1、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)診療常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)診療常規(guī)1 j& w# R6 G4 q1 k7 m" H! |+ v0 q一、入院處理常規(guī)1、入院初步處理：2、入院檢查：（一周內(nèi)在門診檢查過(guò)的項(xiàng)目可以不查）  7 O' p8 H. " z' |l血、尿、糞常規(guī)OB；* k2 R8 Z1 W9 S5 5 X0 9 nl血型；l凝血項(xiàng)；3 A7 i1 N* a9 a: O; jl血生化全套；l血肝炎全套；l全胸片；' Y0 % C2 t0 ?% l心電圖；2 % / _* Z- Q# q) rl心、肺功能（年齡60歲）；( _6 A0

2、 p+ j% x; s" u4 U* $ _l血CEA、CA19-9、CA12-5、CA50，AFP；  l6 q. f( a9 Q/ F( u/ pl腹部B超（肝、膽），必要時(shí)全腹部CT增強(qiáng)或MRI增強(qiáng)；l鋇灌腸；l纖維結(jié)腸鏡病理。二、圍手術(shù)期處理1、術(shù)前準(zhǔn)備l完善術(shù)前各項(xiàng)檢查（整理好各項(xiàng)檢查結(jié)果）；l術(shù)前討論記錄；# q1 ?5 q' J7 H; C4 el術(shù)前小結(jié)；l用血申請(qǐng)單（到血庫(kù)辦理）；3 " A+ 4 * M$ Pl病理申請(qǐng)單；0 D0 D7 X7 q: p0 ! ) I' D' k9 b9 il腸道準(zhǔn)備：關(guān)鍵性術(shù)前

3、準(zhǔn)備，目的是為了清潔并排空腸道，以利術(shù)中暴露：  n術(shù)前57天無(wú)渣飲食；  n術(shù)前2天（48小時(shí)）開(kāi)始每晚清潔灌腸；  n術(shù)前1天飲用磷酸鈉溶液（口服導(dǎo)瀉鹽）；( |; H! P. M+ % D0 l" i$ , x  n口服抗生素：丁胺卡那霉素0.4 qd滅滴靈 0.1 tid。l術(shù)前醫(yī)囑4 W/ i& o4 |+ T( y5 i: G+ 7 y  n××日×時(shí)在全麻下行腹腔鏡下××手術(shù)；  n備血：600

4、800ml（直腸癌）；  n青霉素皮試，奴夫卡因皮試；6 6 F% z9 N: a  n術(shù)晨置胃管；  n預(yù)防性抗生素（建議羅氏芬2.0 g靜脈推注麻醉誘導(dǎo)前用）。( l$ k! t% c0 a/ - P* P. ?' n) dl手術(shù)通知單  n備超聲刀，雙極電凝；  b* Y5 k) z4 K  h  n備腔鏡下切割閉合器（EndoGI，蘭色，45mm）訂倉(cāng)23個(gè)；$ W% r) 7 * f) r, _3 _2 r  

5、0; n備開(kāi)腹器械；  n備人工造口袋（Miles手術(shù)時(shí)）。; h: l4 f3 C$ ; q5 h6 ?l手術(shù)前談話主要內(nèi)容9 G" Y" U& N6 ?, & G2 U  n術(shù)中麻醉意外、術(shù)后心、腦血管意外及其他意外猝死；; % q. & o! z5 |" P# X( L  n中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能：出血、腫瘤局部浸潤(rùn)及其它原因，難以腔鏡下處理；+ o5 o' M" w7 e& L  n術(shù)中、術(shù)后出血，必要時(shí)須再次手術(shù)可能；

6、0; n術(shù)后腹腔感染可能；, T# U& P0 E5 u' + G& l/ y  n術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)可能；  n對(duì)需行Miles手術(shù)者，應(yīng)與患者有特別交流。8 |0 j0 d* L) |! F! l3 I' H7 . |7 l  a. z)   G2、直腸癌前切除的術(shù)中配合5 k% b- 4 Z% K: m/ 5 Tl麻醉：全身麻醉。$ d+ H# K! f/ Rl體位：截石位（需經(jīng)肛操作）。l置尿管。, v& f. G/ B* y4 l器械準(zhǔn)備：  

7、;n常規(guī)剖腹器械。" 5 l0 N( O5 5 U, e$   S* _  n腹腔鏡常規(guī)，沖洗設(shè)備應(yīng)處于一級(jí)備用狀態(tài)。0 p, t1 D* l) N" U2 k# s  n特別準(zhǔn)備器械：n腹腔鏡直腸癌手術(shù)器械準(zhǔn)備) S" x; S2 M& b" K1 ) R穿刺器% V6 0 l$ P: P, I; I- 1 v! K3×12mm，3×5mm, a1 A9 _& 5 r  Y% C鈦夾鉗1剪刀1鎖扣夾鉗1超聲刀1×5 mm持針器（

