1、    【摘要】  目的:評價彈性髓內釘內固定治療兒童長骨干骨折的療效。方法:自2005年1月至今采用彈性髓內釘治療兒童長骨干骨折14例。股骨骨折6例，脛腓骨骨折4例，肱骨骨折2例，尺橈骨骨折2例。術后所有病例均得到隨訪，隨訪時間412個月（平均6.5個月）。結果:所有病例骨折均獲得I期愈合，愈合時間平均10周。鄰近關節(jié)活動和患肢功能完全恢復正常。本組病例術后無感染、骨不連、畸形愈合和骨骺損傷。6例術后半年門診行髓內針取出。結論:彈性髓內釘內固定治療兒童閉合復位困難的長骨干骨折有效，適用于615歲兒童的長骨干骨折，具有手術切口小、軟組

2、織損傷小、手術時間短、康復快、并發(fā)癥少等特點。 【關鍵詞】  長骨骨折 骨折固定術 髓內 兒童    兒童長骨干骨折傳統(tǒng)的治療方法有手法復位、石膏固定，牽引復位加夾板或石膏固定。近二十年來，隨著骨折固定器械不斷涌現，特別是對縮短骨折治療期的要求，越來越多骨科醫(yī)生開始采用手術和器械固定的方法治療兒童長骨干骨折，如接骨鋼板內固定，髓內釘固定及外固定支架固定等。但這些方法可能致產生骨骼生長異常、鋼針感染、內固定去除后再骨折等并發(fā)癥1，限制了其在兒童長骨骨折治療中的應用。    兒童彈性髓內釘（elastic stable intramedu

3、l-lary nailing，ESIN），又名鈦合金彈性釘（titanic elastic nailing，TEN）是一種由鈦合金制作、帶有鐮刀狀彎頭的專門治療兒童長骨骨折的內固定器械。法國Nancy醫(yī)院的Ligier醫(yī)生3最早報道了采用TEN固定治療兒童股骨骨折的臨床結果。隨后TEN在歐洲和北美地區(qū)得到了流行，成為處理兒童長骨骨折中普遍采用的一種方法和技術4，6。我們從2005年1月至2006年10月間使用TEN治療各種類型兒童長骨干骨折14例，現總結如下。    1  資料和方法    1.1  一般資料

4、60; 本組14例，男8例，女6例，年齡6.314歲（平均9.1歲）。均為閉合性骨折，股骨骨折6例，其中橫形骨折2例，斜形骨折3例，粉碎骨折1例；股骨上1/3骨折2例，中1/3骨折4例。脛腓骨骨折4例，橫形骨折2例，粉碎骨折2例。尺橈骨骨折2例。肱骨骨折2例。合并顱腦損傷2例，合并肋骨骨折1例。住院時肢體均有不同程度短縮成角畸形。    1.2  治療方法  全麻下患兒仰臥于透光手術床上。整個肢體消毒鋪巾，保持患肢活動，以便牽引及手術操作。備C型臂X線機，選擇直徑合適的TEN，長度要求從近端干骺端到遠端干骺端，將TEN預彎，

5、預彎弧度為髓腔直徑的3倍，其凸面的頂端能達到骨折處的水平高度。采用的TEN是由Mathys Medical 公司提供的彈性鈦制髓內釘，直徑2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm、3.5 mm、4.0 mm，長度44 cm。在患肢骨骺板近骨折端12 cm處作一小切口，鈍性分離達骨膜，切開骨膜。距離骺板2 cm處，用鉆子打開骨皮質，傾斜鉆子和骨干成450 °角。分別插入兩根彈性髓內針推進到骨折平面處暫停，然后骨折復位繼續(xù)進針，把兩根針插入它們的最終位置。針尾端折彎埋在骨骼的旁邊，約11.5 cm左右，剪除多余部分。對難以閉合復位的病例在骨折處行小切口協(xié)助復位。本組病例閉合復位髓內固定6

6、例，小切口切開復位髓內固定8例（見圖1、圖2）。    2  結果    手術時間：3090 min（平均60 min），出血量：3050 ml。傷口均I期愈合，無感染發(fā)生。    股骨干骨折術后用防旋鞋固定，出院改用小夾板固定4周。肱骨骨折用小夾板固定4周，脛骨骨折和尺橈骨骨折用石膏固定4周。拆除石膏及夾板后患肢即開始功能鍛煉。所有病例在拆除石膏或小夾板時，骨折處無壓痛和叩痛，髓內釘尾端皮膚無感染或激惹現象。鄰近關節(jié)活動在2周左右完全恢復正常，X線片檢查有明顯骨痂生長。    所有病例均得到隨

7、訪，平均6.5個月（412個月）。所有病例通過臨床及X線片檢查，患肢行走和活動功能完全正常，周圍關節(jié)活動不受限，無骨不連、髓內針折斷、骨骺損傷等并發(fā)癥，骨折愈合時間平均3.5個月（3.55.5個月）。1例出現患肢短縮（小于1 cm）。6例在術后半年行髓內針取出，無再骨折發(fā)生。TEN取出簡單迅速，切口小。    3  討論    近年來，隨著骨折生物學內固定的發(fā)展，骨折的髓內固定技術受到人們的推崇。彈性髓內釘技術既保證了兒童骨折治療時的骨骺保護，又兼顧了骨折治療的解剖復位，將微創(chuàng)手術與解剖復位結合起來，使兒童骨折處理更趨合理3-7。&#

