1、感染預防和控制：如何減少醫源性感染本單元已被認可，作為英國皇家內科醫師學院聯盟 (Federation of Royal Colleges of Physicians) CPD 項目的一個外部學分。關于作者Thomas Haustein 是英國倫敦大學學院醫院 (University College London Hospitals) 臨床微生物學的一名?？浦髦吾t生。Geoff Scott 是英國倫敦大學學院醫院臨床微生物學的一名主任醫生。我們為何要撰寫本單元"作為微生物學家和感染控制醫生，我們每天會面對在院內獲得感染的患者。 不可避免的是，相比其他任何醫院?？漆t生，我們遇到這類患者

2、的情況要多得多。 如果患者發生威脅其健康狀況的感染，則可能逆轉其在院內取得的良好療效。在您的工作期間，您有許多機會來阻止病原體的傳播。 許多醫生不能很好地遵循感染控制措施，與其他醫護工作者相比，醫生的依從性往往更差。1 如果所有人每次都能遵守感染預防和控制的幾個簡單步驟，大量的院內感染本可以避免。我們撰寫本單元的目的是提醒您作為一名醫生，您有可能導致本應得到幫助的患者發生感染，并告訴您該如何減少這種風險。"· 院內的患者處在一個新的環境中，并與許多陌生人接觸，因此在院內保持較高水平的衛生條件十分必要· 手部衛生較差是微生物傳播的主因· 使用抗生素可促進細

3、菌耐藥性。 開處方前請斟酌，并定期檢查所開處方· 減少院內感染的五種主要方法包括： o 嚴格的手部衛生o 了解隔離患者的時機、原因和方式o 預防與有創設備相關的感染o 謹慎使用抗生素o 對患者共用的設備進行有效消毒。什么是醫源性感染？醫源性感染通常被稱為院內感染。 特指患者在住院期間獲得的感染，也包括在醫院工作人員之間的職業感染。2 院內感染有多常見？院內感染十分常見。 2006 年在英格蘭各急診醫院開展的一項點發病率調查發現，8.3% 的住院患者因住院發生感染。 在重癥監護室，發病率更高，達到 30%。3 有哪些最常見的醫源性感染類型？最常見的醫源性感染類型包括2：· 使

4、用導尿管導致的尿道感染· 手術部位感染· 肺炎院內感染的后果如何？院內感染可導致4：· 住院時間更長· 額外的檢查和治療· 治療費用增加· 對患者造成不適和困擾· 發病率和死亡率升高· 公眾對違規機構的認識偏見。根據 2006 年發布的衛生法，如果患者、醫護工作者或訪客可以證明在院內獲得感染并因其受到傷害，他們可以要求損害賠償（例如收入損失）。5 感染控制的目標多數這類感染可以通過采取簡單的措施進行預防。 感染控制小組致力于減少院內感染并阻止將感染帶入醫院。為了使感染控制起效，整個機構和所有醫護工作者都應參與。 作

5、為一名醫生，在日常工作中通過采取必要的感染預防和控制措施來保護患者免受院內感染是您的日常職責。6 · 血液感染。發生院內感染的原因？感染控制小組使用的策略是基于：· 感染傳播的概念· 了解哪些微生物經常導致院內感染。免疫系統健康的人群在粘膜和腸道帶有許多細菌，但不受任何傷害。 這些微生物包括：· 金黃色葡萄球菌 · 肺炎鏈球菌 · 腦膜炎奈瑟氏菌 · 大腸桿菌 · 銅綠假單胞菌 · 梭菌屬，包括艱難梭菌 · 鮑氏不動桿菌 · 白色念珠菌。 微生物和寄主相遇時，決定這種相遇是否導致感染（

6、即具有致病性）的兩個因素為7：· 寄主易感性（與免疫抑制程度有關）· 微生物毒力（與微生物在寄主內造成傷害的相對能力有關）金黃色葡萄球菌即是一種毒性相對較高的微生物。 通過毒性酶（毒力因子），金黃色葡萄球菌在健康人群中也可導致疾病。 表皮葡萄球菌（凝固酶陰性葡萄球菌）是一種低毒力菌，不會影響抵抗力正常的人群?；颊咭赘行栽礁?，微生物致病所需的毒力越低。 比如，表皮葡萄球菌在植入心臟機械瓣膜的患者中可引起致命性感染。發生院內感染的原因有：· 寄主易感性增加· 患者在醫院環境接觸新微生物。寄主易感性增加在醫院環境中，患者對感染的易感性往往更高。 該易感性取決于

