1、精選優質文檔-傾情為你奉上上消化道出血臨床路徑（縣級醫院版）一、上消化道出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（中華消化內鏡雜志,2009,26（9）:44952），肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）(內科理論與實踐2009,4:152158)。1.有嘔血和/或黑便。2.有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等失血性周圍循環衰竭、貧血、氮質血癥及發熱表現。3.胃鏡檢查確診為上消化

2、道出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（中華消化內鏡雜志,2009,26（9）:44952），肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）(內科理論與實踐2009,4:152158)。1.一般治療：臥床休息及維持生命體征平穩，必要時輸血補充血容量。2.應用各種止血藥物、抑酸藥物、保護胃粘膜藥物。3.內鏡等檢查明確病因后，采取相應診斷病因的治療（轉出本路徑，進入相應的臨床路徑）。（四）標準住院日為7-10日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-

3、10：K92.204上消化道出血疾病編碼。2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規潛血；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能； （3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；（4）胃鏡檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：抗核抗體、ANCA等自身抗體檢查；DIC相關檢查；感染性疾病篩查（需輸血患者）等。（七）治療方案與藥物選擇。1.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅

4、蛋白變化情況估計病情嚴重程度，囑禁飲食、臥床休息并嚴密監測患者的生命體征，必要時通知病危。2.建立快速靜脈通道，補充血容量。3.對有活動性出血或出血量較大的患者，必要時應置入胃管進行胃內冷開水降溫及正腎素的血管收縮治療。 4.輸血指征：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低30mmHg，或心率>120次/分。（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指征可適當放寬。5.抑酸藥物：（1）質子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預防出血。（2）H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情穩定的患者。（3）維生素C、維生素B6促進粘膜修復及

5、止吐藥物的應用。6.生長抑素、垂體后葉素：必要時選用。7.必要時可以選用止血藥；中醫中藥治療。8.內鏡檢查：（1）系上消化道出血病因的關鍵檢查，須爭取在出血后2448小時內進行。（2）應積極穩定循環和神志狀況，為內鏡治療創造條件，檢查過程中酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。（八）出院標準。經內鏡檢查發現出血已經停止，但未明確出血病灶者，全身情況允許時可出院繼續觀察。1.生命體征平穩，尿量正常。2.恢復飲食，無再出血表現。（九）變異及原因分析。1.因內鏡檢查而造成并發癥（例如穿孔、誤吸），造成住院時間延長。2.因消化道出血而誘發其他系統病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟病），建議進入該疾病的相關途徑

6、。3.重要器官功能障礙、生命體征不穩定、休克、意識障礙等均屬高危患者，在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。4.通過內鏡檢查已明確出血病因，轉入相應臨床路徑。5.入院后72小時內不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應轉出本路徑。（十）參考費用標準：4000-7000元。二、上消化道出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：710日日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排入院常規檢查 上級醫師查房及病情評估 根據病

7、情決定是否輸血 簽署輸血、內鏡和搶救同意書 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程 上級醫師查房 完成入院檢查 根據病情決定是否輸血 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 完成內鏡檢查，必要時內鏡下止血 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程重點醫囑長期醫囑： 內科護理常規 一級/特級護理 病重/病危 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定） 靜脈抑酸藥臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規+潛血 肝腎功能、電解質、凝血功能 輸血前檢查（血型、Rh因子，可經輸血傳播的常見病相關指標） 胸部X線檢

8、查、心電圖、腹部超聲 胃鏡檢查前感染篩查項目 止血藥（必要時） 輸血醫囑（必要時） 心電監護（必要時） 吸氧（必要時） 保留胃管記量（必要時） 建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導管，監測中心靜脈壓（必要時） 血氣分析（必要時） 吸氧（必要時）長期醫囑： 內科護理常規 一級/特級護理 病重 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定） 靜脈抑酸藥臨時醫囑： 止血藥（必要時） 吸氧（必要時） 監測血色素變化 輸血醫囑（必要時） 保留胃管記量（必要時） 心電監護（必要時） 監測中心靜脈（必要時） 胃鏡檢查，必要時內鏡下止血主要護理工作 介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估 宣教（消化道出血和胃鏡

