有機磷農藥中毒.6.口唇、甲床櫻紅:CO中毒.診斷思路伴隨體征 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新7.口唇發紺:缺氧性心肺疾病.8.全身皮膚紫藍:亞硝酸鹽中毒.9.皮膚干燥:阿托品中毒、中暑.10.皮膚濕冷、面色蒼白:大出血、休克、低血糖、心肌梗死、肺栓塞等.11.皮膚瘀點:敗血癥、流行性腦膜炎、感染性心內膜炎.12.突眼:甲亢危象.診斷思路伴隨體征 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新13.化學藥味:相應的化學藥品中毒.14.呼吸帶有爛蘋果

10、味:糖尿病酮癥酸中毒.15.呼氣腐臭味伴黃疸:肝性腦病.16.尿臭味伴面容污穢:尿毒癥.17.酒味:急性酒精中毒.診斷思路伴隨體征 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 肖某某，女性，64歲，神志不清半天。n 無明顯誘因起病，否認慢性病史，否認長期服藥史。n 查體： T 36.0，P 107次/分，R 23次/分，Bp 94/70mmHg，神志不清，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍，口唇無紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，107次/分，腹軟，雙下肢無浮腫，對疼痛刺激見肢體屈曲，雙側病理征陰性。右前臂皮膚紅腫，皮溫增高。病例1 仁德仁德 精業精業 致和致和

11、 創新創新n 輔助檢查l 血常規：WBC 21.3109/L N 88.6% CRP 220mg/dll 血氣分析：PH 6.71 PO2 134mmHg PCO2 13.8mmHg BE -41.2mmol/L K+ 5.1mmol/L Na+ 133mmol/L l 微量血糖：38.5mmol/L 腎功能：（-）l 尿常規：酮體+ 葡萄糖+ 蛋白+l 心電圖：竇性心動過速，ST段變化病例1 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 入院診斷l 糖尿病l 酮癥酸中毒l 有前臂軟組織感染n 神志轉清，1月后出院n 治療l 補液、糾酸l 胰島素控制血糖l 抗感染、右前臂膿腫切排病例1 仁德仁德

12、精業精業 致和致和 創新創新n 方某某，男，83歲，神志不清9小時。n 既往史：肝硬化病史5年n 查體： T 36.5，P 101次/分，R 24次/分，Bp 98/50mmHg，神志不清，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，101次/分，腹隆，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+），雙下肢浮腫，刺激后四肢可見活動，雙側病理征陰性。病例2 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 輔助檢查l 血常規：WBC 11.5109/L N 96.6% Hb 8.9g/dl PLT 167109/Ll 血氣分析：PH 7.4

13、9 PO2 55mmHg PCO2 29mmHg BE 1.2mmol/L K+ 2.7mmol/L Na+ 133mmol/L l 微量血糖：4.8mmol/L l 腎功能：BUN 16.16mmol/L Cr 113.8umol/Ll 凝血常規：PT 20.2s APTT 36s病例2 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 心電圖：竇性心動過速 n 頭顱CT：右基底節區腔梗灶，腦白質變性，老年性腦改變n 診斷l 肝硬化失代償期l 門脈高壓癥l 肝性腦病病例2 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 王某某，男，81歲，神志不清4小時。n 既往史：慢性咳嗽咳痰史20年n 查體： T 3

14、8.5，P 122次/分，R 30次/分，Bp 128/78mmHg，神志不清，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，口唇輕度紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音，122次/分，律齊，疼痛刺激后四肢可見活動，雙側病理征陰性。病例3 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 輔助檢查l 血常規：WBC 10.9109/L N 82.8% CRP 56.9mg/dll 血氣分析：PH 7.14 PO2 54mmHg PCO2 86mmHg K+ 4.7mmol/L Na+ 137mmol/L Glu 7.2mmol/Ll 頭顱CT：老年性腦改變n 診斷l 慢性阻塞性肺病急性加

15、重 l 型呼吸衰竭 肺性腦病病例3 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 男，49歲，被人發現神志不清1天。n 查體： T 37.3，P 96次/分，R 20次/分，Bp 101/64mmHg，神志不清，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射遲鈍，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕羅音，96次/分，律齊，肢體對疼痛刺激有屈曲反應，雙側病理征陰性。病例4 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 輔助檢查l 血常規：WBC 8.6109/L N 75.6% Hb 14.7g/dl PLT 183109/Ll 血氣分析：PH 7.339 PO2 74mmHg PCO2 48.4mmH

