1、原發(fā)性腹膜后腫瘤的診療進展         【關(guān)鍵詞】  腹膜后間隙   腹膜后間隙是一巨大的潛在腔隙，包括腹后壁腹膜外與腹后筋膜間的區(qū)域，上至膈肌，下達盆腔，兩側(cè)向外移行于腹前外側(cè)壁。原發(fā)性腹膜后腫瘤（primary retroperitoneal tumor，PRT）是指起源于腹膜后潛在腔隙內(nèi)的腫瘤，不包括腹膜后臟器如肝臟、十二指腸、胰腺、脾、腎、腎上腺、輸尿管、骨骼等臟器結(jié)構(gòu)的腫瘤，以及源于他處的轉(zhuǎn)移性腫瘤。   1.2  輔助檢查  由于

2、原發(fā)性腹膜后腫瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，輔助檢查尤其影像學檢查對診斷十分重要。同時PRT發(fā)生部位深在、組織來源繁多，且與周圍組織器官關(guān)系復雜，因此為了提高手術(shù)切除率、預防和減少并發(fā)癥，術(shù)前必須全面檢查、充分準備。超聲方便易行、價廉，可作為常規(guī)普查手段及術(shù)后隨訪，定位成功率較高，但在定性方面尚有一定困難，且15%30%腹膜后腫瘤可因腸襻阻擋而不適用于超聲檢查。CT對原發(fā)性腹膜后腫瘤定位診斷可靠，對腫瘤良惡性及病理組織類型的定性診斷有幫助，并能協(xié)助進行鑒別診斷，也可作為術(shù)后隨訪，為再次手術(shù)提供重要依據(jù)。其定位準確率達80%90%，與超聲相仿，但較超聲有   2.1  手術(shù)

3、治療  原發(fā)性腹膜后腫瘤無論良惡性均多呈膨脹性生長，一般具有完整包膜，遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生晚，易出現(xiàn)局部復發(fā)。這樣的生物學特性決定了手術(shù)治療是多數(shù)腹膜后腫瘤主要的治療方式。同時，雖然許多腫瘤發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，可以表現(xiàn)為巨大腫瘤、侵犯周圍臟器，甚至發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，但腫瘤的生物學特性使其仍有手術(shù)切除的可能。手術(shù)切除腫瘤是否完整徹底是影響預后的重要因素。國外報道腫瘤28例腹膜后肉瘤患者完整切除者5年生存率為71%，而未完整切除者為015。因此，爭取完整切除腫瘤是手術(shù)治療PRT的一個重要目標。術(shù)前完善相關(guān)檢查，了解患者對手術(shù)的耐受能力。根據(jù)CT、MRI等影像學檢查結(jié)果全面了解腫瘤的位置、范圍、鄰近器官受

4、累情況，尤其是了解PRT與鄰近重要大血管的關(guān)系15，必要時行輸尿管插管及腸道準備等。腹膜后腫瘤手術(shù)術(shù)中最大危險是大出血，故術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤累及重要血管者應在備有充足血源的情況下才能進行手術(shù)，同時做好血管修補、血管吻合和血管移植的準備。手術(shù)切口應選擇一足夠大的腹部切口，尤其對于巨大腫瘤者。多采用腹部正中切口，能根據(jù)需要進行延長和擴大，便于腫瘤的充分暴露，并有利于在游離腫瘤時，方便控制來源于近腹中線大血管的血供。手術(shù)方式可分為根治性切除術(shù)和姑息性切除術(shù)。根治性切除術(shù)指切除整個腫瘤病灶，達到肉眼及鏡下無腫瘤殘留，而淋巴結(jié)清掃并無重要意義1。手術(shù)中注意事項有:（1）手術(shù)野要充分暴露，視野要清晰，以便于操作

