1、肺脹病（慢性阻塞性肺疾?。┲嗅t診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷：參照中華中醫藥學會2008年制定的中醫內科常見病診療指南中醫病證部分（中國中醫藥出版社2008年7月第一版）“肺脹病”（ZYYXH/T4492008）和2010年全國中醫內科肺系病第十四次學術研討會通過“慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南”進行診斷。（1）喘息、胸悶、氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰，動則氣短、呼吸困難，早期僅于活動時出現，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。（2）常有吸煙、反復的加重病史。（3）或伴有消瘦、納差、心煩等。（4）肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%表示存在不可逆氣流受限

2、。2.西醫診斷： 疾病診斷和分期標準參照衛生部慢性阻塞性肺病診療規范（2011年版）進行診斷。（1）癥狀1）慢性咳嗽：常為首發癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數患者咳嗽不伴咳痰。3）氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現。早期僅于活動后出現，后逐漸加重，嚴重時日常活動甚至休息時也感氣短。4）喘息：部分患者，特別是重度患者可出現喘息癥狀。5）全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（2）體征COPD早

3、期體征不明顯。隨著疾病進展可出現以下體征：1）一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴重時呈前傾坐位，球結膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。2）呼吸系統：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3）心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮??；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮，出現肺動脈高壓和肺心病時P2A2，三尖瓣區可聞收縮期雜音。4）腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現腹水移動性濁音陽性。5）其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾

4、，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現雙下肢可凹性水腫。（3）肺功能檢查肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴重程度分級評估具有重要意義。1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值）常用于COPD病情嚴重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。2）肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。3）一氧化碳彌

5、散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細血管床的喪失。4）支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率12%且FEV1絕對值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標準。其臨床意義在于：有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；不能可靠預測患者對支氣管舒張劑或糖皮質激素治療的反應及疾病的進展；受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復性較差。（4）胸部X線影像學檢查1）X線胸片檢查：發病早期胸片可無異常，以后出現肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發生肺氣腫時可見相關表現：肺容積增大，胸廓前

6、后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細稀少等；并發肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬和出現殘根征等。胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發癥及與其他疾?。ㄈ鐨庑?、肺大皰、肺炎、肺結核、肺間質纖維化等）鑒別有重要意義。2）胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對判斷肺大皰切除或外科減容手術的指征有重要價值，對COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。（5）血氣分析檢查可據以診斷低氧血

7、癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調、呼吸衰竭及其類型。（6）其他實驗室檢查血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積可增高。合并細菌感染時白細胞可升高，中性粒細胞百分比增加。痰涂片及痰培養可幫助診斷細菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養可有陽性發現；病原培養陽性行藥物敏感試驗有助于合理選擇抗感染藥物。可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關檢查。COPD的診斷可根據吸煙等發病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數患者并無咳嗽

8、、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發現FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。COPD分期：分為急性加重期與穩定期。COPD急性加重期是指患者出現超越日常狀況的持續惡化，并需改變基礎COPD的常規用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現。穩定期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。 (二)證候診斷：參照中華中醫藥學會2008年制定的中醫內科常見病診療指南中醫病證部分(中國中醫藥出版社2008年7月第一版) 1.急性加重期：（1）寒飲伏肺：咳嗽氣急，甚則喘鳴有聲，痰多易

9、咯，色白清稀多泡沫，胸膈滿悶，形寒背冷，喜熱飲，咳多持續，時有輕重。舌淡苔白滑，脈細弦或沉弦。（2）痰濁阻肺：胸滿，咳嗽痰多，咯痰白粘或帶泡沫，氣喘，勞則加重，怕風易汗脘腹痞脹，便溏，倦怠乏力。舌體淡胖，或紫暗，苔薄膩或濁膩；脈細滑。（3）痰熱壅肺：但熱不寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，口干但飲水不多，舌質紅，苔黃膩，脈象浮數。（4）陽虛水泛：面浮足腫，腹滿尿少，心悸喘咳不得臥，咳清稀痰，形寒怕冷，氣短動則甚，面唇青紫，舌胖質暗，苔白滑，脈沉細數或結代。（5）痰蒙神竅：咳逆喘滿不得臥,痰鳴聲響;意識朦朧,表情淡漠,或譫妄,煩躁不安, 撮空理線，嚴重者昏迷;或肢體震顫,抽搐。舌

