1、肛周膿腫臨床路徑（2011年版）一、肛周膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61）行肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。1.臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查：（1）肛門周圍膿腫：位于肛門兩側(cè)方邊緣或后方；全身感染不明顯；局部持續(xù)跳痛，排便加重；局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動感，有波動后可自行破潰形成肛瘺；穿刺抽出膿液。必要時行肛管直腸壓力測定、肛周或直腸B超聲，或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。

2、（2）坐骨直腸窩膿腫：位于坐骨直腸間隙內(nèi)，局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力等；患側(cè)肛門旁腫脹及觸痛。指診檢查：患者明顯觸痛，有飽滿及波動感，穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，直腸腔內(nèi)B超聲或盆腔CT提示坐骨直腸窩液性占位，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。（3）骨盆直腸窩膿腫：位于骨盆直腸窩內(nèi)，全身感染癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛等；可有排尿困難及肛門部墜脹感。指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動感及明顯觸痛；穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，直腸腔內(nèi)B超聲或盆腔CT見骨盆直腸窩液性占位，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社

3、），外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。行肛周膿腫切開引流術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K61肛周、直腸區(qū)膿腫疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）急診入院當(dāng)天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、X線胸片。2.必要時行肛管直腸壓力測定、肛周或直腸B超或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。（七）抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.抗菌

4、藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.治療性使用抗菌藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2.手術(shù)行肛周膿腫切開引流術(shù)或肛周膿腫一次性切開引流術(shù)。3.必要時術(shù)后膿腫壁組織液標(biāo)本送常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1-7天。1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時后可下

5、床活動。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時可下床活動，可進(jìn)流食。3.每天傷口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時，放置碘仿紗條或膠管凡士林引流條，并保持引流通暢。4.術(shù)后用藥：治療性使用抗菌藥物、局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥和物理治療等。5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥；（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等；（3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫或使用止血劑；（4）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時誘導(dǎo)灌腸；（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；（6）術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：壓迫、填塞止血，必要時手術(shù)

6、止血；（7）其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便順暢，無明顯肛門周圍疼痛，體溫正常，無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血、下肢靜脈血栓等其他嚴(yán)重并發(fā)癥時，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。二、肛周膿腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61）行肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）患者姓名： 性別： 年

7、齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-7天時間住院第1天（急診手術(shù)）術(shù)前與術(shù)中 術(shù)后主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開具檢查檢驗(yàn)單 上級醫(yī)師查房，初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 手術(shù)醫(yī)囑 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書 簽署手術(shù)麻醉知情同意書，通知手術(shù)室急診手術(shù) 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況，交代病情觀察及術(shù)后注意事項(xiàng) 觀察術(shù)后病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、

8、水腫等） 完成術(shù)后病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按普外科常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 禁食或流質(zhì)飲食 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 急查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查 急查心電圖、胸片 必要時行肛管直腸壓力測定、肛周或直腸B超或盆腔CT、纖維腸鏡檢查 術(shù)前準(zhǔn)備（通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等） 今日急診在局麻或硬膜外麻醉下行肛周膿腫切開引流術(shù)長期醫(yī)囑： 按腰硬外麻醉下肛周膿腫切開引流術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級或二級護(hù)理 禁食或流質(zhì)飲食 使用抗菌藥物 適當(dāng)補(bǔ)液臨時醫(yī)囑： 創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥 傷口更換敷料主要護(hù)理工作 入院介紹、入院評估、健康教育、心理支持 生活護(hù)理 靜脈抽血 患者相關(guān)檢查配

9、合的指導(dǎo) 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 備皮、藥物過敏試驗(yàn)、腸道準(zhǔn)備等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 術(shù)前注射麻醉用藥 術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位，6小時后可離床活動 生活護(hù)理（一級或二級護(hù)理） 觀察患者生命體征及傷口情況 疼痛護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后小便 健康教育 飲食：半流質(zhì)飲食 保持肛門清潔，切忌用力排便 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3-5天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察術(shù)后病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等） 完成術(shù)后的

10、病程記錄 切口換藥 上級醫(yī)師查房 觀察生命體征、術(shù)后病情及傷口評估 觀察切口及排便情況：有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）、有無疼痛 評估輔助檢查結(jié)果 完成病程記錄 必要時門診肛門部理療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流質(zhì)飲食 使用抗菌藥物 坐浴 bid 必要時肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等） 口服對癥處理藥物臨時醫(yī)囑： 適當(dāng)補(bǔ)液 創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥 傷口換藥長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流質(zhì)飲食 使用抗菌藥物 坐浴 bid 必要時肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等） 口服相應(yīng)對癥處理藥物臨時醫(yī)囑： 靜滴抗菌藥物 傷口沖洗、換藥主要護(hù)理工作 協(xié)助生活護(hù)理 觀察患

11、者生命體征及傷口情況 疼痛護(hù)理 服藥指導(dǎo) 半流飲食指導(dǎo) 坐浴、肛門部理療指導(dǎo) 健康教育 保持肛門清潔，切忌用力排便 心理支持 協(xié)助生活護(hù)理 觀察患者生命體征及傷口情況 疼痛護(hù)理 服藥指導(dǎo) 半流飲食指導(dǎo) 坐浴、肛門部理療指導(dǎo) 健康教育 保持肛門清潔，切忌用力排便 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天（術(shù)后第5日）住院第7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 注意觀察生命體征及切口及排便情況：有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）、有無疼痛 評估輔助檢查結(jié)果 完成常規(guī)病程記錄 評估患者術(shù)后康復(fù)情況 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約換藥、復(fù)診或有并發(fā)肛瘺時行第2次肛瘺切除時間 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 普通飲食 坐浴 bid 肛內(nèi)用藥：栓劑或膏乳劑 肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等） 口服軟化大便藥、消水腫藥臨時醫(yī)囑： 傷口沖洗、換藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)患者狀況決定檢查項(xiàng)目 門診