9、檢查的知識）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第39天住院第4-10天（出院日）主要診療工作 已經完成內鏡檢查，病因已經明確，根據病因進入相關流程 觀察有無胃鏡檢查并發癥 上級醫師查房，決定將患者轉入其他疾病流程，制定后續診治方案 住院醫師完成病程記錄 決定能否拔除胃管，允許患者進流食 繼續監測重要臟器功能 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程 上級醫師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項 將出院小結及出院證明書交患者或

10、其家屬重點醫囑長期醫囑： 內科護理常規 二級/一級/特級護理 抑酸藥 既往用藥 開始進流食（出血已止者） 靜脈輸液（出血已止者可適當減少輸液量）臨時醫囑： 針對上消化道出血的病因治療（必要時） 止血藥（必要時） 根據病情，酌情復查血常規 記24小時出入量 上腹部CT（必要時） 吸氧（必要時）出院醫囑： 出院帶藥主要護理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護理 指導患者飲食 幫助患者辦理出院手續、交費等事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名十二指腸潰瘍出血臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為十二指腸

11、潰瘍出血（ICD-10：K26.001/K26.401）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（中華消化內鏡雜志,2009,26（9）:44952）等。1.慢性、周期性、規律性上腹疼痛。2.有嘔血和/或黑便。3.胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（中華消化內鏡雜志,2009,26（9）:44952）等。1.維持生命體征平穩。2.選擇各種止血藥物及抗潰瘍藥

12、物治療。3.本臨床路徑治療方案不包括內鏡止血、介入或手術止血等治療措施。（四）標準住院日為78天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指腸潰瘍出血疾病編碼。2.已經通過胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血，僅用藥物治療的患者。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；（3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；（4）胃鏡檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：腹部CT（

13、增強）；血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；幽門螺旋桿菌檢測。（七）治療方案和藥物選擇。1.建立快速靜脈通道，補充晶體液（生理鹽水、葡萄糖、等滲液），出血量較大的患者可適當補充膠體液（血漿、血漿代用品）。2.必要時置入胃管、心電監護。3.下列患者應考慮輸血治療：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低30mmHg；（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指征可適當放寬；（3）心率>120次/分。4.抑酸藥物。 （1）質子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預防出血。（2）H2受體拮抗劑(H2RA)類藥物僅用于出血量不大，病情穩定的患者。（3

14、）必要時生長抑素及其類似物靜脈輸入。5.內鏡檢查。（1）經過積極內科治療72小時仍有活動性出血者，根據病情復查胃鏡，必要時轉入其他相應路徑。（2）積極糾正循環衰竭，為內鏡檢查創造條件，檢查過程中應酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。6.住院期間止血后處理。（1）幽門螺桿菌感染者應抗幽門螺桿菌治療。（2）血止后2448小時可逐步恢復進食。7.出院后處理。（1）所有患者服用標準劑量質子泵抑制劑達68周，或H2受體阻斷劑8周。（2）幽門螺桿菌感染者須完成標準方案的抗幽門螺桿菌治療（1014天）。（3）黏膜保護。（4）門診隨訪，鼓勵改變生活方式，戒煙酒，健康飲食。（八）出院標準。1.活動性出血已止。2.已

15、經開始進食，一般情況良好。3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.根據患者年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對于生命體征不穩定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高危患者，應轉其他路徑。2.需要藥物以外的其他治療方式，如內鏡、介入或手術治療者應轉相應路徑。3.因消化道出血而誘發其他系統病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭，缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的臨床路徑。4.收治十二指腸潰瘍出血的醫院應具備：設施完備的內鏡室和有經驗的內鏡醫師；可提供24小時服務的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。（十）參考費用標準：2

16、500-5000元。二、十二指腸潰瘍出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為十二指腸潰瘍出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：78日日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排入院常規檢查 上級醫師查房及病情評估 根據病情決定是否輸血 簽署輸血同意書、搶救同意書 上級醫師查房 完成入院常規檢查 根據病情決定是否輸血 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 一級/特級護理 病重/病危 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方