7、患者所患疾病和接受的治療。 寄主的抵抗力可因如下原因受損：· 年齡 - 非常年輕或年老· 疾病，如糖尿病或白血病· 藥物治療，如類固醇· 插管、導管、引流管或手術切口導致皮膚屏障破壞（通過針刺受傷也可能使工作人員感染）· 插入導尿管或氣管內導管· 植入假體材料，如心臟瓣膜。由于易感性增加，患者自身細菌（作為患者正常菌群的一部分，這些微生物在患者入院前即存在于患者體內）可能會構成危險并導致感染。 例如，插管導致的感染可以由患者自身皮膚菌群引起，而在腸道手術后，腸道細菌可能成為致命性全身性感染的病源。接觸微生物增加患者在入院的那一刻起即接

8、觸到新的微生物。 這些微生物對醫院環境高度適應，往往對抗菌劑具有耐受性。 許多旨在幫助患者的活動也使得醫院病菌有機會在患者間進行傳播。手與醫護工作者的手部進行直接接觸是向患者傳播新微生物的最有效方式。8 醫護工作者手上攜帶有 4萬0 到 5百萬 個微生物。9 我們表皮的較深層長期定植有低毒力的革蘭氏陽性菌，如凝固酶陰性葡萄球菌和棒狀桿菌。10 這就是常住菌群。 通過觸摸和處理患者或病房內受污染的表面，我們的手即獲得淺表性暫住菌群，其中包括更容易導致感染的細菌，如金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、腸球菌、艱難梭菌及銅綠假單胞菌。9 11 如果您在觸摸患者前未對手進行消毒，您可能會轉

9、移這些微生物，這些微生物可能會在患者身上定植，并可能進而造成傷害。醫院病房英國的醫院病房通常十分繁忙，患者流動性很高。 這使得微生物傳播的機會十分充足。 環境清潔度往往不夠好。12 不管醫院清潔度如何，患者的接近程度足以促進流感病毒和結核分枝桿菌的空氣傳播。13 皮膚患者的皮膚可能定植有耐藥性病原體，這些病原體附著于皮屑上脫落到環境中（數量達每天 106）。8 可與環境中的其他患者或照護者直接接觸。感染控制如何起效？控制感染的干預措施可以把影響院內感染頻率和嚴重程度的三個因素作為目標：· 病原體傳播· 寄主易感性· 微生物毒力和抗生素耐藥性。病原體傳播感染預防和控

10、制的主要焦點集中在減少微生物在人群間的傳播。 在感染爆發或是某些高度感染性或毒性病原體（如諾如病毒、甲型流感病毒或急性嚴重呼吸道綜合征病毒）被引入醫院時，預防或阻止其傳播尤其重要。寄主易感性您僅能有限地改變患者對感染的易感性。 患者因基礎疾病或接受的治療更容易被感染。 您可以通過如下方式使患者的易感性下降，從而預防感染：· 考慮任何手術是否是必要的。 每次您對患者的皮膚造成破壞時，無論是插入導管還是進行手術，您就是在破壞患者抵抗感染的最基礎機制之一· 采取簡單的措施，如一旦不再需要，立刻拔除導管或中央靜脈導管· 避免使用不必要的抗生素，因為它們可誘發耐藥性微生物的

11、定植及艱難梭菌或真菌感染。微生物毒力和抗生素耐藥性您無法改變微生物的內在毒力。 然而，您可以通過不使用不必要的抗生素來限制其對抗菌劑耐藥性的產生。14 減少院內感染我們現在將介紹感染預防和控制的五種主要措施，您必須將它們整合到自己的日常工作中。 如需完整的指南，您可以參見感染控制手冊。6 為了減少院內感染，您需要：· 保持嚴格的手部衛生，尤其是在接觸患者前· 了解隔離患者的時機、原因和方式· 預防與導管相關的感染· 謹慎使用抗生素· 確保對患者共用的設備進行有效消毒。保持嚴格的手部衛生在醫院，醫護工作者的手是傳播微生物的主要途徑。 因此，手部衛