8、彎頭）1切割閉合器（藍(lán)色）45 mm，訂倉(cāng)×231 M0 g8 D8 F9 q% 1 J雙極電凝可選扇形拉鉤1- V8 x: , l0 0 m1 圈形吻合器（美外）31 mm×1. * W9 _9 y4 s+ _Babcock鉗23 k1 ( 1 % n9 q鞋帶14 2 t. d4 z; q5 g+ * i) y- e普通分離鉗（左彎）2  o8 L4 N% v5 o小紗布5塊（10×20cm）6 c5 , V* i- j: f- m7 G平口鉗2+ w2 X; m4 k& g3 p' Q9 Y  n5 h

9、5 C# _1 n1 D& j  i6 P, o5 U7 Z5 Q+ A& |! $ B1 J3 e: m$ n/ : ' u/ Y/ xl手術(shù)者站位及儀器和器械臺(tái)布局：手術(shù)者立于患者右側(cè)，持鏡者在術(shù)者左側(cè)，一助立于患者左側(cè)。采用雙監(jiān)視器。器械護(hù)士立于兩腿之間。l手術(shù)間儀器及器械臺(tái)布局，見(jiàn)圖示。/ T4 z6 R1 * x# w) u5 h8 o 照片 046.jpg (218.96 KB)2008-2-1 19:22; Z1 h" o) y+ J1 T; E  b: h+ W9 ?; / b0 l手術(shù)步驟' S

10、6 H( j" h; T0 j% W* N+ q  p&   n常規(guī)消毒鋪巾，清點(diǎn)物品數(shù)目。$ e, p8 s0 E7 |0 P  n檢查、連接、固定、調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧瓜到y(tǒng)及超聲刀、電刀系統(tǒng)。% x6 + t# y6 h& h! B  nTrendelenburgs體位（頭低腳高），向右傾斜15 30°。' c3 u+ o+ r0 z9 E4 s, f! B  n在臍緣上作第一穿刺口。如為首次手術(shù)病人可直接穿刺，并建立氣腹，氣腹壓力控制

11、在1214mmHg。# E' e2 A! v$ 9 G% &   n入鏡后首先順序觀察腹腔內(nèi)情況，并在腔鏡輔助下選擇進(jìn)一步的穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)位置如圖示，分別位于左中腹（5mm）、左下腹（5mm）、右中腹（5mm）、右下腹（12mm）、恥骨上（12mm，必要時(shí)）。其中右下腹穿刺孔為主操作孔，用于通過(guò)分離器械、切割閉合器等，恥骨上穿刺孔為輔助操作及暴露孔，右下腹穿刺孔延長(zhǎng)后可用于取出標(biāo)本。$ W3 H2 B; m" g, Q7 照片 114.jpg (103.8 KB)2008-2-1 19:229 x1 h- Z; w1 H! F3 b# m-

12、60; n腸系膜下血管4 i& 6 U; q2 d4 W5 U   u暴露方法：持鏡者打出如圖所示術(shù)野（從右向左），一助持抓鉗從左下腹入，抓住腸系膜上下血管，將直腸系膜向前提起并展開(kāi)。   u解剖分離：用超聲刀或電凝剪從右側(cè)打開(kāi)直腸系膜，下至髂嵴，上至SMA根部，尋及Toldts筋膜層，在其表面向左側(cè)分離，游離出SMA及SMV并加以處理。繼續(xù)沿Toldts筋膜表面向左側(cè)分離，暴露左側(cè)輸尿管和性腺血管至其與髂血管交叉處。在輸尿管與髂血管交叉處表面墊以紗布。近端系膜的游離應(yīng)盡可能高，可達(dá)胰腺下緣，以使降結(jié)腸有充分的游離度。. : L( D3

13、 G4 C0 N照片 048.jpg (79.9 KB)2008-2-1 19:25照片 049.jpg (301.71 KB)2008-2-1 19:25  n側(cè)腹膜" E9 I7   v$ L4 C/ y( |) y   u暴露方法：鏡下術(shù)野如圖，一助左右手交替使用與術(shù)者形成對(duì)抗?fàn)恳┞秱?cè)腹膜。照片 050.jpg (256.91 KB)2008-2-1 19:33' n- u# e9 G4 r5 U. T$ y) g   u解剖分離：側(cè)腹膜的分離應(yīng)在左側(cè)輸尿管和性腺血管已確認(rèn)并得以保護(hù)后再進(jìn)

