1、妊娠期抗菌藥物的合理應用李鳳秋 汲文宇134100吉林省通化縣人民醫院【摘 要】 根據國內外的最新臨床回顧性研究和實驗研究結果，對妊娠期抗菌藥的合理應用進行探討。【關鍵詞】 抗菌藥物 妊娠期 合理 藥物治療妊娠婦女在接受藥物治療時，不僅要考慮妊娠的生理變化對藥物代謝的影響，更要重視藥物對胎兒的致畸性等不良反應。妊娠期常用抗菌藥物的FDA分級美國食品藥品監督管理局(FDA)根據動物實驗和臨床用藥經驗總結，將藥物對胎兒的危險度分為A、B、C、D、X 5類。A級：在人類進行過病例對照研究，證明對胎兒無害。B級：動物實驗對胎兒無害，但尚無人類的研究;或動物實驗有不良作用，但在人類尚缺乏很好的對照研究。

2、C級：尚無很好的動物實驗及人類的研究，或已發現對動物有不良作用，但在人類尚無資料說明問題。D級：對胎兒有危害，但對于孕婦因其利大于弊，又必須使用。X級：已證明對胎兒的危險弊大于利，可致畸形或產生嚴重的不良作用。至今尚無A級抗菌藥物，妊娠期推薦使用B級抗菌藥物，慎用C級抗菌藥物，不用D級和X級藥物。青霉素類：青霉素類抗生素都被列入FDA分類的B類，在妊娠期使用較為安全，鑒于妊娠期間該藥的腎清除率隨腎小球濾過率的增加而增大，孕婦的血藥濃度往往較低，可考慮適當增加劑量。該藥從20世紀40年代起應用于臨床，有關人群的回顧性研究結果表明，妊娠前3個月使用青霉素未發現對胚胎和胎兒有不良影響。妊娠合并梅毒時

3、使用青霉素可有效治療母體，保護胎兒。頭孢菌素類：除拉氧頭孢被列入FDA的C類外，大部分頭孢菌素屬于B類，在妊娠期使用較為安全，但頭孢哌酮、頭孢美唑以及拉氧頭孢在結構上含有甲基硫四唑側鏈，可降低凝血酶原，在動物實驗中還有睪丸毒性作用，應慎用。-內酰胺酶抑制藥類：亞胺培南、氨曲南等屬于FDA分類的B類，對胎兒的安全性缺乏研究資料，無特殊情況不宜首選使用。氨基糖苷類：無致畸作用，對胎兒的影響主要是對第8對腦神經的毒性和腎毒性。除慶大霉素FDA分類為C類外，其他均屬于D類。氨基糖苷類可通過胎盤，胎兒血藥濃度低于母體;妊娠期母體的血藥濃度可能較正常為低，應進行血藥濃度監測。四環素類：為FDA分類的D類，

4、妊娠期禁用。氯霉素類：氯霉素屬酰胺醇類FDA分類為C類，氯霉素能通過胎盤，妊娠晚期應用本品，尚未發現有致畸作用，但氯霉素抑制骨髓造血功能，導致新生兒灰嬰綜合征或胎兒死亡，故在必須使用時，應進行血藥濃度監測。大環內酯類：FDA分類為C類，以紅霉素為代表藥。一般認為紅霉素不致畸形，對后代未發現有不良影響，該藥極少通過胎盤;紅霉素用于治療妊娠期支原體感染，可降低流產率并減少出生低體重嬰兒，藥物使用監測研究資料表明，迄今未發現使用紅霉素導致出生嬰兒畸形發生率增加，但紅霉素酯化物無味紅霉素的肝毒性很大，孕婦應禁止使用。磺胺類：FDA將磺胺嘧啶列為B類，未發現有致畸作用，但它與膽紅素競爭蛋白結合部位，可致

5、新生兒黃疸、膽紅素腦病和高膽紅素血癥，妊娠晚期，特別是臨產期不應使用本品;甲氧芐啶FDA分類為C類，干擾葉酸代謝。研究表明，復方新諾明與新生兒畸形率高可能有一定的相關性，孕期不應使用。喹諾酮類：在人類妊娠期使用喹諾酮類的資料很少，有報道132例接受過環丙沙星治療的孕婦所產下的新生兒中，僅有2例出生時有缺陷，少于所預期的2%3%的危險性。環丙沙星能緩慢通過胎盤，用藥12小時后羊水中的藥物濃度超過母體血藥濃度的10倍。另有文獻記載，35例孕婦在妊娠前3個月曾經用諾氟沙星或環丙沙星治療尿路感染，其出生嬰兒健康，未發現畸形或關節異常。其他：萬古霉素FDA分類為C類，可通過胎盤，妊娠中期應用萬古霉素治療

