1、過敏性鼻炎與支氣管哮喘的關系 摘要:過敏性鼻炎和支氣管哮喘常常共同存在于同一患者，過敏性鼻炎常發生在哮喘之前，患者中支氣管哮喘的發病率明顯高于一般人群。用乙酰甲膽堿或組織胺作支氣管激發試驗，發現一部分不伴哮喘的過敏性鼻炎患者氣道反應性增高，可能是進一步發展為支氣管哮喘的高危人群。治療過敏性鼻炎可以減輕哮喘的癥狀，改善肺功能，降低氣道反應性。鼻-支氣管反射、鼻腔阻塞后呼吸方式的改變、后鼻滴漏的炎性分泌物吸入下呼吸道可能是過敏性鼻炎與支氣管哮喘有密切聯系的機制。 過敏性鼻炎和支氣管哮喘均為常見的呼吸道疾病，兩者除病變部位和臨床表現不同外，在病因學、發病機制和病理改變等方面均極為相似，許多患者常先后

2、或同時患過敏性鼻炎和支氣管哮喘。因此，人們已注意到兩者的發病可能有密切關系。但過敏性鼻炎是否是支氣管哮喘發病的危險因素，尚未取得一致意見。本文綜述有關文獻資料，旨在探討二者之間的關系。 流行病學研究 近年的研究表明，過敏性鼻炎和支氣管哮喘的發病率均有逐年增加的趨勢，且過敏性鼻炎的發病率明顯高于支氣管哮喘13。過敏性鼻炎患者中支氣管哮喘的發生率(2038)明顯高于一般人群(38)24。支氣管哮喘患者過敏性鼻炎的發生率(6078)也多見于一般人群(520)13。其它報告也表明過敏性鼻炎患者中支氣管哮喘的發病率比沒有過敏性鼻炎的人高46倍，既往有過敏性鼻炎者在60歲以后發生哮喘的百分率亦明顯高于一般

3、人群，但在成年人中由過敏性鼻炎發展為支氣管哮喘不如兒童明顯，患有過敏性鼻炎的兒童發生支氣管哮喘的百分率大約是一般兒童的7倍3,5。許多研究表明，同一個人患過敏性鼻炎在時間上常早于支氣管哮喘，有相當多的患者在哮喘發作前有鼻癢、打噴嚏、流清涕等過敏性鼻炎的臨床表現。Van等對一組過敏性鼻炎合并哮喘，年齡在1317歲的學生進行了調查，有59的患者首先出現鼻炎的癥狀或在同一年內患過敏性鼻炎和哮喘。Maternowski等在一組大學生中的調查表明，有64的支氣管哮喘患者先有過敏性鼻炎，有21的人同時患有兩種疾病。Pedersen等調查了7662例各年齡段的患者，鼻炎合并哮喘患者有49先出現過敏性鼻炎癥狀

4、，有25的人在同一年內患過敏性鼻炎和哮喘。為了進一步了解過敏性鼻炎與支氣管哮喘的關系，有人對過敏性鼻炎進行了前瞻性研究，Border等對579例過敏性鼻炎患者隨訪研究了5年，有6的人發生哮喘，而對照組只有2的人患哮喘。Settipane等6對1836外在校大學生進行了23年的前瞻性研究，發現曾經患有過敏性鼻炎的學生以后患哮喘的百分率是沒有過敏性鼻炎的學生的3倍，分別為10.5和3.6。這些研究表明，過敏性鼻炎常在哮喘之前，提示過敏性鼻炎可能是進一步發展為哮喘的危險因素。 氣道反應性 流行病學研究顯示過敏性鼻炎是發生支氣管哮喘的潛在危險因素，但仍有相當多的患者始終未發生哮喘，因而對過敏性鼻炎患者

