1、出口食品原料種植基地備案推薦表名 稱申請地 址單位負責人聯系電話基地名稱基地地址基地負責人聯系電話種植總面積品種及對應面積和畝產量根據出口食品原料種植基地備案相關規定和要求，對推申報的地區 ( 州)縣（市）薦種植基地進行考核，基本達到登記備案要求，特此推薦。意見（蓋章）年月日出口食品原料種植場備案申 請 表申請單位：申請單位地址：產品類別：種植場名稱：種植場地址：申請日期：年月日出入境檢驗檢疫局印制填寫說明1. 種植場申請人應當按照規定逐項填寫本表， 一式二份，文字簡練、清楚，內容真實。2. 本表由種植場申請人在申請種植場備案時與其他材料一并送交所在地農業部門。3.農業部門審核申請材料合格后，

2、按照出口食品原料種植場備案審核記錄表要求對申請的出口農產品種植基地進行審核。4. 對考核合格的出口農產品種植基地，農業部門出具出口農產品基地備案推薦表 (附件 2)向當地檢驗檢疫部門推薦備案。5本表部分欄目填寫說明:種植場基本情況：描述種植場土地管理權限，土地連片情況，是否具有天然或者人工的隔離， 種植場及其周邊環境狀況， 有無污染源，如化工廠、造紙廠、專業飼養場、垃圾處理廠、醫院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質）和灌溉水源農殘和重金屬含量檢測情況等。農業投入品采購、貯存、使用與控制情況：描述農藥、化肥等農業投入品的采購、貯存、保管、發放、配制、施用、記錄等情況。使用農藥、化肥等農業投入品

3、清單 ：列出計劃施用的農藥、化肥等農業投入品名錄。疫情疫病監測情況：描述種植場建立疫情疫病的監測網絡、病蟲害發生與防治、植保員履職、疫情疫病信息收集與通報、以及應急管理等情況。有毒有害物質控制情況： 描述種植中控制有毒有害物質活動， 并針對有毒有害物質實施的產品抽樣、檢測、頻次，檢出不合格產品處理等情況。生產、溯源記錄與檔案：描述種植、農業投入品、病蟲害監測防治等記錄種類與管理，產品批次和追溯管理， 出口食品原料供貨證明文件管理， 記錄檔案，保存年限等情況。申請人名稱申請人地址種植場備案出口食品生產加工企業農民專業合作經濟組織主體類型種植場行業協會申請人工商營業有效期限年月日執照編號年月日至申

4、請人 /種植場植保員負責人E-mail 地址聯系人及電話備案原料類別（面積 /預產量）出口食品企業自有種植場備案種植場農民專業合作經濟組織種植場類別行業協會種植場其他：申請人承諾：1. 所提供的出口食品原料種植場備案申請材料真實有效。2. 嚴格遵守國家農藥、化肥等農業投入品的管理規定。3. 不隱瞞或者謊報種植場重大疫情及質量安全問題，不虛報種植場生產數量，不提 供虛假供貨證明文件。4. 遵守法律、法規其他有關規定。申請人負責人簽字：年月日種植場的基本情況農業投入品采購、貯存、使用與控制情況使用農藥、化肥等農業投入品清單疫情疫病監測情況有毒有害物質控制情況生產、溯源記錄與檔案其它企業名稱備案編號

5、聯系人聯系方式擬收購原料的出口食品生產企業信息提供的備案申請材料出口食品原料種植場備案申請表（一式二份）申請人工商營業執照的復印件種植場合法使用土地的有效證明文件種植場平面圖種植場土壤和灌溉用水的檢測報告種植場質量安全管理制度，包括組織機構、農業投入品使用管理制度、疫情疫病監測制度、有毒有害物質控制制度、生產和追溯記錄制度等種植場負責人或者經營者身份證復印件申請人的法人、植保員身份證復印件提供的質量安全管理制度縣級以上主管部門推薦意見(必要時 )植保員有關資格證明或者相應學歷證書復印件法律、法規規定的其他材料組織機構及職責管理制度農業投入品管理制度疫情疫病監測制度有毒有害物質控制制度生產和追溯

