1、建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書延期申請表機(jī)構(gòu)名稱： 填報日期： 年 月 日 山東省建筑工程管理局制填 表 須 知一、 本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡工整，不得涂改。二、 本表由申請機(jī)構(gòu)一律用中文如實(shí)逐項(xiàng)填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o”。三、 申請時需要提供的材料：（一） 工商營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件（二） 計(jì)量認(rèn)證證書原件及復(fù)印件（三） 法定代表人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、授權(quán)簽字人、注冊師、中級以上職稱人員、檢測員等人員身份證、勞動合同及社會保險證明、注冊師注冊證明原件及復(fù)印件；（四） 檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書副本原件四、 本表可在山東省建筑工

2、程管理局網(wǎng)站（）山東省建設(shè)工程質(zhì)量檢測管理系統(tǒng)下載，填寫時如需加頁，應(yīng)用A4型紙。五、 本表一式三份，省建設(shè)行政主管部門、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門、檢測機(jī)構(gòu)各存一份。一、檢測機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號碼)鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報的建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書延期申請表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本機(jī)構(gòu)此次申請建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書有效期延期，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測機(jī)構(gòu)法定代表人： （簽名） （機(jī)構(gòu)公章）年 月 日二、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時間機(jī)

3、構(gòu)地址資質(zhì)證書編號及有效期魯建檢字第 號；有效期至：聯(lián)系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營業(yè)執(zhí)照注冊號發(fā)證機(jī)關(guān)注冊資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)計(jì)量認(rèn)證證書號發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級職稱人數(shù)高級職稱人數(shù)儀器設(shè)備總臺（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）申請檢測范圍地基基礎(chǔ)工程檢測 主體結(jié)構(gòu)工程檢測 建筑幕墻工程檢測 鋼結(jié)構(gòu)工程檢測 見證取樣檢測 現(xiàn)場考核聯(lián)系人信息姓名： 手機(jī): 電子郵箱： 三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理資歷 辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何

4、單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分申報材料屬實(shí) 本人簽字： 年 月 日四、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像 片職務(wù)職稱學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理資歷 辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職受過何種獎勵或處分申報材料屬實(shí)本人簽字： 年 月 日檢測類別檢測內(nèi)容具備注冊工程師資格人員情況姓名資格證書號職稱專業(yè)學(xué)歷檢測年限備注專項(xiàng)檢測地基基礎(chǔ)工程檢測主體結(jié)構(gòu)工程檢測建筑幕墻工程檢測鋼結(jié)構(gòu)工程檢測見證取樣檢測見證取樣檢測五、檢測類別、內(nèi)容及具備相應(yīng)注冊工程師資格人員情況六、專業(yè)技術(shù)人員情況總表序號姓名性別身份證號碼崗位學(xué)歷職稱檢測人員管理手冊業(yè)務(wù)范圍項(xiàng)目1項(xiàng)目2項(xiàng)目3項(xiàng)目4注：表中崗位按實(shí)際情況填寫法定代表人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、授權(quán)簽字人、檢測員。七、資質(zhì)證書延期申請審批情況當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門對檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書延期申請預(yù)審意見：（重點(diǎn)是遵守建設(shè)工程質(zhì)量檢測管理辦法