12、生較差是耐藥性微生物擴散的主因。 保持手部衛生被認為是減少醫源性感染最重要的措施。 然而，手部衛生的依從性通常遠低于 50%，有時甚至低至 5%。9 保持手部衛生的方法包括2：· 用肥皂和水洗手· 用包含抗菌成分（如葡萄糖酸氯已定）的清潔劑洗手· 使用抗菌洗手液，如酒精凝膠或包含抗菌劑的酒精溶液· 外科手消毒。10 前三種措施可減少淺表性暫住皮膚菌群，該菌群往往含有更多毒性微生物。用肥皂和水洗手可以洗除污物并減少松散粘附的暫住菌群。 這包括細菌孢子，如艱難梭菌。 經常洗手不受歡迎，因為耗費時間，而且如果重復進行可能損傷皮膚。9 與普通肥皂相比，用包含抗菌

13、成分的清潔劑洗手可以更有效地減少細菌定植，也可能會有消毒劑的殘留效應。 然而，這種方法的缺點和用肥皂和水洗手一樣。相比洗手（即使使用抗菌肥皂），使用酒精性溶液可以更有效地減少細菌計數。 它們的使用更加省時，起效更快。10 極少發生皮膚刺激性，而且如果工作人員使用包含潤膚劑的洗手液并間斷地為皮膚涂抹保濕霜，發生皮膚刺激的可能性將進一步降低。 然而，酒精性洗手液對細菌包子的活性較低，例如，艱難梭菌和無包膜病毒（如諾如病毒、輪狀病毒、鼻病毒及甲型肝炎病毒）。9 酒精可以與如氯己定等抗菌劑聯用。外科手部消毒是達到手部衛生最徹底的方法。 除了殺滅所有暫住菌群，它也可以減少皮膚常住菌群。10 如何正確清潔

14、雙手無論使用何種手部衛生方法，您必須處理整個皮膚區域，包括指尖以及指間部位。 如使用酒精凝膠，您需要使用足夠量，以便您的雙手被產品覆蓋足夠長的時間。 您需要用力擦拭雙手直至變干。 摩擦可以增加抗菌效果。長袖、腕表、手飾、長指甲或人工指甲會影響良好的手部衛生，因為其造成手和手腕的某些部位無法清洗和消毒。 戒指和手表下皮膚處藏匿有大量微生物。15 請卷起衣袖，取下手表或手飾，并保持短指甲。 用防滲敷料覆蓋皮膚的傷口及擦傷處。手套病房中使用的手套保護的更多的是保護穿戴者，而非患者。 非無菌手套可以減少您雙手的污染。 在任何時候接觸血液、排泄物、粘膜、非完整皮膚或任何感染性材料時，您均應戴上手套。然而

15、，手套不能替代手部衛生。 病原體在手套被戴上時從手轉移到手套，更重要的是，在取下手套時，來自患者的細菌即被轉移到手上。9 手套在使用期間也會被污染。 如果在觸摸如門把手、計算機鍵盤時您仍戴著被污染的手套，您很有可能傳播了病原體。 因此，在接觸每一個患者前，您必須更換手套。臨床提示養成手部衛生的習慣或將其當成日常事項。 例如，每次在患者床尾與其開始交談時，使用酒精凝膠。在患者面前對雙手進行消毒的另一個好處是讓患者看見您的行為并由此得到安慰。 患者對醫院獲得性感染的認識和恐懼日益增加，并且他們會關注您的行為。隔離根據2006 年衛生法第 8 項職責，一個醫療機構必須能提供適當的隔離設施，足以預防醫

16、院獲得性感染或將其降至最低。5 在僅使用標準預防措施可能不足以阻止感染原傳播時，您需要考慮隔離患者。學習小知識：標準預防措施"標準預防措施"指的是手部衛生、使用防護服和預防銳器傷。隔離患者有兩種不同的目的：· 保護其他患者和工作人員 - 如果您懷疑患者被一種高度傳播性的病原體感染，您必須隔離患者以阻止其疾病向其他患者和工作人員傳播。 這類病原體的實例包括結核分枝桿菌和艱難梭菌 · 保護患者 - 如果患者處于免疫抑制狀態，例如，中性粒細胞減少癥患者，您必須對他們進行隔離，以減少他們從環境和其他人群中獲得病原性微生物的風險。單人間隔離通常需要單人間。 您應該