14、行，打開(kāi)側(cè)腹膜后游離乙狀結(jié)腸及其系膜，并與前述的分離面匯合。SMA和SMV也可在此時(shí)處理。側(cè)腹膜的分離向下應(yīng)超過(guò)髂外血管。; " J8 y8 f+ f2 Q2 G8 Q  n骶前間隙   u暴露方法：一助左手鉗抓住腸系膜下動(dòng)脈的斷端向左前方牽引，右手鉗抓住乙狀結(jié)腸的脂肪垂，將乙狀結(jié)腸向上前方牽引，暴露直腸系膜右側(cè)緣。   u解剖分離：將直腸系膜推向前方，找到骶前間隙，從右向左分離，應(yīng)注意保護(hù)腹下神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢，正確的分離面應(yīng)處于直腸筋膜與骶前筋膜之間，在此間隙內(nèi)分離出血最少。照片 053.jpg (265.35 KB)20

15、08-2-1 19:42  n直腸右側(cè)：骶前間隙向下分離達(dá)約1/3深度后開(kāi)始分離直腸右側(cè)   u暴露方法：助手左手鉗將直腸牽向盆腔左側(cè)，右手鉗協(xié)助術(shù)野暴露。   u解剖分離：用電凝剪或超聲刀仔細(xì)分離達(dá)腹膜返折處，盡可能減少出血。清潔的術(shù)野有利于防止損傷小的盆腔神經(jīng)根和分支。應(yīng)避免損傷骶前靜脈叢。直腸右側(cè)分離的同時(shí)應(yīng)將骶前間隙繼續(xù)向下向左延伸。  n直腸左側(cè)   u暴露方法：助手左手鉗抓住乙狀結(jié)腸外側(cè)緣的腹膜切緣將其牽向頭側(cè)，術(shù)者左手鉗牽引盆壁側(cè)腹膜形成對(duì)抗。助手右手鉗協(xié)助術(shù)野暴露。 

16、 u解剖分離：用電凝剪或超聲刀分離至腹膜返折處，應(yīng)注意保護(hù)左側(cè)下腹下神經(jīng)。照片 054.jpg (227.76 KB)2008-2-1 19:42照片 055.jpg (323.63 KB)2008-2-1 19:428 L$ K0 b% V7 f* $ O' k  n直腸前方間隙及兩側(cè)韌帶：   u暴露方法：在髂嵴以下水平用鞋帶捆扎，助手左手鉗抓住鞋帶向頭側(cè)牽引，右手鉗協(xié)助術(shù)野暴露。% Z+ Z1 Q; m1 _7 Y8 D1 p# m   u解剖分離：用電凝剪或超聲刀從右向左打開(kāi)腹膜返折，鈍性銳性分離直腸前間隙。

17、然后將直腸牽向右上方，處理左側(cè)韌帶，同法處理右側(cè)韌帶。處理側(cè)韌帶時(shí)應(yīng)靠近直腸，以免傷及神經(jīng)。照片 056.jpg (311.52 KB)2008-2-1 19:46照片 057.jpg (401.88 KB)2008-2-1 19:46$ * d. Z# H  a  n直腸系膜   u將直腸牽向右上方，暴露直腸左側(cè)緣，通過(guò)直腸前方處理左側(cè)直腸系膜。再將直腸牽向左上前方，助手右手鉗協(xié)助在結(jié)腸后方協(xié)助暴露，處理超聲刀或電凝剪處理右側(cè)和后方直腸系膜。2 x# V, * b% P2 X! x照片 058.jpg (33.56 KB)2008-

18、2-1 19:46' m9 H3 k5 m7 j+ l8 ?# f# K& L  n閉合切割8 q# o/ P( ; y   u切割閉合器通過(guò)右下腹或進(jìn)入，盡可能用新的，注意閉合方向要和直腸縱軸垂直，擊發(fā)前要確認(rèn)正確的切割平面。  n將左下腹穿刺口向上延長(zhǎng)，作一長(zhǎng)度約5cm的切開(kāi)，依次切開(kāi)腹壁各層，置入切口保護(hù)器，經(jīng)此切口取出腸管，分離乙狀結(jié)腸系膜，切斷乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本，近端置入31mm吻合器抵訂座，荷包縫合。將近端腸管納入腹腔，縫合腹壁切口。重建氣腹。  n吻合! A4 u8 F7 z3 G% m- w7 D" V% I   u經(jīng)肛門置入吻合器身，逆時(shí)針?lè)较蛐觥凹忸^”，出頭位置應(yīng)緊靠閉合線旁。取出“尖頭”，將抵訂座與器身對(duì)合，調(diào)整結(jié)腸方向，以免扭曲，順時(shí)針收緊吻合器，擊發(fā)完成吻合。小心取出吻合器，檢查吻合圈完整性，并通過(guò)肛門檢查吻合口完整性。# w4 3 B2 D- l) M' U- ' S- a; w- X* w照片 115.jpg (85.32 KB)2008-2-1 19:49