6、絨毛膜炎可達到治療濃度，未發現致畸作用，但可引起胎兒耳中毒，使用時應特別謹慎;呋喃妥因對胎兒沒有不良反應，因可通過胎盤，理論上對葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的胎兒可能引起溶血性貧血，但臨床未見報道。呋喃唑酮對胎兒的致畸作用尚未見報道，妊娠晚期應慎用;克林霉素常用于治療分娩期耐藥的厭氧菌感染，特別是羊水內和分娩后感染，可通過胎盤并在胎兒組織中達到治療濃度。妊娠期如何安全合理使用抗菌藥物藥物對胎兒產生不良影響的有關因素：在整個妊娠期內，某些對母體無嚴重不良反應的藥物，對胎兒可產生毒性反應，如能使胚胎受損而流產，或致胎兒畸形，也可引起功能性的毒性反應，這些不良影響的發生，均與以下各因素有關：用藥時的胎

7、齡：胚胎受損害最敏感的時間是在受精后1556天，這時正處在各器官分化、發育、形成的階段。在受精后7天內用藥因受精卵尚未種植，故不受影響;受精后815天內用藥，胚胎雖已種植但組織尚未分化，如有影響常引起流產，一般不致發生畸形;受精后1556天，各器官均在這段時間內分化發育，易受藥物的影響而致畸;至受精56天后，各臟器的萌芽(原基)已分化完成，并初具人形，在這以后藥物的致畸影響大為減少。藥物的性質：對胎盤的影響還與藥物的藥理作用、毒性以及理化性質有關。如不同的藥物可產生不同的畸形，有些藥物特別容易使某些器官或組織受損;另一方面，不同藥物可產生相同致畸作用，或一種藥物可產生多種畸形。用藥的劑量、途徑

8、及用藥持續時間：如小量藥物有時只造成暫時的機體損害，而大量則可使胚胎死亡;用藥時間愈長和重復使用都會加重對胎兒的損害;往往口服用藥比外用對胎兒影響大，靜脈用藥又比口服影響大，所以應酌情使用。胎兒對藥物的敏感性：藥物的不良影響還與胎兒的遺傳素質有關。孕婦應用同樣的藥物，胎兒的結局可完全不同，如在孕早期服用反應停的孕婦，也并非都分娩畸形胎兒。孕婦合理用藥的原則：明確指征：孕期用藥必須有明確的指征，所選用的藥物對疾病要有確切的療效。少用或不用：可用可不用的藥物，應盡量少用，尤其是在妊娠早期，能避免或暫時停用的藥，應考慮不用或暫停使用。該用則用：避免須用而不用，即使對胎兒有影響的藥物，在治療危及孕婦生

9、命和健康的疾病時，權衡利弊仍須考慮給藥。謹慎選用：如有相同療效的數種同類藥物，應選用對孕婦和胎兒危害較小的藥物。要明確孕婦用藥是母兒同時用藥，用藥時應清楚孕齡，嚴格掌握劑量和用藥時間。用藥時注意妊娠期母體變化對抗菌藥物藥代動力學的影響：妊娠期母體各系統發生一系列的變化，以適應胎兒生長發育的需要。抗菌藥物在母體的吸收、分布、代謝、排泄也發生相應的改變，與非孕期相比：妊娠期胃腸平滑肌張力降低，胃排空時間延長，排空速率減緩，加之早孕時嘔吐等早孕反應存在，使抗菌藥物口服給藥時，吸收減少，藥物達峰時間延長，峰值降低;孕婦循環血量在68周時開始增加，至妊娠3234周時，循環血量增加30%45%，其中血漿約

10、增加1000ml，出現血液稀釋，血漿蛋白相對減少，使抗菌藥物分布容積增加，與血漿蛋白的結合減少，孕婦血藥濃度降低;妊娠期肝臟負擔加重，容易發生肝損害，應避免使用有肝毒性的抗菌藥物;妊娠時由于孕婦及胎兒代謝產物增多，腎臟負擔加重，腎血流量排泄加快，藥物半衰期縮短，血藥峰濃度降低;大多數抗菌藥物能以被動轉運方式通過胎盤屏障轉運進入胎兒血循環胎盤對藥物的轉運速度取決于藥物的分子質量大小、藥物親脂性、蛋白結合率、電離狀態、胎盤絨毛表面積等，如果抗菌藥物分子質量小，親脂性強，蛋白結合率低，胎盤絨毛表面積大，則該藥物通過胎盤轉運至胎血循環，使母體血藥峰濃度降低。鑒于抗菌藥物在孕婦體內的上述藥代動力學特點，妊娠時選擇抗菌藥物的劑量應略高于未孕時的劑量但對母體來說，除嚴重感染應考慮適當增加用藥劑量外，常規劑量的抗菌藥物血藥濃度已超過治療疾病所需要的有效濃度，加之對加大抗菌藥物劑量對母兒造成的影響方面的研究尚少，故孕期仍傾向于用非孕時的抗菌藥物劑量。總之，妊娠期需要用抗菌藥物時，醫生應權衡抗菌藥物對胎兒的可能危害及對母體的治療作用，用藥前了解清楚孕周，嚴格掌握適應證、劑量、用藥時間，盡量選用B類藥，少