5、，切勿盲目剝離；（2）已浸潤的鄰近臟器，應放在最后與腫瘤一起做整塊切除，然后再修復切除的器官；（3）盡力避免切破腫瘤，以免導致醫(yī)源性種植性播散17。腹膜后腫瘤常侵犯鄰近器官，須行聯(lián)合臟器切除。較常見聯(lián)合切除的臟器有結(jié)腸、腎臟、小腸、胰腺、輸尿管、膀胱等。聯(lián)合臟器切除術(shù)后病死率與單純切除病死率相當，術(shù)后復發(fā)率也無統(tǒng)計學差異，說明侵犯周圍器官組織的腹膜后腫瘤患者，不應認為病情較晚而輕易放棄手術(shù)，技術(shù)條件允許可行聯(lián)合臟器切除和重建，可提高切除率，明顯延長一部分患者的生存時間18。手術(shù)最難處理的是腫瘤侵犯鄰近主要血管。根據(jù)腫瘤受累的方式，若腫瘤僅對血管推擠、壓迫而無直接浸潤，經(jīng)仔細解剖分離后，多能不損

6、傷血管而切除腫瘤；若有較多粘連，可打開血管鞘，在鞘內(nèi)分離，保護血管，切除腫瘤；若浸潤血管壁，可先顯露受累血管遠近兩端，根據(jù)血管受累程度，可切除部分血管壁，縫合修補。有時需阻斷血管，便于切除腫瘤，再做血管對端吻合19。對于與血管關(guān)系密切分離困難的腫瘤，首先游離腫瘤近遠端的主要血管，可用塑料帶套繞以便控制出血，然后從無重要結(jié)構(gòu)部位游離或找到腫瘤的假包膜，在包膜內(nèi)進行手術(shù)不致引起大出血。或先從容易剝離的部位開始，逐步擴大深入，可用銳性分離和手法剝離腫瘤。遇到困難改從另一方位進行，腫瘤浸潤的鄰近器官，應與腫瘤整塊切除，阻斷主要血管近遠端后將腫瘤完整切除，先重建血管再修復需恢復臟器完整性的器官20。腹主

7、動脈、髂血管、腸系膜血管和門靜脈切除后必須重建，而下腔靜脈、腎靜脈切除后不一定行血管重建。Duckett曾提出：對于腎靜脈下下腔靜脈受累，由于側(cè)支豐富且腎靜脈不受影響，可以行單純下腔靜脈切除。對于腎靜脈或腎靜脈上下腔靜脈受累，鑒于左腎靜脈比右腎靜脈有更多屬支，且各屬支交匯點距下腔靜脈主干有一定距離，故近下腔靜脈端切斷結(jié)扎左腎靜脈，左腎血流仍可正常回流16。但國內(nèi)有學者認為根治性手術(shù)時廣泛分離會破壞側(cè)支循環(huán)，故傾向于行血管重建21。手術(shù)不徹底導致腫瘤復發(fā)多與以下因素有關(guān)：（1）腫瘤侵犯重要血管而放棄聯(lián)合切除，導致切除不干凈；（2）常見惡性腹膜后腫瘤如脂肪肉瘤等常呈分葉狀或多發(fā)性，前者在手術(shù)過程中

8、易導致未完全整塊切除，后者易遺漏小病灶；（3）有時腫瘤巨大，推移正常器官組織而形成假包膜，在包膜內(nèi)剝離腫瘤，致手術(shù)切除不徹底22，23。由于腹膜后腫瘤的復發(fā)率高，故對于復發(fā)性的腹膜后腫瘤患者，只要無遠處轉(zhuǎn)移，就應該剖腹探查，爭取完整切除。再次手術(shù)時，由于復發(fā)腫瘤向周圍組織浸潤、融合，往往與鄰近臟器緊密粘連，要想完整切除腫塊，則必須將與腫瘤粘連的甚至鄰近器官部分或全部切除，因此，再次手術(shù)時的聯(lián)合臟器切除率較高。如果原發(fā)性腹膜后腫瘤完整切除后3個月左右就復發(fā)，通常為前次手術(shù)有殘留的腫瘤所致。一般術(shù)后至少3個月就需常規(guī)做超聲檢查，如懷疑可做CT或MRI，可望早期發(fā)現(xiàn)病灶，以便及時手術(shù)治療24。姑息性

