1、圍手術期急性心肌梗死圍手術期重癥感染圍手術期重癥感染與急性冠脈綜合征與急性冠脈綜合征 河北聯合大學附屬醫院河北聯合大學附屬醫院 重癥醫學科重癥醫學科 圍手術期急性心肌梗死引引 言言圍手術期急性心肌梗死 一一. 急性心肌梗死急性心肌梗死 二二. 圍手術期與急性心肌梗死圍手術期與急性心肌梗死 三三. 重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死 四四. 圍手術期重癥感染患者突發圍手術期重癥感染患者突發急性心肌梗死的診治急性心肌梗死的診治 圍手術期急性心肌梗死危險因素：危險因素：1、遺傳因素：雖然遺傳因素是不可控制的，但在許多情況下是受生活環境、習慣、傳統等影響，例如飲食、吸煙等。2、年齡：通常到4

2、5歲以后，粥樣硬化的過程進行性加快，尤其在60歲以后。3、高血壓：患高血壓的患者患心梗的概率增加4倍。4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患有冠心病則死亡率提高25倍。5、高血脂：高膽固醇比非高膽固醇的發病率高7倍。攝取大量的糖、酒精可造成血內甘油三脂升高。6、肥胖：體重超過標準體重30%的人10年內發生冠心病是正常體重的28倍。7、吸煙：重度吸煙者患心梗是不吸煙的兩倍，應記住：已經發現吸煙是40歲以下的人群發生心肌梗死的唯一主要原因。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死 危險因素：危險因素： 8、緊張狀態：心理緊張可引起血壓升高，血中甘油三脂升高。 9

3、、男性：主要和不健康的生活方式和體內荷爾蒙分泌有關。 10、A型性格:A型性格的人易怒、多愁，故易患冠心病。 11、活動少：有規律的鍛煉，有利于心臟側支循環的建立，增加心臟供血的儲備，一旦大血管阻塞，這些儲備的血管可起到一定的代償作用。 12、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性飲料，已證明每天飲白酒1兩就可加重心臟病變。 13、 痛風：痛風患者尿酸升高可增加冠心病的危險性。 14、 飽食：飲食過飽可引起體內血液重分布，造成血液向胃腸分布多，心肌相對缺血。 15、 劇烈運動：心肌耗氧增加，而血液過多向骨骼分布，心肌相對供血不足。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死 誘發因素誘發因素

4、：體力活動、 飽餐、飲酒、用力大便、各種感染、手術創傷、出血、腹瀉、寒冷等氣候變化，以及各種疾病造成的缺氧、低血糖、電解質紊亂等。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死臨床表現臨床表現 心電圖（無心肌酶學資料時的主要依據）心電圖（無心肌酶學資料時的主要依據）心肌酶學（必須具備）心肌酶學（必須具備）診斷：診斷：圍手術期急性心肌梗死 一一. 急性心肌梗死急性心肌梗死 二二. 圍手術期與急性心肌梗死圍手術期與急性心肌梗死 三三. 重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死 四四. 圍手術期重癥感染患者突發圍手術期重癥感染患者突發急性心肌梗死的診治急性心

5、肌梗死的診治 圍手術期急性心肌梗死 二、圍手術期與急性心肌梗死二、圍手術期與急性心肌梗死定義定義 圍手術期急性心肌梗死是指：圍手術期急性心肌梗死是指：在在有有/無無冠狀動脈明顯狹窄的冠狀動脈明顯狹窄的基礎上，由于手術相關的各種因素所誘發導致的急性心肌梗死的基礎上，由于手術相關的各種因素所誘發導致的急性心肌梗死的一系列表現。一系列表現。 圍手術期急性心肌梗死 二、圍手術期與急性心肌梗死二、圍手術期與急性心肌梗死 流流 行行 病病 學學圍術期急性心肌缺血總體發生率圍術期急性心肌缺血總體發生率8-37%。術前近期有輕度心絞痛者圍術期發生急性心臟事件比例術前近期有輕度心絞痛者圍術期發生急性心臟事件比例

6、3-10%，心，心源性死亡源性死亡1-5%。近期有重度、不穩定心絞痛者發生圍術期急性心臟事件比例近期有重度、不穩定心絞痛者發生圍術期急性心臟事件比例10-15，心源性死亡心源性死亡5%。 6個月以上發生過心肌梗死者，圍術期再梗死的比例為個月以上發生過心肌梗死者，圍術期再梗死的比例為 3到到6個月之間有過心肌梗死者，圍術期再梗死的比例為個月之間有過心肌梗死者，圍術期再梗死的比例為16%.3個月內有過心肌梗死者，圍術期再梗死的比例達個月內有過心肌梗死者，圍術期再梗死的比例達64.1%圍術期首次急性心肌梗死者死亡率圍術期首次急性心肌梗死者死亡率26.6，而再次急性心肌梗死者死，而再次急性心肌梗死者死