5、是否會進一步發展為支氣管哮喘的看法不一。目前普遍認為，氣道高反應性是支氣管哮喘的基本特征，但是，也有研究表明，一些無哮喘的過敏性鼻炎患者也具有支氣管高反應性。用乙酰甲膽堿或組織胺作支氣管激發試驗，大約有50的過敏性鼻炎患者氣道反應性增高，增高的程度多在正常人與哮喘患者之間。不伴哮喘的季節性鼻炎患者在花粉暴露季節的氣道反應性明顯增加，Madonini等7測定了27例季節性鼻炎患者在花粉季節前和季節期的氣道反應性，結果氣道反應性增高的發生率從花粉季節前的11增加到季節期的48。Bonavia等8在非花粉季節期用乙酰甲膽堿和花粉變應原作支氣管激發試驗，比較過敏性鼻炎和輕度哮喘患者的氣道反應性，結果哮

6、喘癥狀計分與氣道對乙酰甲膽堿和變應原的敏感程度相關，過敏性鼻炎對乙酰甲膽堿和變應原的敏感性均低于哮喘。但Muller等9的研究表明，對乙酰甲膽堿的反應性增高但增高程度低于哮喘的過敏性鼻炎都與哮喘者比較，兩者經花粉變應原激發后氣道反應性增高程度的差異不顯著。此外，常年性鼻炎患者的氣道反應性亦高于季節性鼻炎患者。Braman等10對40例過敏性鼻炎患者進行了前瞻性研究，其中16例氣道反應性增高的患者隨訪15年有3例發展為哮喘。而氣道反應性正常的24例無1例發生哮喘。表明具有氣道高反應性的過敏性鼻炎患者更有可能發展發支氣管哮喘，但也有部分氣道反應性增高的過敏性鼻炎患者，并不發生哮喘，或間隔一段時間后

7、，氣道反應性又降至正常水平，說明氣道反應性增高并不能準確 地預測發生哮喘的危險性。 治療過敏性鼻炎對哮喘的影響 自80年代以來，人們已開始研究治療過敏性鼻炎對哮喘癥狀、肺功能和氣道反應性的影響。目前公認，糖皮質激素是治療過敏性鼻炎和支氣管哮喘最有效的抗炎藥，但有研究證明，經鼻吸入糖皮質激素治療過敏性鼻炎只有極少量藥物進入下呼吸道，對下呼吸道沒有直接的局部治療作用，哮喘癥狀和肺功能的改善應歸于鼻部炎癥的控制11,12。Welsh等13比較了鼻局部用氟尼縮松(flunisolide)、二丙酸倍氯米松、色甘酸鈉和安慰劑治療季節性鼻炎合并哮喘的療效，結果激素組和色甘酸鈉組的鼻炎計分均有改善，但兩種激素

8、的療效優于色甘酸鈉，激素對哮喘的療效亦明顯優于色甘酸鈉組和安慰劑組。Reed等對58例伴有季節性哮喘的過敏性鼻炎在花粉季節內分別用倍氯米松和色甘酸二鈉溶液噴鼻，發現鼻炎癥狀消失的同時，哮喘癥狀也比上一年同時期明顯減輕，激素治療組中多數患者的哮喘癥狀完全消失。Corren等11用鼻內噴入二丙酸氯地米松治療10例季節性鼻炎合并哮喘，發現安慰劑治療組在花粉高峰期氣道反應性明顯增高，而二丙酸氯地米松治療組氣道反應性沒有增高，但是治療組和安慰劑組的哮喘癥狀、呼氣峰流速(PEF)變異率的差異無顯著性。Foresi等14采用鼻局部吸入氟替卡松(fluticasone propopnate)治療24例伴有哮喘

9、的季節性鼻炎，結果鼻炎和哮喘的癥狀均改善，而且花粉季節期的氣道反應性降低。但也有報道，在花粉季節經鼻局部用激素治療季節性過敏性鼻炎4周。鼻炎的癥狀明顯改善，鼻腔灌洗液中嗜酸粒細胞減少，但不能降低花粉季節支氣管對乙酰甲膽堿的高反應性15。有人對常年性鼻炎和哮喘患者也進行了類似的研究，Henriksen等用丁地去炎松鼻內吸入治療18例伴有哮喘的常年性鼻炎患者4周，鼻塞癥狀得到改善，經口呼吸減少，隨著鼻功能的改善，哮喘癥狀亦獲得緩解，通過活動平板試驗測定運動誘發的支氣管收縮反應亦明顯減輕。Watson等12用二丙酸氯地米松經鼻局部治療11例常年性鼻炎合并哮喘，治療4周后，哮喘癥狀明顯減輕，氣道反應性

