1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理方案（2017版）一、目的          通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：            逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率

2、。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家三級甲等保健院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織      1、兩級管理組織（1） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各大科主任及醫(yī)技科室主任組成，委員會辦公室下設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃的制定和實(shí)施，以及全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控等。（2） 臨床科室質(zhì)控小組：由科主任、護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)一級網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會二級網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)務(wù)科專職監(jiān)控人員和臨床科主任、護(hù)士長三級網(wǎng)絡(luò)：兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)務(wù)科專職監(jiān)控

3、人員臨床科室科主任護(hù)士長二級網(wǎng)絡(luò)三級網(wǎng)絡(luò)兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士住院醫(yī)生、臨床護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)監(jiān)督指導(dǎo)3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 四、健全規(guī)章制度：1、修訂以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： 病歷書寫制度及規(guī)范 危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 醫(yī)囑制度 會診制度 值班及交班制度 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度 傳染病登記及報(bào)告

4、制度 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 查對制度等。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。 五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、定期對科主任進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的培訓(xùn)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療

5、質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員科技技術(shù)檔案。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。 1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（2）、職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”

6、作風(fēng)。（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。 2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。 3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任例會上通報(bào)。（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施