17、盡量限制患者的移動和轉移。 當患者必須離開房間時，必須采取額外措施以防止病原體傳播。 如果您不確定，請咨詢您的感染控制小組。為不同類型的傳播修改的隔離措施可對隔離措施進行進一步修改以對抗特定模式的傳播。 在醫院環境中，最相關的傳播類型包括16：· 接觸傳播· 飛沫傳播· 空氣傳播。避免接觸傳播接觸傳播發生在醫護工作者與患者或其分泌物發生身體接觸時。 這是金黃色葡萄球菌和艱難梭菌的主要傳播途徑。如果正確采取標準的預防措施，應該可以避免這類傳播。 進一步降低傳播風險的額外預防措施包括在進入病房時穿戴手套和工作裙以保護您暴露的皮膚和衣物，并在離開病房前脫下。避免飛沫傳播

18、飛沫傳播指的是人們在咳嗽、打噴嚏或說話時產生的相對較大的液體微粒（大于 5 µm）。 這些微粒無法懸浮在空氣中，因此傳播只能在近距離發生。 較大的飛沫沉積在患者附近的表面之上。 照護者或訪客將在接觸該表面時接觸它們。 微生物隨后被接種到鼻部和嘴部。 通過這種途徑傳播的病原體包括：· 腦膜炎奈瑟氏菌 · 釀膿鏈球菌 · 常見的感冒病毒。飛沫傳播的預防措施包括在靠近患者（小于 1 m）時佩戴手術口罩和護眼設備。避免空氣傳播空氣傳播通過微小的氣溶膠微粒（小于 5 µm）進行。 這類微粒將長時間在空氣中懸浮，可以廣泛散布。 通過這種途徑傳播的疾病包括：

19、· 水痘· 麻疹· 流感· 肺結核。您需要采取最嚴格的隔離措施來預防空氣傳播。 完全的空氣傳播預防措施需要將患者置于一個負壓房間。 在負壓房間中，空氣由外向內流入。 如果沒有負壓房間，您可以使用一個靠邊的不透風的房間，并在某些情況下打開窗戶（例如，如果您的患者的肺結核不可能對多種藥物具有耐受性，而在同一病房不存在免疫缺陷患者）。對于某些患者，如痰涂片陽性的多重抗藥性肺結核患者，醫護工作者在進入負壓房間時可能需要佩戴呼吸防護設備。正壓房間的使用目的不同，在正壓房間中，空氣從房間內向外流出（而不是由外向內）。 這種房間用于為高度易感性患者（例如，干細胞移植受

20、試者）提供保護性隔離，從而使他們免受空氣傳播的機會性病原體（如曲霉菌屬）感染。無論是正壓還是負壓房間，必須保持房門關閉以維持房間內外的壓力梯度。學習小知識：正壓和負壓隔離理解正壓和負壓隔離的本質區別至關重要，尤其是在某些房間可以在這兩種模式間轉換時。中性粒細胞減少癥患者在負壓房間中，獲得潛在致命性感染的風險增加。 將一名痰涂片陽性的肺結核患者放入正壓房間將是潛在的公眾健康災難，因為正壓很可能將加速肺結核向工作人員和其他患者的傳播。您必須記住，盡管隔離對某些患者是必要且有效的，但也可能有不良反應。11 被隔離的患者得到工作人員的注意將更少，患者可能會感到自己被關了起來。 花費一定時間向患者解釋隔

21、離的必要性。避免與血管內插管相關的感染17 血管內插管（包括周圍靜脈插管）使得病原體有直接進入血液的機會。 插管的內外表面都可能定植有微生物。外部途徑來自插入部位的皮膚。 內部途徑始于插管接口端，并一直深入內腔。 這幾種情況最終將導致微生物在插管末端定植，隨后發生血液感染。 發生導管感染的頻率很高，尤其是在重癥監護室，但是它們中大多數是可避免的。18 有研究顯示幾項基本措施可以降低與插管相關的血液感染的發生率。 這些措施包括18 19：· 每次在插入中央導管時，應穿戴無菌隔離衣、手套及洞巾，采取完全的屏障預防措施· 使用 2% 的氯己定酒精溶液對插入部位進行消毒·

22、 避免股靜脈導管，因為其感染率最高 - 在感染的角度考慮，通常鎖骨下是首選部位· 在操作導管的任何時候，均應采取嚴格的手部衛生和無菌技術。· 盡快拔除導管。 周圍靜脈插管的保留時間不應超過三天。謹慎使用抗生素使用抗生素可對微生物施加選擇性壓力，并促進耐藥菌株的產生，這些菌株會使抗生素被淘汰。 例如，部分金黃色葡萄球菌菌株在引入臨床實踐一年內就對青霉素和甲氧西林產生了耐藥性。多重耐藥菌定植本身不是一個問題。 然而，如果出現多重耐藥菌感染，治療將變得困難且昂貴。 也更容易出現治療失敗和死亡的情況。20 在過去的許多年中，各類新型抗生素引入市場，以對抗越來越多的細菌耐藥性。 然而