16、g BE -2.4mmol/L K+ 3.2mmol/L Na+ 138mmol/L l 微量血糖：4.0mmol/L l 腎功能：（-） 凝血功能（-）病例4 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 輔助檢查l 心電圖：竇性心律，QT間期延長l 頭顱CT：左側基底節區低密度偏低l 胸部CT：兩肺下葉背側墜積性改變l 腦電圖：正常范圍腦電地形圖n 診斷：安定中毒 墜積性肺炎病例4 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 女，32歲，惡心嘔吐5小時，神志不清2小時。n 既往體健，否認慢性病史及長期服藥史。n 查體： T 36.5，P 118次/分，R 24次/分，Bp 88/46mmHg，神

17、志不清，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，皮膚紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕羅音，118次/分，律齊，腹軟，疼痛刺激肢體有活動反應，雙側病理征陰性。病例5 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 輔助檢查l 血常規：WBC 21.9109/L N 87% Hb 12g/dl PLT 292109/Ll 血氣分析： PH 7.321 PO2 64mmHg PCO2 30mmHg BE -4.4mmol/L K+ 4.2mmol/L Na+ 138mmol/L l 高鐵血紅蛋白：75.9%l 心電圖：竇性心動過速，ST-T輕度變化病例5 仁德仁德 精業精業 致和致和

18、 創新創新n診斷l亞硝酸鹽中毒n治療l亞甲藍病例5 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 男，52歲，腹痛1天，意識障礙半天。n 既往體健，否認慢性病史及長期服藥史。n 患者1天前晚飯時食入大量“冬瓜排骨湯”后出現腹痛，位于左上腹部，伴惡心嘔吐，當時未就診，今日早上仍訴腹痛，并出現胡言亂語、傻笑、行為幼稚等表現，家屬120送至急診。病例6 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 查體： T 36.9，P 82次/分，R 20次/分，Bp 124/72mmHg，神志欠清，煩躁不安，無法對答，只可“嗯、啊”作答，瞳孔直徑3mm，對光反射稍遲鈍；心肺聽診（-）；腹軟，左上腹壓痛反跳痛；雙下肢無

19、浮腫；神經系統查體不配合。n 患者在就診過程中，意識障礙逐步加重，煩躁，需約束。病例6 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 輔助檢查l 血常規：WBC 10.2109/L N 79% Hb 14.1g/dl PLT 187109/Ll 血氣分析： PH 7.36 PO2 82mmHg PCO2 38mmHg BE -2.4mmol/Ll 心電圖：竇性心律 l 頭顱CT（-）病例6 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 輔助檢查l 上腹部CT：胰頭、胃小彎側多發淋巴結腫大伴壞死；胃竇部胃壁增厚、胰頭區顯示欠清，占位待排；肝臟多發低密度灶，轉移瘤可能；左腎低密度灶l 微量血糖：1.6mm

20、ol/Ln 診斷l 腹痛待查：胃癌？胰腺內分泌腫瘤？l 低血糖癥病例6 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 金某某，女，36歲，孕7月n “突發神志不清6小時”， 2015.3.23凌晨來我院急診n 患者近日來頭痛，自服“散利痛”治療稍有緩解，6小時前突發意識不清，呼之不應，煩躁，無明顯抽搐，無大小便失禁，無四肢活動障礙，當地醫院就診后轉市婦兒醫院，又因病情重轉我院進一步治療。病例7 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 既往體健，無長期服藥史n 10年前因宮外孕手術治療，術后恢復可n 15歲結婚，孕7產2，平素月經規律，末次月經具體不詳n 孕期未接受產檢病例7 仁德仁德 精業精業

21、致和致和 創新創新n 查體：P 68次/分，R 20次/分，BP 137/101mmHg，血糖7.3mmol/L，神志不清，呼之不應，較煩躁，雙側瞳孔不等大，右側直徑5mm，對光反射消失，左側直徑3mm，對光反射存在，雙側球結膜水腫，頸強陽性，疼痛刺激敏感，四肢自主活動存在，雙側巴氏征陰性。病例7 仁德仁德 精業精業 致和致和 創新創新n 輔助檢查l 血常規：WBC 14.32*109/L，N 90.6%，Hb 11g/dL，PLT 70*109/L CRP：36.7mg/Ll 肌鈣蛋白：0.12ng/mll 急診生化：Cr 61.2umol/L，K 3.5mmol/L，Na 129.1mmol/Ll 凝血功能正常 D-二聚體：1239ng/mll 血氣分析：Lac 2mmol/L，GLU 7.3mmol/L，PH 7.42，PCO2 28.5mmHg，PO2 111mmHg，HCO3-