10、比治療前大約降低了兩倍，作者還同時進行了同位素標記經鼻噴入該氣霧劑后沉積部位的研究，發現進入下呼吸道的藥物不到總量的2。表明鼻局部用糖皮質激素對改善鼻炎患者同時存在的哮喘癥狀和非特異性氣道高反應性是有效的，哮喘的控制是由于鼻功能改善的結果，而不是對下呼吸道的直接治療作用。 Aubier等16比較經鼻吸入與經口吸入二丙酸氯地米松(每天400g)，治療不伴哮喘但有氣道高反應性的過敏性鼻炎患者，治療2周后，經鼻給藥組支氣管高反應性明顯改善，而經口吸藥組氣道反應性無改善，說明經鼻較經口吸入激素更為有效，并提示鼻的過敏性炎癥在氣道高反應性的發生中起了重要作用。 發病機制 過敏性鼻炎與支氣管哮喘的發生有密

11、切聯系的機制還不完全清楚，目前已提出一些理論來解釋鼻疾病與哮喘發病的關系。 鼻-支氣管反射早在1870年Kratschner通過動物實驗證實鼻粘膜受到化學性氣體的刺激可引起窒息、支氣管收縮、心動過緩和血壓改變。1900年Adams提出鼻中隔存在“哮喘產生區”，通過蝶腭神經和迷走神經與支氣管、肺相聯系，鼻粘膜受到的許多非特異性刺激可對支氣管的張力產生影響。后Sluder也提出支氣管哮喘是由起源于鼻的神經反射所致，在動物模型證實刺激鼻粘膜可引起反射性支氣管收縮、反射性支氣管擴張或對下呼吸道功能無影響，這些不同的結果主要與被選擇的動物和刺激物的種類不同有關。后來，有人將硅土微粒置于無哮喘的受試者鼻粘

12、膜上，下氣道阻力立即明顯增高，用冷空氣作為激發物刺激鼻粘膜也得到類似的結果，但口服阿托品或切斷三叉神經又可以阻斷硅土微粒和冷空氣所致的支氣管痙攣，提示膽堿能神經反射起了重要作用17。 Yan等對12例常年性鼻炎合并緩解期哮喘的患者進行了組胺鼻粘膜激發試驗，結果8例于激發后FEV1立即下降10以上。但也有人用組胺或變應原作鼻粘膜激發試驗未得到類似結果，Corren等18選擇10例季節性鼻炎合并哮喘的患者作鼻粘膜變應原激發試驗，激發后30分鐘和4小時測定基礎肺容量、氣傳導率和通氣功能均無變化，但支氣管反應性明顯增加。由于用放射性核素標記檢查未能證實激發劑進入肺內，因此，藥物直接作用于下氣道引起反應

13、性 增高的可能性很小，此外，這些變化在30分鐘內迅速發生也提示神經反射的可能性。 呼吸方式的改變由于鼻粘膜腫脹和分泌物潴留導致鼻腔阻塞，使正常的鼻呼吸變為以口呼吸為主。鼻腔阻塞改用口呼吸可使運動誘發的支氣管痙攣加重，而改善鼻的呼吸功能可使運動性哮喘緩解，也可使夜間哮喘減輕。這是由于空氣吸入下呼吸道之前經過鼻腔的濕化和加溫，避免了干冷空氣對下呼吸道粘膜的刺激，此外，鼻還有濾過和清潔功能，使用鼻呼吸時，可以減少吸入下呼吸道的變應原和污染物19,20。但也有研究表明，用鼻夾夾閉對貓過敏的患者的鼻腔，使鼻腔完全阻塞，并未增加對貓變應原吸入后的支氣管反應性20。 鼻的炎性分泌物吸入肺內Huxley等21