10、質暗紅或紫絳，苔白膩或黃膩；脈細滑數。2穩定期：（1）肺脾氣虛證：咳嗽或喘息、氣短，動則加重，神疲、乏力或自汗，動則加重，惡風，易感冒，納呆或食少，胃脘脹滿或腹脹或便溏，舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩，脈沉細或沉緩或細弱。（2）肺腎氣虛證：喘息、氣短，動則加重，乏力或自汗，動則加重，易感冒，惡風，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或面目虛浮，小便頻數、夜尿多，或咳而遺尿，舌質淡、舌苔白，脈沉細或細弱。（3）肺腎氣陰兩虛證：喘息、氣短，動則加重，自汗或乏力，動則加重，易感冒，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或頭暈，干咳或少痰、咳痰不爽，盜汗，手足心熱，舌質淡或紅、舌苔薄少或花剝，脈沉細或細弱或細數。二、治療方案(一)辨證

11、選擇口服中藥湯劑或中成藥。1急性加重期：（1）寒飲伏肺證治法：溫肺化痰，滌痰降逆。方藥：小青龍湯加減。麻黃（去節）、芍藥、細辛、干姜、甘草（炙）、桂枝、半夏、五味子。加減：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鳴氣促甚者可加地龍、僵蠶化痰解痙；氣逆者，加代赭石降氣；便秘者，加全栝蔞通腑滌痰。無表證者可予以苓甘五味姜辛湯。（2）痰濁阻肺證治法：化痰降逆平喘。方藥：二陳湯合三子養親湯。半夏、陳皮、蘇子、白芥子、萊菔子、茯苓。加減：痰濁壅盛，胸滿，氣喘難平加葶藶子、杏仁；脾胃虛弱加黨參、黃芪、茯苓、白術等；痰濁夾瘀：唇甲紫暗，舌苔濁膩者滌痰湯加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭。中成藥：橘紅痰咳液 1支，每

12、日3次，口服。（3）痰熱壅肺證治法：清熱化痰平喘。方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯。麻黃（炙）、杏仁、石膏、甘草、葦莖、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。加減：內熱較重，加黃芩、梔子、蘆根；咳嗽重，加前胡、桑白皮。大便秘結加大黃、芒硝。中成藥：5%GS 250ml + 痰熱清針20ml ivgtt qd 5%GS 250ml + 清開靈針20ml ivgtt qd 鮮竹瀝口服液 10ml/次，口服，每日3次蛇膽川貝液 10ml/次，口服，每日3次（4）陽虛水泛證治法：益氣溫陽，健脾利水。方藥：真武湯合五苓散。茯苓、芍藥、白術、生姜、附子（炮去皮）、豬苓、茯苓、澤瀉、白術、桂枝。加減：若水寒射肺而咳者，加干姜、

13、細辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳；陰盛陽衰而下利甚者，去白芍藥之陰柔，加干姜以助溫里散寒；水寒犯胃而嘔者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吳茱萸、半夏以助溫胃止嘔。中成藥：喘可治針，2ml4ml，肌注，每日2次。5%GS 250ml + 參附針20-60ml ivgtt qd（5）痰蒙神竅證治法：滌痰，開竅，熄風。方藥：滌痰湯。半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、人參、菖蒲、膽南星。加減：痰熱內盛者,加黃芩、桑白皮、葶藶子、竺黃、竹瀝；熱結大腸者,用涼膈散或增液承氣湯；肝風內動,加鉤藤、全蝎、羚羊角粉；熱傷血絡,加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等。中成藥：安宮牛黃丸，每次1丸，口服或鼻飼，每6-