9、切除是指腹膜后腫瘤的不完全切除或“包膜內(nèi)切除”，與活檢加非手術(shù)治療相比在長期生存率方面并無優(yōu)勢1。但對于無法根治的腹膜后腫瘤，姑息性切除能夠減少腫瘤負荷，緩解腫瘤引起的壓迫癥狀，在一定程度上能夠提高患者的生存質(zhì)量。對術(shù)中活檢，應特別慎重和小心，一則因瘤體較大，腫瘤可能含有多種組織成分，難以取到有充分代表性的組織，結(jié)果可能與術(shù)后病理檢查不一致；二則大多數(shù)腫瘤可以切除，不必因活檢切破包膜而造成脫落性種植（無法切除的腫瘤例外）25。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，運用腹腔鏡治療腹膜后腫瘤已成為可能。國外有學者報道45例腹膜后神經(jīng)母細胞瘤患者行腹腔鏡切除術(shù)取得成功26。國內(nèi)有學者報道19例原發(fā)性腹膜后腫瘤患

10、者行腹腔鏡切除術(shù)，其中完成手術(shù)12例27。但目前腹腔鏡腹膜后腫瘤切除的手術(shù)指征較局限，手術(shù)仍以開腹為主。            2.2  化學治療  化療敏感性根據(jù)腹膜后腫瘤的來源不同差別很大，來源于胚胎組織、淋巴組織和部分間葉組織的腹膜后腫瘤，如生殖細胞腫瘤、惡性畸胎瘤、惡性淋巴瘤、間皮肉瘤、橫紋肌肉瘤等對化療相對較敏感。而來源于神經(jīng)組織和部分間葉組織的腹膜后腫瘤，如惡性纖維組織細胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等對化療不敏感1。化療方法包括新輔助化療、術(shù)

11、中化療和術(shù)后輔助化療。新輔助化療即術(shù)前化療，對于晚期腫瘤，已發(fā)生轉(zhuǎn)移或浸潤廣泛難以根治者可以縮小病灶，為手術(shù)爭取機會。術(shù)中化療有助于防止術(shù)中腫瘤細胞種植及播散。術(shù)后輔助化療可以控制殘留病灶，預防或延緩腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，對于已失去手術(shù)機會的患者也可以緩解癥狀，延長生存期。化療給藥途徑包括全身靜脈化療、局部動脈化療和腹腔化療。全身靜脈化療有局部藥物濃度低、全身不良反應大的缺點。動脈灌注化療可使藥物直接進入靶血管，藥物效價可提高220倍，療效提高410倍。同時藥物通過靶器官代謝，進人體循環(huán)的藥物量減少，可以減小化療藥物的毒性28。腹腔化療適用于腫瘤局限于腹腔及手術(shù)中防止腫瘤播散及種植。腹膜后腫瘤經(jīng)診

12、斷性穿刺或手術(shù)切除取得病理組織學類型后可以選用針對性的化療藥物，如惡性畸胎瘤、生殖細胞腫瘤可選擇DDP+ADM+CTX，惡性淋巴瘤通常選擇VCR+ADM+CTX+潑尼松等1。   2.3  放射治療  放療敏感性也根據(jù)腹膜后腫瘤的來源不同而有差別，來源于胚胎組織和淋巴組織的腫瘤對放療相對較敏感。放療的方法包括術(shù)前放療、術(shù)中放療和術(shù)后放療。術(shù)前放療可以減少腫瘤局部復發(fā)以及縮小腫瘤便于手術(shù)，增加不能手術(shù)切除者的手術(shù)機會。由于受腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)，如小腸、胃、肝、腎、骨髓等的限制，單次照射劑量多較低，因此術(shù)中放療具有更好的療效，被愈來愈多的運用到腹膜后腫瘤的治療中2

13、9。Gieschen等報道原發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤術(shù)前外照射聯(lián)合術(shù)中放射治療，手術(shù)完整切除率為79%，并有提高局部控制的趨勢30。美國國立癌癥研究所的35例原發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與單純術(shù)后外照射相比，聯(lián)合術(shù)中放射治療能顯著延長野內(nèi)中位無復發(fā)時間，從38個月延長至127個月，但對無瘤生存率和中位生存時間無影響，可能與未降低遠地轉(zhuǎn)移有關(guān)，因為術(shù)中放射治療組死于遠地轉(zhuǎn)移的患者明顯多于外照射組31。同時應注意到雖然放療在防止局部復發(fā)中有一定的效果，但是放療具是有一定的毒副反應。   2.4  生物治療  原發(fā)性腹膜后腫瘤切除標本除做一般病理檢查外