14、曾對感覺障礙和健康人在睡眠期間的鼻咽部分泌物進行研究，發現許多健康人和患者的肺內都有來自鼻咽部的分泌物。而Bardin等對13例慢性鼻竇炎合并哮喘的患者進行的研究卻沒有發現肺內有鼻的炎性分泌物存在。為了明確上氣道炎癥和支氣管哮喘的關系，Brugman等22使用兔鼻竇炎模型進行了試驗，用補體C5a誘發粒細胞鼻竇炎后，測定肺功能和支氣管對吸入組胺的反應性，結果基礎肺功能無變化，但氣道反應性增高，而氣道反應性的這種變化又可通過防止鼻竇滲出物流入咽部而阻斷，提示上氣道炎癥使支氣管的非特異性反應性增高是由于鼻的炎性分泌物被吸入下呼吸道所致。Corren等23研究粒細胞在誘發氣道高反應性中的作用，首先經兔

15、靜脈注射氮芥以耗竭循環中的粒細胞，然后在上頜空竇內注射補體C5a，鼻竇滲出物中的中性粒細胞和嗜酸粒細胞顯著減少，結果支氣管反應性無變化。認為氣道反應性的變化需要粒細胞參與，而慢性鼻竇炎又常見于過敏性鼻炎患者24。上述研究提示在睡眠期間，后鼻滴漏的炎性分泌物被吸入下呼吸道影響了下氣道的反應性，可能是部分過敏性鼻炎合并支氣管哮喘尤其是夜間哮喘的重要機制。 小 結 過敏性鼻炎和支氣管哮喘常共存于同一患者，且過敏性鼻炎常發生在哮喘之前，一些過敏性鼻炎患者也具有氣道高反應性和小氣道功能障礙，治療過敏性鼻炎可以減輕哮喘的癥狀、改善肺功能、降低氣道反應性。但是過敏性鼻炎與支氣管哮喘發病的關系尚未完全闡明，積

16、極治療過敏性鼻炎是否能預防哮喘的發生有待進一步研究。參考文獻 1 Aberg N,Hesselmar E,Aberg B et al.Clin Exp Allergy,1995;25(9):815-819 2 Ciprandi G,Vizzaccaro A,Cirillo I et al.Int Arch Allergy Arch Allergy appl Immunol,1996;111(2):279-283 3 Grossman J.Chest,1997;l11(2S):11-16 4 Bjornsson E,Plaschke P,Norrman E,et al.Eur Respir j,

17、1994;7(12):2146-2153 5 Burrows B,Lebowitz MD,Barbee RA et al.J Allergy Clin immunol,1991;88(6):870-877 6 Settipane Rj,Hagy GW,Settipane GA.Allergy Proc,1994;15(1):21-25 7 Madonini E,Briatico-Vangosa G,Pappacoda A et al.J Allergy&nbs p;Clin immunol,1987;79(2):358-363 8 Bonavia M,Crimi E,Quaglia A,et

18、al.Eur Respir J,1996;9(5):905-909 9 Muller AB,Cheryl AL,Smith RM et al.J Allergy Clin immunol,1993;91(3):758-772 10 Braman SS,Barrows AA,Decottis BA et al.Chest,1987;91(5):671-674 11 Corren J,Adinoff AD,Buchmeier AD.J Allergy Clin Immunol,1992;90(2):250-256 12 Watson WTA,Becker AB,Simon FER.J Allerg

19、y Clin Immunol,1993;91(1):97-101 13 Welsh PW,Stricker WE,Chu CP et al.Mayo Clin Proc,1987;62(1):124-134 14 Foresi A,Pelucchi A,Gherson G et al.J Allergy Clin immunol,1996;98(2):274-282 15 Pelucchi A,Chiapparino A,Mastropasqua B et al.J Allergy Clin immunol,1995;95(2):515-523 16 Aubier M,Clerici C,Neukirch