17、案視患者情況而定） 靜脈抑酸藥臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規+潛血 肝腎功能、電解質、凝血功能 胸片、心電圖、腹部超聲 胃鏡檢查，必要時內鏡下止血 靜脈生長抑素及其類似物（必要時） 靜脈或口服給予止血藥（必要時） 輸血醫囑（必要時） 血型、輸血前檢查（必要時） 監測中心靜脈壓（必要時） 保留胃管記量（必要時） 心電監護（必要時）長期醫囑： 消化內科護理常規 一級/特級護理 病重 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定） 靜脈抑酸藥臨時醫囑： 靜脈生長抑素及其類似物（必要時） 靜脈或口服給予止血藥（必要時） 輸血醫囑（必要時） 心電監護（必要時） 監測中心靜脈壓（必要時） 保留胃管

18、記量（必要時） 腹部CT（必要時） 監測血色素變化主要護理工作 介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估 宣教（潰瘍病的知識）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第3天主要診療工作 活動性出血已停止。仍有活動性出血，無法控制者，可考慮復查胃鏡，請相關科室會診，必要時轉入其他路徑 上級醫師查房，評估病情，制定后續治療方案 了解幽門螺桿菌檢查結果，活動性出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，選擇阿莫西林者須做青霉素皮試 恢復患者既往基礎用藥 決定能否拔除胃管，允許患者進流食 住院醫師完成病程記錄，繼續監測重要臟器功能重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 一級

19、/特級護理 靜脈抑酸藥 既往用藥 開始進流食（出血已止者） 靜脈輸液（出血已止者可適當減少輸液量）臨時醫囑： 抗幽門螺桿菌治療（必要時） 靜脈生長抑素及其類似物（必要時） 心電監護（必要時） 監測中心靜脈壓（必要時） 血常規、肝腎功能、電解質 記24小時出入量 其他醫囑主要護理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護理 指導患者飲食病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第47天住院第8天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房，評估病情變化 住院醫師完成病程記錄 觀察生命體征、腹部癥狀/體征及大便顏色等，確認出血已止，病情穩定 病情不穩定者必要時復查胃鏡（家屬談話，簽署同意書），證

20、實仍有活動性出血者須轉入其他路徑 根據一般狀況和進食情況決定能否出院 上級醫師查房，確定有無并發癥以及可否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 流食、半流食 靜脈抑酸藥臨時醫囑： 抗幽門螺桿菌治療（必要時） 根據患者病情復查：血常規、尿常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質 胃鏡檢查（必要時）出院醫囑： 口服PPI/H2RA （總療程68周） 治療幽門螺桿菌藥物（必要時，療程1014天） 粘膜保護劑 定期門診隨訪 調整生活方式主要護理工作 觀察患者情況 心理與生活護

21、理 指導患者辦理出院手續病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名胃潰瘍合并出血臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃潰瘍合并出血（藥物治療）（ICD-10：K25.0/K25.4）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（人民衛生出版社，2009年）。1.慢性、周期性、規律性上腹疼痛。2.有嘔血和/或黑便。3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生

22、出版社），實用內科學（人民衛生出版社，2009年）。1.內科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應用致潰瘍藥物等）。2.藥物治療：抑酸治療。（1）質子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預防出血。（2）對于出血量不大、病情相對平穩者，可使用H2受體拮抗劑(H2RA)。3.對癥支持治療：液體補充（晶體、膠體），必要時輸血支持。4.內科保守治療2472小時評估病情，仍有活動性出血，根據情況必要時復查胃鏡，如需內鏡下止血、外科手術或介入治療者，進入其他路徑。5.出血停止可恢復飲食后，合并幽門螺桿菌感染者，應予以根治，參見標準藥物治療。（四）標準住院日為10日。（五）進入路徑標準。1.第一

23、診斷必須符合ICD-10：K25.0/K25.4胃潰瘍合并出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；（3）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學檢查、幽門螺桿菌檢測。2.根據患者情況可選擇的檢查項目：（1）心電圖、胸片及立位腹平片；（2）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；（3）腹部超聲或CT；（4）血淀粉酶、脂肪酶；（5）必要時復查胃鏡檢查及粘膜活檢；（6）腫瘤指標篩查 CEA、CA724等。（七）選擇用