8、160;  3.1  TEN穩(wěn)定和治療骨折的作用原理  TEN在使用前被預彎成弧形，然后從干骺端對稱插入，每根髓內釘在髓腔內有三個支撐點。在插入過程中，相對直的髓腔通道（和被彎曲的TEN相比較）推動彎曲的針在髓腔內變直。這個彈力形變在髓腔內產生了一個彎曲力矩，促使骨折的橫向移位和成角移位得到糾正；當第二根相同彎曲度的髓內針插入髓腔，它用相同并且相對的力矩平衡了第一根針。如此兩根TEN在髓內產生的交叉應力達到了維持骨折縱向軸線的目的，生物力學研究中將這種方法稱之為“內夾板”理論5。TEN具有如下優(yōu)點8：屬于中央型內夾板固定，骨折固定后的力學傳導是

9、應力分享式，對肢體的正常生物力學干擾少。對骨折端的穩(wěn)定不是絕對堅強的固定，肢體主動活動或部分負重時骨折端存在微動，有利于骨痂形成，促使了骨折早期愈合。提供四項生物力學穩(wěn)定性：抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性及抗旋轉穩(wěn)定性，骨折固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋轉。    3.2  TEN和Ender釘的比較  盡管TEN和Ender釘都是可屈釘，提供彈性髓內固定，但兩者是有區(qū)別的：固定原理及技術是不同的。Ender釘固定原理是通過釘的彎曲插入和堆積來增加“髓內填充（canal fill）”作用4。TEN技術是通過平衡兩個相對柔韌

10、植入物的力來達到糾正骨折移位的效果。其中釘與骨皮質的三點接觸是骨折穩(wěn)定的基礎，要求進針點對稱，釘的直徑、弧度和長度必須一致，如此才能產生“內夾板”的作用1。材料不同。Ender釘材料是不銹鋼，TEN是鈦合金，Ender釘比TEN彈性差。TEN的結構設計使其操作更加符合微創(chuàng)手術的特點，特別是圓弧型的彎頭設計為閉合復位時髓內釘的腔內折彎和順利穿過骨折端提供了方便，避免了TEN在插入和內置時可能造成的骺板損傷。    3.3  TEN的最佳手術是長骨干的橫形、短斜形和短螺旋形骨折9  TEN固定的缺點是控制骨折端旋轉能力不足。在治療斜形骨折

11、，特別是大斜形骨折時不能很好地控制縱向移位。對于有分離碎骨塊的粉碎性骨折一般不用，股骨遠端段骨折因離進針點太近，要慎用。對于超過50 kg或大于11周歲的兒童，因術后并發(fā)癥問題，有學者提出應慎用1。    3.4  TEN操作時應該注意的幾個問題  TEN直徑的選擇非常重要，釘越粗產生的彈力就越大，固定就越牢靠，但插入的難度也隨之增大。文獻中認為TEN的粗細選擇應該以髓腔最狹窄部位直徑的40%為依據8。我們采用5歲以下兒童使用2 mm、510歲使用2.5 mm、超過10歲使用3 mm直徑髓內針的方法，效果良好。髓內針尾端要求埋在骨骼的

12、旁邊，稍微作點折彎，防止髓內針向髓腔內滑脫。尾端留置骨外長度為11.5 cm左右，過長容易引起與皮膚和周圍組織的摩擦,發(fā)生“激惹”現象，此并發(fā)癥最常見。Flynn1報道了TEN治療58例兒童股骨干骨折，有8例發(fā)生釘尾“激惹”現象，發(fā)生率為17%。我們采用尾端外留1 cm，沒有發(fā)生“激惹”現象，也沒有發(fā)現釘尾滑移。TEN本身不具備矯正旋轉畸形的作用，因此復位時應注意旋轉畸形的矯正。由于TEN抗旋轉能力的不足，要防止固定后旋轉畸形的重新產生。【參考文獻】  1 Flynn JM, Skaggs D, Sponseller PD, et at. The operative man

13、agement of pediatric fractures of the lower extremeity J.J Bone Joint Surg ,2002,84A(12):2288-2300.2 Bar-On E, Sagiv S, Porat S. External fixation or flexible in-tramedullary nailing for femoral shaft fractures in childrenJ. J Bone Joint Surg Br,1997,79(6):975-978.3 Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J

14、, et at. Elastic stable in-tramedullary nailing of femoral shaft fractures in childrenJ. J Bone Joint Surg Br,1988,70(1):74-78.4 Carey TP, Calpin RD. Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fracturesJ. Clin Orthop Relat Res, 1996,332:110-118.5 Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA, et al.

15、 Tianium elastic nails for pediatric femur fractures. A multicenter study of early results with analysis of complicationsJ. J Pediat Orthop,2001,21(1): 4-8.6 Spiegel DA, Ganley TJ, Flynn JM. Titanium elastic nailing of pediatric femur fracturesJ. Oper Tech Orthop,2005,15(4): 326-330.7 Gregory P,Sullivan JA, Herndon WA. Adolescent femoral shaft fractures: rigid versus flexible nailsJ. orthopedics, 1995,18(7):645-649.8 Hunter JB. The principles of elastic stable int