14、，還應做免疫組化檢測，如CD117、CD34，尤以CD117陽性者可服用酪氨酸激酶抑制劑格列衛(wèi)，無法切除者36個月后能使間質(zhì)瘤明顯縮小而后手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)服用可防止復發(fā)。目前歐美國家報道用格列衛(wèi)治療間質(zhì)瘤獲得良好的效果3234。目前格列衛(wèi)已被公認為治療腹膜后惡性間質(zhì)瘤的有效藥物。雖然現(xiàn)在格列衛(wèi)耐藥問題日益突出，但格列衛(wèi)的問世使原發(fā)性腹膜后腫瘤的治療進入分子靶向時代。綜上所述，以手術(shù)切除為主的綜合治療是治療原發(fā)性腹膜后腫瘤最有效的方法。   3  PRT的預后原發(fā)性腹膜后腫瘤因病理類型多樣而預后有所不同，但惡性往往預后不佳。David等35報道腹膜后軟組織肉瘤的5年生

15、存率為35%，10年生存率為15%，高分化腫瘤患者存活期80個月，低分化腫瘤患者存活期20個月，腫瘤全切除者60個月，部分切除者24個月。原發(fā)性腹膜后腫瘤手術(shù)完全切除后仍有較高的復發(fā)率，高達49%88%，中位復發(fā)時間為1.3年5。腫瘤病理類型和分化程度以及手術(shù)的徹底性和腫瘤切除的完整性是影響PRT術(shù)后復發(fā)的重要因素。國內(nèi)羅成華等認為，影響PRT手術(shù)后復發(fā)的確定性因素有:（1）腫瘤切除程度是影響PRT術(shù)后復發(fā)的主要確定性因素，因此，從預防手術(shù)后復發(fā)的角度出發(fā)，應做到腫瘤的完整徹底切除；（2）惡性PRT比良性PRT易術(shù)后復發(fā)，因此，正確處理惡性PRT是控制復發(fā)的重要措施；（3）脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤

16、是極易復發(fā)的病理組織學類型。另外臨床大宗病例分析結(jié)果還顯示了一些潛在的影響復發(fā)因素，如腫瘤侵及腹部重要血管、男性及惡性血管外皮細胞瘤等6。吳志勇等認為惡性腹膜后腫瘤浸潤范圍廣，累及周圍組織器官或包繞大血管時給根治手術(shù)帶來極大的困難，為了免于損傷而不得不留有殘余腫瘤組織是徹底切除率低和術(shù)后復發(fā)率高的原因；而復發(fā)腫瘤的病理類型最常見的為脂肪肉瘤，其主要原因在于脂肪肉瘤具有局部擴散的特點（包括堆積性多結(jié)節(jié)和分離較遠的多結(jié)節(jié)），手術(shù)分個切除肉眼可見的腫瘤結(jié)節(jié)，但可能遺留肉眼看不見的微小腫瘤灶，同時脂肪肉瘤大多體積巨大，呈膨脹性生長，生長過程中推移正常組織形成的界限被誤認為包膜，手術(shù)切除不徹底36。原發(fā)

17、性腹膜后腫瘤多為原位復發(fā)，極少遠處轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)患者死于腫瘤的局部浸潤。因此PRT術(shù)后應密切隨訪，一旦復發(fā)，應爭取早日再次手術(shù)，必要時可多次手術(shù)，以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間37。【參考文獻】  1 *，羅成華.原發(fā)性腹膜后腫瘤外科學理論與實踐.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006，17，24，64，78，79.2 Lewis JJ，Leung D，Woodruff JM，et al.Retroperitoneal soft-tissue sarcoma:analysis of 500 patients treated and followed at a single insti

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