14、8小時1次。5%GS 250ml + 清開靈針20ml ivgtt qd；5%GS 250ml + 醒腦靜針20ml ivgtt qd2穩定期：（1）肺脾氣虛證治法：補肺健脾，降氣化痰。推薦方藥：六君子湯合玉屏風散加減。黃芪、防風、白術、陳皮、法半夏、黨參、茯苓、炙甘草。中成藥：健脾丸聯合玉屏風顆粒；金咳息膠囊（參蛤補肺膠囊）等。 （2）肺腎氣虛證治法：補腎益肺，納氣定喘。推薦方藥：補肺湯合金匱腎氣丸加減。黨參、黃芪、生熟地、山藥、山萸肉、干姜、陳皮、法半夏、補骨脂、仙靈脾、五味子、炙甘草。中成藥：金水寶膠囊、金匱腎氣丸等。（3）肺腎氣陰兩虛證治法：益氣養陰滋腎，納氣定喘。推薦方藥：四君子湯合

15、生脈散加減。黃芪、防風、白術、熟地、山萸肉、陳皮、法半夏、茯苓、黨參、麥冬、五味子、炙甘草。中成藥：黃芪生脈飲、麥味地黃丸（膠囊）等。（二）穴位貼敷：1.藥物組成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、細辛等組成，磨成粉，姜汁調敷。2.穴位選擇：選取膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓，或辨證選穴。3.操作方法：患者取坐位，暴露所選穴位，局部常規消毒后，取帖敷劑敷于穴位上，于612h后取下即可。4.外敷后反應及處理：嚴密觀察用藥反應。外敷后多數患者局部有發紅、發熱、發癢感，或伴少量小水泡，此屬外敷的正常反應，一般不需處理；如果出現較大水泡，可先用消毒毫針將泡壁刺一針孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清潔，避免

16、摩擦，防止感染；外敷治療后皮膚可暫有色素沉著，但57天會消退，且不會留有疤痕，不必顧及。穴位貼敷每10天一次，視病人皮膚敏感性和反應情況對貼敷次數進行調整。（三）益肺灸（督灸）：是在督脈的脊柱段上施以隔藥灸來治療疾病的特色療法，匯集督脈、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治療作用于一爐；每月12次，36次為一療程。（四）拔罐療法：選擇背部太陽經及肺經，辨證取穴，運用閃罐、走罐、留罐等多種手法進行治療，每周2次。（五）穴位注射：可選曲池穴、足三里、尺澤、豐隆穴，或者辨證取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5 ml，1次/3日，7次為1療程。（六）穴位埋線法：根據不同證候辨證選穴，15天1次，3次為1療程

17、。（七）針灸：根據不同證候選擇熱敏灸、雷火灸等，辨證取穴或循經取穴，如肺脾氣虛證配氣海、豐隆，肺腎氣虛證配太溪等。（八）其他中醫特色療法：根據病情可選擇中藥離子導入、電針療法、沐足療法、砭石療法、經絡刺激療法等。經絡刺激法可選用數碼經絡導平治療儀、針刺手法針治療儀等設備。（九）冬令膏方：辨證選用不同的補益方藥。（十）肺康復訓練：采用肺康復訓練技術，如呼吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用中醫傳統氣功、導引等方法進行訓練。（十一）護理調攝：根據病人情況進行個體化飲食和心理指導。1.飲食護理：飲食宜清淡可口、富營養、易消化，忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節，戒煙酒。2.起居護理：加強鍛煉，勞

18、逸適度；慎風寒，防感冒。3.情志護理：本病纏綿難愈，患者精神負擔較重，指導患者自我排解方法，樹立戰勝疾病信心，積極配合治療與護理。4.其他：積極治療原發病，定期去醫院復查。三、療效評價（一）評價標準： 臨床癥狀和呼吸困難為評價指標，在治療期間每月對臨床癥狀和呼吸困難進行觀察，治療結束后進行評價。表1 臨床癥狀評分表癥狀得分評分標準0123咳嗽無僅早晨咳嗽全天時有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽頻繁加上早晨咳嗽咳痰無晝夜咳痰1020ml晝夜咳痰2030ml晝夜咳痰30ml以上喘息無較重活動偶發，不影響正常活動多數日?；顒影l生但休息時不發生休息時亦發生胸悶無偶有胸悶，尚能耐受胸悶時作，活動加重胸悶較甚，休息時亦發生氣短無較重活動時即感氣短稍事活動時