6、記錄制度法律、法規規定的其他文件出口食品原料種植場備案審核記錄表（樣表）用途初次審核重新審核申請單位：種植場名稱：產品類別：審核組長：審核人員：審核日期：年月日文件審核序號審核內容審核情況描述符合性1 種植場備案申請表種植場申請人的資質2.1 工商營業執照的復印件2.2 法人代表的身份證復印件22.2 合法管理種植場土地的權限證明2.3 種植場平面圖備案2.4 主體其它相關的證明材料3 種植場專職或者兼職植保員的資質4 種植場的土壤和灌溉用水的監測報告5 質量安全管理制度的組織機構及職責農業投入品管理制度：6.1 農藥的采購、貯存、施用及施用后6 的安全管理管理6.2 其它有毒有害的農業投入品

7、的管理6.3 記錄疫情疫病監測制度7 7.1 監測方案7.2 信息通報有毒有害物質控制制度8 8.1 檢測能力與抽檢情況8.2 不合格產品的處理生產和追溯記錄制度9.1 產品的批次管理規則9.2 產量與銷售去向記錄99.3 供貨證明出具及向所在地檢驗檢疫通報情況9.4 其它10 其它審核結果與結論：改進意見與建議：審核人員 /時間：農業部門審核單位（部門）意見：檢驗檢疫機構審核單位（部門）意見：種植場現場審核（必要時使用）序號審核內容種植場的基本情況1.1 種植規模、品種、實際種植審核情況描述符合性面積1.2 種植場及周邊污染源情況1.3 種植場周邊農作物種植、 隔離情況、1.4 現場地塊平面

8、分布、 標識情1 況1.5 采收場地及倉貯情況1.6 種植管理情況1.7間種主要作物品種及其農業投入品施用受控情況1.8 法人、植保員真實身份的核對情況1.9 其它種植場農業投入品的控制2.1農業投入品合格供應商名錄2.2 農業投入品的采購申請、運輸、標識等22.3 農業投入品的專人專庫、出入庫登記、領用與使用管理情況2.3 禁止使用的農業投入品的管理2.4 其它疫情疫病的監測3.1 監測的計劃與網絡3.2 病蟲害發生情況3 3.3 病蟲害的防治情況3.4 信息通報3.5 應急處理3.6 其它序號審核內容審核情況描述符合性種植場有毒有害物質的控制4.1有毒有害物質殘留檢測能力4.2委托有毒有害

9、物質監測的機構44.3企業有毒有害物質監測結果登記情況4.4有毒有害物質檢測結果報告4.5 不合格產品追溯情況4.6 不合格產品的處理情況4.7 其它溯源與記錄5.1 種植記錄5.2 病蟲害防治記錄5.3 與收購方簽約情況5.4 原料銷售、流向記錄5 5.5 農業投入品采購、庫存、使用、殘留監測記錄5.6 產品溯源記錄5.7 采收、供貨證明及不合格品處置記錄5.8 其它記錄審核結果與結論：改進意見與建議：以上情況是否屬實：種植場代表簽名：年月日審核人員 /時間：審核單位（部門）意見：出口食品原料種植場監督檢查記錄表備案種植場名稱種植類別監管項目種植場基本情況種植管理農業投入品的控制申請人監管日

10、期監管內容情況描述大氣、土壤和灌溉用水質量狀況種植場及周邊污染情況種植場位置情況種植場周邊農作物種植、隔離情況現場地塊平面分布、標識情況種植環境監測結果實際種植品種、面積和產量播種、施肥、澆水、除草等田間農作情況間種主要作物品種及其農業投入品施用受控情況推行良好農業規范或者其他標準情況其它農業投入品管理部門或者人員農業投入品合格供應商名錄農業投入品的采購、貯存、領發、施用等情況禁止、限用農業投入品情況其它主要病蟲害發生情況病蟲害防治綜合措施病蟲害防治病蟲害監測情況植保員履職情況其它采收后就地簡易加工或者存放場地能力與衛生條件作為出口食品原料簽約、 銷售、流向、采收銷售 供應數量情況出口食品生產加工企業對原料質量反饋意見其它有毒有害物質檢測能力產品檢測情況委托的有毒有害物質檢測機構企業有毒有害物質檢測結果登記情況不合格產品追溯情況不合格產品的處理情況其它種植、農業投入品、病蟲害監測防治等記錄管理情況產品批次溯源管理、出口食品供貨證生產記錄明文件情況檔案與質生產質量記錄真實有效、及時完整情量追溯況建立生產質量