7、亡率亡率64.1%（危重病醫學危重病醫學教材上為教材上為36-70%） 圍手術期急性心肌梗死 無癥狀者多無癥狀者多癥狀不典型多癥狀不典型多麻醉鎮靜狀態麻醉鎮靜狀態易被其它相關癥狀掩蓋易被其它相關癥狀掩蓋監護心電圖不敏感監護心電圖不敏感非波型較多非波型較多麻醉師的專業缺陷麻醉師的專業缺陷某些臟器部位手術也有某些臟器部位手術也有類類AMI的心肌酶改變的心肌酶改變 容易將肺感染等羅音誤容易將肺感染等羅音誤為心衰進而診為為心衰進而診為AMI 容易將鎮靜麻醉的低血容易將鎮靜麻醉的低血壓誤認為合并了壓誤認為合并了AMI 顱腦、膽囊手術刺激可顱腦、膽囊手術刺激可以出現類似缺血或以出現類似缺血或AMI的的心電

8、圖心電圖 迷走神經受刺激可出現迷走神經受刺激可出現類似缺血或類似缺血或AMI的心電圖的心電圖圍術期急性心肌梗死發病特點圍術期急性心肌梗死發病特點二、圍手術期與急性心肌梗死二、圍手術期與急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死 二、圍手術期與急性心肌梗死二、圍手術期與急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死原因即圍手術期急性心肌梗死原因即氧供氧供與氧需氧需失衡. 氧供決定因素:冠狀動脈管腔/灌注壓/冠狀動脈血氧含量氧需決定因素:心肌做功(心率/心室肌張力/收縮力) 圍手術期急性心肌梗死二、圍手術期與急性心肌梗死二、圍手術期與急性心肌梗死心肌氧供下降心肌氧供下降、冠狀動脈血流量下降、冠狀動脈血流量下降狹窄加重：狹

9、窄加重：（）交感亢進血流加速（）交感亢進血流加速粥樣斑塊承受沖擊力粥樣斑塊承受沖擊力增加容易破潰與血栓；（）血凝亢進、血小板活化、斑塊破增加容易破潰與血栓；（）血凝亢進、血小板活化、斑塊破裂容易局部血栓；（）交感亢進容易痙攣；（）粥樣硬裂容易局部血栓；（）交感亢進容易痙攣；（）粥樣硬化擴張受限；（）急性發病側枝不足。化擴張受限；（）急性發病側枝不足。灌注壓下降圍術期常見的各種原因低血壓、心率增快灌注灌注壓下降圍術期常見的各種原因低血壓、心率增快灌注量下降。量下降。、冠狀動脈氧含量下降：貧血、血紅蛋白異常、有影響氧釋放、冠狀動脈氧含量下降：貧血、血紅蛋白異常、有影響氧釋放因素。因素。圍手術期急性

10、心肌梗死心率加快心率加快-交感亢進、炎癥反應、用藥。交感亢進、炎癥反應、用藥。心肌收縮力增強心肌收縮力增強-交感亢進、炎癥反應、用藥。交感亢進、炎癥反應、用藥。負荷增加：交感亢進、炎癥反應、用藥負荷增加：交感亢進、炎癥反應、用藥血壓升血壓升高高后負荷增加；液體輸入增加后負荷增加；液體輸入增加前負荷增加。前負荷增加。二、圍手術期與急性心肌梗二、圍手術期與急性心肌梗死死心肌氧需增加心肌氧需增加圍手術期急性心肌梗死 一一. 急性心肌梗死急性心肌梗死 二二. 圍手術期與急性心肌梗死圍手術期與急性心肌梗死 三三. 重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死 四四. 圍手術期重癥感染患者突發圍手術期重癥

11、感染患者突發急性心肌梗死的診治急性心肌梗死的診治 圍手術期急性心肌梗死三、重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死 圍手術期急性心肌梗死三、重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死三、重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死三、重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死三、重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死三、重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死三、重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死圍手術期急性心肌梗死三、重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死圍手