23、，新型抗生素往往較為短缺。 一個重要原因是制藥公司難以得到耐藥性細菌的新型抗菌劑的投入回報。 由于耐藥性菌株持續出現，新型抗生素的短缺使得患者出現無法治愈的感染的可能增加，尤其是那些革蘭氏陰性病原體感染時。您可以通過以下方式來減少選擇性壓力，并可能因此延長抗菌劑的有效期限。· 限制抗菌劑的使用，僅將其用于絕對必要的情況· 療程應越短越好。有充分證據顯示，當前至少有三分之一的抗菌劑使用是不恰當的。21不恰當使用的實例包括：· 隨意使用抗菌劑治療發熱· 當病原體被分離出來且可用抗菌譜更窄的藥物進行治療時，使用了廣譜抗生素· 在患者離開手術室后，繼續

24、讓其使用外科預防性抗生素，這是常見的有害做法。· 忘記從用藥中刪去抗生素。且不說促進耐藥性對未來患者造成傷害，濫用抗生素也對您在治療的當前患者造成不良影響。 通過根除敏感的正常菌群，抗生素可以促進病原體的出現。 最突出的例子就是由艱難梭菌導致的假膜性結腸炎。在開處抗生素前應考慮是否合適，并每天檢查治療情況。 尋求當地感染專家和藥劑師的幫助。對所有患者共用的設備進行有效消毒在任何可能的時候，您應該質疑對患者共用設備進行的消毒的可靠性，如內窺鏡、手術設備、止血帶、測血壓布袖袋和浴缸（例如，在前一名多重耐藥菌感染患者使用后，清洗情況如何？） 盡管這可能并不是你的責任，但是結果會影響到患者的

25、預后。 在您的患者中出現較高感染率，會削減公眾對您治療能力的信心。改變您的臨床實踐做法當被質疑手部衛生較差時，醫護工作者總會有許多理由，包括缺少時間、皮膚刺激或是不清楚指南。 但是這些都不能成為將自己的患者置于危險境地的理由。Joseph Lister 這位無菌手術的先驅，在 1867 年寫道："你必須用思想上的眼睛發現引起膿腫的酵母菌，就像用我們的肉眼發現蒼蠅和其他昆蟲一樣。 如果您真的可以用自己智慧的雙眼以這種獨特的方式發現它們，您就可以更好的對其進行防御。 如果您不能意識到它們的存在，您將會經常易于放松防護措施。"這句話的句法不算很好，但是所表達的意見在今天來說仍是正

26、確的。參考文獻1. Nijssen S et al. Relative risk of physicians and nurses to transmit pathogens in a medical intensive care unit. Arch Intern Med 2003;163:2785-6.2. Pittet D, Allegranzi B, Storr J, Donaldson L. Clean care is safer care: the global patient safety challenge 2005-2006. Int J Infect Dis 2006;10

27、:419-24.3. Hospital Infection Society and Infection Control Nurses Association. The third prevalence survey of healthcare associated infections in acute hospitals 2006, England. Summary of preliminary results, 2007. 4. Plowman R et al. The rate and cost of hospital-acquired infections occurring in p

28、atients admitted to selected specialties of a district general hospital in England and the national burden imposed. J Hosp Infect 2001;47:198-209.5. Department of Health. The Health Act 2006: code of practice for the prevention and control of healthcare associated infections. London: DoH, 2008. 6. I

29、nfection Control Services Ltd. Infection control manual. 7. Casadevall A, Pirofski LA. Host-pathogen interactions: redefining the basic concepts of virulence and pathogenicity. Infect Immun 1999;67:3703-13.8. Pittet D et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role

30、 of improved practices. Lancet Infect Dis 2006;6:641-52.9. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiolo

31、gy of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002;51:1-45.10. Pittet D. Hand hygiene: improved standards and practice for hospital care. Curr Opin Infect Dis 2003;16:327-35.11. Henderson DK. Managing methicillin-resistant staphylococci: a paradigm for preventing nosocomial transmission of resistant organisms. Am J Med 2006;119: S45-S52.12. Healthcare Commission for Health Care Audit and Inspection. A snapshot of hospital cleanliness in England, 2005. 13. Breathnach AS, et al. An outbreak of mult