24、藥。1.抑酸藥物：總療程68周。（1）活動性出血期：PPI類藥物（如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑），靜脈滴注，一天2次或靜脈泵入。（2）出血停止后：PPI類藥物（奧美拉唑、雷貝拉唑），口服，一天2次。2.其他治療：（1）止血藥：如氨甲環酸等；（2）腎上腺素稀釋后口服；（3）必要時生長抑素持續泵入或靜滴。3.合并幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，療程1014天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩種（使用阿莫西林前需做青霉素皮試）。4.黏膜保護劑：可使用硫糖鋁凝膠等口服。（八）出院標準。1.腹痛減輕或消失。2.血紅蛋白濃度穩定，便潛血陰性。3.基本恢復正常飲食。（九）變異及原因分析。

25、1.消化道出血內科保守治療無效，需內鏡、介入或外科治療。2.活檢病理不除外惡變，轉外科手術。3.患者拒絕出院。4.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對于生命體征不穩定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高危患者，應轉其他路徑。5.因消化道出血而誘發其他系統病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的臨床路徑。6.收治胃潰瘍出血的醫院應具備：設施完備的內鏡室和有經驗的內鏡醫師；可提供24小時服務的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。（十）參考費用標準：5000-9000元。二、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑表

26、單適用對象：第一診斷為胃潰瘍合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10日日期住院第1天主要診療工作 完成詢問病史及系統體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 完善入院檢查 評估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監測生命體征 禁食、抑酸、止血、補液治療，必要時可使用生長抑素，出血量大時可輸血支持重點醫囑長期醫囑： 內科護理常規 一級/特級護理 病重/病危（根據病情） 禁食 記24小時出入量（根據病情） PPI類藥物 （奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑） 止血藥物（根據病情） 胃

27、潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 靜脈補液（視患者情況定） 對癥治療臨時醫囑： 可冰鹽水+去甲腎上腺素口服 生長抑素靜脈泵入（必要時） 血常規、尿常規 大便常規+潛血 肝腎功能、電解質、凝血功能 感染指標篩查、血型、RH因子 腫瘤指標篩查 心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲 輸血醫囑（必要時） 心電監護（必要時）主要護理工作 協助患者及家屬辦理入院手續，進行入院宣教（環境、設施、人員等） 入院護理評估：一級護理 靜脈抽血病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第2天住院第34天住院第 57 天主要診療工作 上級醫師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫師查房記錄 監測糞便顏色及

28、便潛血、血色素、血清尿素氮，注意生命體征及腹部體征，警惕活動性出血 如有活動性大出血，考慮請相應科室會診，或轉出路徑 觀察腹部癥狀及體征，監測血色素及大便潛血變化 等待胃鏡粘膜活檢結果 上級醫師查房 完成上級醫師查房記錄 進行治療評估，仍有活動性出血，保守治療無法控制，可考慮復查胃鏡，請相關科室（外科、介入科、ICU）會診，必要時轉入其他路徑 若出血停止，可逐步恢復飲食 觀察腹部體征、監測血色素和大便潛血 觀察藥物療效和不良反應 上級醫師查房及診療評估 完成查房記錄 對患者飲食、堅持治療和預防復發等方面進行宣教重點醫囑長期醫囑： 內科護理常規 一級/特級護理 病重/病危（根據病情） 禁食 持續

29、吸氧（根據病情） 記24小時出入量（根據病情） PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑） 止血藥物（根據病情） 胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 靜脈補液（視患者情況定） 對癥治療臨時醫囑： 血常規（根據病情） 心電監護（必要時） 生長抑素靜脈泵入（必要時） 冰鹽水+去甲腎上腺素口服（必要時）長期醫囑： 內科護理常規 二級護理 流食 PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑） 胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 胃粘膜保護劑 臨時醫囑： 血常規 大便常規+潛血 肝腎功能、電解質（必要時） 生長抑素靜脈泵入（必要時） 胃鏡檢查（必要時）長期醫囑： 內科護理常規 二級護理 半流食 藥物治療