12、術期急性心肌梗死 一一. 急性心肌梗死急性心肌梗死 二二. 圍手術期與急性心肌梗死圍手術期與急性心肌梗死 三三. 重癥感染與急性心肌梗死重癥感染與急性心肌梗死 四四. 圍手術期重癥感染患者突發圍手術期重癥感染患者突發急性心肌梗死的診治急性心肌梗死的診治 圍手術期急性心肌梗死四、圍手術期重癥感染患者發生圍手術期重癥感染患者發生急性心肌梗死的診治急性心肌梗死的診治圍手術期急性心肌梗死2010年指南圍手術期急性心肌梗死臨床表現圍手術期急性心肌梗死心電圖心電圖圍手術期急性心肌梗死心肌酶學圍手術期急性心肌梗死其它檢查圍手術期急性心肌梗死 冠心病病人術前評估與處理冠心病病人術前評估與處理1.急診且非手術不

13、可急診且非手術不可:任何類型和程度的冠心病經必要檢查和準備后任何類型和程度的冠心病經必要檢查和準備后-進行手術進行手術,但風險隨冠心病危險度而增大但風險隨冠心病危險度而增大,必須交代病情到位且履行必必須交代病情到位且履行必要手續要手續.2.以下是一般擇期手術的理想狀態以下是一般擇期手術的理想狀態:雖可被診斷為冠心病但屬于隱匿型，能夠承受中等度體力活動而無缺雖可被診斷為冠心病但屬于隱匿型，能夠承受中等度體力活動而無缺血的癥狀和明顯的心電圖缺血性進一步改變，但在高危手術（心臟瓣血的癥狀和明顯的心電圖缺血性進一步改變，但在高危手術（心臟瓣膜手術、急診大手術、大血管手術、長時間（膜手術、急診大手術、大

14、血管手術、長時間（3小時小時)手術、大失血手術、大失血失液手術等時）心臟事件和死亡率也有增加。失液手術等時）心臟事件和死亡率也有增加。圍手術期急性心肌梗死 冠心病病人術前評估與處理冠心病病人術前評估與處理3. 以下情況都須延遲手術并作檢查與進一步治療：以下情況都須延遲手術并作檢查與進一步治療：不穩定性心絞痛不穩定性心絞痛6個月之內個月之內AMI 合并失代償心衰合并失代償心衰 合并嚴重而未控制的心律失常合并嚴重而未控制的心律失常以上情況即使得到糾正和穩定也只是適宜非高危險手術以上情況即使得到糾正和穩定也只是適宜非高危險手術 ，須高危險手術時應當進行冠脈再通手術（介入或須高危險手術時應當進行冠脈再

15、通手術（介入或CABG）圍手術期急性心肌梗死圍術期急性冠脈綜合征的預防圍手術期急性心肌梗死圍術期急性冠脈綜合征的預防圍手術期急性心肌梗死圍術期急性冠脈綜合征的預防圍手術期急性心肌梗死圍術期急性冠脈綜合征的預防圍手術期急性心肌梗死 預防的總結術前的防治術前的防治控制血壓（如果高血壓）控制血壓（如果高血壓）糾正心衰（如果有心衰）糾正心衰（如果有心衰）適當鎮靜，直至手術前適當鎮靜，直至手術前污染手術抗生素的應用；污染手術抗生素的應用；應用靜脈或口服應用靜脈或口服阻滯劑最好天，使心率在阻滯劑最好天，使心率在次分之間次分之間圍手術期急性心肌梗死術中的防治術中的防治解除緊張與焦慮鎮靜止痛解除緊張與焦慮鎮靜

16、止痛選擇適當麻醉方法全麻、靜脈麻醉、局部麻醉各有優缺點，選擇適當麻醉方法全麻、靜脈麻醉、局部麻醉各有優缺點，但技術最重要但技術最重要充分止痛和調整好麻醉深度充分止痛和調整好麻醉深度避免使用對心血管干擾大的藥，或盡量選擇干擾小的藥：維庫避免使用對心血管干擾大的藥，或盡量選擇干擾小的藥：維庫溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚避免缺氧和二氧化碳潴留避免缺氧和二氧化碳潴留避免血壓波動、容量過度與不足避免血壓波動、容量過度與不足減輕插管及手術刺激減輕插管及手術刺激嚴密監測、及時檢查嚴密監測、及時檢查圍手術期急性心肌梗死術后的防治術后的防治注意氧供、血壓、心率、心功能、內環境的維護注意氧供、血壓、心率、心功能、內環境的維護注意止痛注意止痛預防各種并發癥，特別是預防各種并發癥，特別是感染感染如肺感染如肺感染盡早恢復各種冠心病的藥物治療盡早恢復各種冠心病的藥物治療嚴密監測：一周之內、特別三天內嚴密監測：一周之內、特別三天內圍手術期急性心肌梗死圍術期重癥