1、氣管切開術(shù)后呼吸困難再現(xiàn)的原因及護(hù)理急性喉阻塞， 呼吸道異物， 下呼吸道分泌物阻塞所引起的呼 吸 困難為耳鼻咽喉科常見急重癥。 病死率較高， 呼吸困難較嚴(yán)重 時(shí)常需 行氣管切開術(shù)。 由于氣管切開術(shù)后并發(fā)癥較多， 隨時(shí)可能 再次出現(xiàn)呼 吸困難。所以，術(shù)后密切觀察病情，細(xì)心良好的護(hù)理 顯得十分重要。1 臨床資料例 1 男 4 歲。急性喉炎，山。呼吸困難入院。入院后立即 行氣管 切開術(shù) , 放入金屬氣管套管。術(shù)后呼吸困難迅速緩解。但 三小時(shí)后呼 吸困難再現(xiàn)， 進(jìn)行性加重。 初次清洗內(nèi)套管時(shí)單純用 吸痰管插入內(nèi)套 管抽吸分泌物， 吸痰管達(dá)遠(yuǎn)端無阻塞。 用棉絲置 于氣管套管口可見棉 絲隨呼吸飄動(dòng)。 請內(nèi)

2、科、 兒科會(huì)診后疑肺部 感染，給加大抗生素量及 強(qiáng)心， 利尿，脫水，給氧等治療均無效。 第二天患孩呼吸困難進(jìn)一步 加重又同入院時(shí)。 給拔除內(nèi)套管， 用 細(xì)棉纖插入內(nèi)套管行拉鋸式清洗， 見有較粘稠血痰粘附于內(nèi)套管 壁上使管腔狹窄。重新插入內(nèi)套管后數(shù)分 鐘，呼吸逐漸好轉(zhuǎn)。抗 炎治療后順利拔管出院。例 2 男 2 歲。因急性喉炎，山。呼吸困難入院。入院后立即行氣管切開術(shù)。在氣管將要切開時(shí)呼吸、心跳驟停。加速氣管 切開后于氣管 內(nèi)吸出大量分泌物。 經(jīng)搶救約兩分鐘后呼吸、 心跳 逐漸恢復(fù)。放入金 屬氣管套管。次日呼吸平穩(wěn)，通暢。頸部輕度 皮下氣腫， 給取去氣管 導(dǎo)管下墊壓之紗布。 第三日頸部皮下氣腫 加

3、重，涉及到胸、腹及陰囊。 呼吸困難再現(xiàn)，伴輕度煩躁及缺氧 征。檢查氣管內(nèi)套管通暢。 用棉絲置于氣管套管口可見棉絲隨呼 吸飄動(dòng)。 用吸痰管插入內(nèi)套管吸痰時(shí)到 達(dá)遠(yuǎn)端受阻。 用血管鉗撐 開切口見氣管套管已浮出氣管外。 撐開氣管 切口， 重新插入氣管 套管后呼吸困難迅速好轉(zhuǎn)。例 3 男 28 歲。因顱腦外傷昏迷， 術(shù)后下呼吸道分泌物粘稠 呼吸氣管切開術(shù)過去主要用于解除咽喉部呼吸道阻塞隨著現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)困難仍無好轉(zhuǎn)。 給更換新氣管套管后呼吸困難好轉(zhuǎn)。檢 查更換下氣管套管， 發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端近氣囊處有大量粘稠濃痰粘附使管腔變窄。困難行氣管切開術(shù)。 術(shù)后七天呼吸困難進(jìn)行性加重反復(fù)吸 痰后呼吸2 討論的開展， 氣管切開

4、術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛。 各種原因引起的上下 呼吸道阻 塞及下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸困難， 都可行氣 管切開術(shù)。 如 果選擇運(yùn)用得當(dāng)， 往往與千鈞一發(fā)之際使病人轉(zhuǎn)危 為安。但氣管切開 術(shù)后并發(fā)癥較多 1-6 。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)記載多達(dá) 28 項(xiàng) 4 。并發(fā)癥的發(fā) 病率為 1045%1 。氣管切開術(shù)后呼吸困 難大多得到緩解， 醫(yī)護(hù)人員 常以為呼吸困難已解除。 然而臨床上 氣管切開術(shù)后再次出現(xiàn)呼吸困難 并非罕見。 而且一旦出現(xiàn)如處理 不當(dāng)或不及時(shí)仍可隨時(shí)發(fā)生窒息死亡， 致使前功盡棄。 氣管切開 術(shù)后呼吸困難再次發(fā)生的原因有如下幾種。2.1 套管阻塞氣管切開后， 早期由于原發(fā)疾病如炎癥及套管刺激， 手術(shù)損

5、 傷 等，氣管內(nèi)分泌物往往較多。加之氣管切開后，空氣直接經(jīng)套 管進(jìn)入氣 管及肺內(nèi)， 失去了上呼吸道對空氣的濕潤、 加溫和過濾 作用，使呼吸 道枯燥，分泌物易于阻塞。所以術(shù)后維持套管通暢 顯得非常重要。如例1，術(shù)后僅三小時(shí)呼吸困難又逐漸加重, 因 僅用吸痰管插入內(nèi)套管吸痰無阻塞， 用棉絲置于套管口可見棉絲 隨呼吸飄動(dòng)，誤以為氣管導(dǎo)管通 暢未徹底清洗內(nèi)套管而按心衰、 肺部感染處理。 而此時(shí)內(nèi)套管雖通氣 但已狹窄。所以氣管切開術(shù) 后除應(yīng)保持一定室內(nèi)溫度18-20 C及濕度 80%夕卜，護(hù)理 時(shí)定時(shí)徹底清洗內(nèi)套管非常重要。一般術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)每兩小時(shí) 清洗一次，以后可適當(dāng)延長至四小時(shí)一次，無明顯呼吸困

6、 難者， 每天至少清洗一次。 清洗金屬內(nèi)套管最徹底可靠的方法是先煮 沸 內(nèi)套管，然后用一根有彈性的細(xì)棉纖插入內(nèi)套管后作拉鋸式反復(fù)清洗，這樣才能使粘附于內(nèi)套管壁上的粘稠分泌物徹底去除。對 分泌物多而粘稠的患者應(yīng)給予每日 1-3 次的蒸汽或霧化吸入。2.2 脫管 脫管是氣管切開術(shù)后再次出現(xiàn)呼吸困難的常見原因。多見于 咳嗽、頸部過粗、皮下氣腫、 掙扎、切口過長套管上下滑動(dòng) 、 套管過短、套管系帶過松，套管下紗布墊壓過厚、換藥時(shí)牽拉套 管或病 人將套管拔出等。一旦發(fā)生脫管，患者呼吸困難加重，并 由安靜轉(zhuǎn)為煩 躁， 發(fā)出聲音。如例 2 因頸部皮下氣腫將導(dǎo)管拔出 浮于氣管壁外。因 氣管切開處瘺管形成，仍可

7、少量通氣，此時(shí)置 棉絲于套管口仍可見棉絲 隨呼吸飄動(dòng)。 但用吸痰管插入吸痰時(shí)吸 痰管到達(dá)套管遠(yuǎn)端受阻。 所以 后者才是檢查是否脫管最可靠的方 法。一旦發(fā)生脫管，必須迅速查明原 因，重新插入氣管套管。2.3 一次性氣管套管遠(yuǎn)端阻塞目前一次性氣管套管的應(yīng)用已非常普遍。 其優(yōu)點(diǎn)是氣管套管 遠(yuǎn)端 有氣囊，可防止脫管及上端分泌物、 傷口滲血流入下呼吸道， 同時(shí)因 一次性氣管套管無內(nèi)套管， 護(hù)理相對方便。 但一次性氣管 套管的放置 時(shí)間不宜過長，如需長期帶管需更換為金屬氣管套 管。放置一次性氣管 套管時(shí)間過長 超過一周 呼吸困難再次出現(xiàn) 時(shí)多為套管遠(yuǎn)端近氣囊 處有大量粘稠濃痰粘附使管腔變窄。 多因 分泌物

8、過多過稠不易吸出， 或 過于枯燥在氣管內(nèi)結(jié)成痂塊。 最好 處理方法是更換新氣管套管。2.4 縱膈氣腫氣胸縱膈氣腫或氣胸， 是氣管切開術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。 處理不及 時(shí) 死亡率較高。 其原因?yàn)闅怏w經(jīng)氣管切口沿氣管前筋膜進(jìn)入縱膈 形成縱 膈氣腫。 手術(shù)時(shí)損傷胸膜頂或肺泡破裂等空氣進(jìn)入胸膜腔 形成氣胸。 小 量氣體進(jìn)入胸膜腔或縱膈時(shí)多無明顯病癥。 如積氣 較多時(shí)，可見患者 呼吸困難重新加重。心濁音界縮小，心前區(qū)或 胸骨下疼痛，胸部攝片可 見縱膈加寬，如為氣胸可見肺不張。對 于手術(shù)后套管通暢而呼吸困難又 逐漸加重者， 應(yīng)考慮到氣胸或縱 膈氣腫可能。2.5 肺部感染 氣管切開后空氣不再經(jīng)鼻咽部過濾而直接進(jìn)

9、入肺組織。 支氣 管肺 炎為氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥。發(fā)病率約為12.3%。這類 患者肺部聽診多可發(fā)現(xiàn)陽性體征， 胸部攝片可以助診。 加強(qiáng)護(hù)理 及空氣消毒，適 當(dāng)應(yīng)用抗菌素藥物， 可以減少這種并發(fā)癥的發(fā)生。2.6 急性肺水腫呼吸道阻塞較久者， 氣管切開后肺內(nèi)壓力驟減， 肺內(nèi)毛細(xì)血 管 壁的滲透力增加， 因而發(fā)生肺水腫。 這類患者氣管切開后呼吸 又逐漸 困難。肺部聽診可聞及明顯水泡 ?音。處理方法是在氣管 套管口接一單向活瓣“ Y'行管，呼氣時(shí)使氣體通入一水瓶增加阻力，吸氣時(shí)側(cè)通過 另一管并無阻力。水瓶內(nèi)的水量逐漸減少， 兩天后解除呼氣時(shí)阻力。嚴(yán) 重者可靜注利尿劑。2.7 套管選擇不當(dāng)套管過長，彎曲度過大，套管遠(yuǎn)端與氣管前壁抵觸，也可發(fā) 生呼 吸困難。 此外頸部過粗及氣管內(nèi)有原發(fā)性新生物的患者也可 發(fā)生呼吸 困難。套管過短，呼吸困難得不到改善。更換加長套管 后呼吸困難往往 可改善。2.8 呼吸衰竭由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患引起呼吸機(jī)能不全而行氣管 切開者，其目的在于加壓給氧及防止下呼吸道分泌物阻塞。 所以術(shù)后仍存 在中 樞性呼吸困