30、同前主要護理工作 基本生活和心理護理 觀察生命體征和臨床癥狀 基本生活和心理護理 監督患者用藥 對患者進行疾病宣教、飲食指導 基本生活和心理護理 監督患者用藥病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第89天住院第10天（出院日）主要診療工作 逐步恢復飲食，繼續用藥，觀察腹部癥狀體征及大便情況 上級醫師查房及診療評估 完成查房記錄如果患者可以出院 通知出院處 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，如：堅持服藥、復診時間、發生緊急情況處理等 交待藥物治療療程及觀察事宜 合并幽門螺桿菌感染者停藥3個月復查胃鏡，明確幽門螺

31、桿菌是否已根除 完成出院記錄、出院證明書、病案首頁等，并將出院記錄的副本交給患者 準備出院帶藥重點醫囑長期醫囑： 內科護理常規 二級護理 軟食 藥物治療同前臨時醫囑： 血常規 大便常規+潛血出院醫囑： 今日出院 出院帶藥：參見標準藥物治療方案 抑酸治療68周，合并幽門螺桿菌感染者抗幽門螺桿菌治療714天主要護理工作 基本生活和心理護理 監督患者用藥 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名胃十二指腸潰瘍臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-

32、10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發癥患者）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）等國內、外臨床診療指南：1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等；2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）等國內、外臨床診療指南：1.基本治療：包括調整生活方式、注意飲食、避免應用致潰瘍藥物等；2.藥物治療：根據病情選擇降低胃酸藥物（質子泵

33、抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護藥物、根除Hp（幽門螺桿菌）藥物、對癥治療藥物。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須完成的檢查：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；（3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測）；2.診斷有疑問者可查：（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣試驗

34、；（3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT。（4）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；（5）心電圖、胸片。（七）胃鏡檢查。1.入院前未行胃鏡檢查者，應盡早進行，對胃潰瘍病灶常規作活檢。2.檢查前禁食、禁水、禁止口服藥物6-8小時。3.如選擇無痛內鏡，術中需監測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時后再進食（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間）。（八）標準藥物治療方案。1.合并Hp感染者進行根除Hp治療：（1）質子泵抑制劑PPI聯合2種相關抗菌藥物三聯療法，或加用鉍劑的四聯療法（療程為12周）；（2）抗Hp治療后繼續使用質子泵抑制劑或H2受體拮

35、抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。2.未合并Hp感染者進行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護劑治療。4.中醫中藥治療。如氣滯胃痛顆粒、附子理中丸、三九胃泰顆粒等。（九）出院標準。腹痛減輕或消失。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時間延長；2.難治性或頑固性潰瘍，需要進一步診治，導致住院時間延長；3.胃十二指腸潰瘍出現并發癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉入相應臨床路徑。（十一）參考費用標準：3000-4000元。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7

36、/K26.7/K27.7）（無并發癥患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫 評估有無急性并發癥（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常規檢查 上級醫師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫師查房記錄 做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準備 對患者進行有關潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教 向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書 上級醫師查房 完成三級查房記錄 行胃鏡檢查，明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態等，并行H

37、p檢測及組織活檢 觀察有無胃鏡檢查后并發癥（如穿孔、出血等） 予以標準藥物治療（參見標準藥物治療方案） 或行X線鋇餐檢查，并行13C 或14C呼氣試驗評價有無Hp感染重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 軟食 對癥治療臨時醫囑： 血、尿、大便常規+潛血 肝腎功能、電解質、凝血功能 心電圖、胸片 其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標記物篩查，13C-或14C-呼氣試驗，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 軟食 對癥治療臨時醫囑： 次晨禁食長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療

38、診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護劑口服 其他對癥治療臨時醫囑： 復查大便常規+潛血 復查血常規主要護理工作 協助患者及家屬辦理入院手續 入院宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護理 進行關于內鏡檢查宣教并行內鏡檢查前準備 基本生活和心理護理 觀察胃鏡檢查后患者表現，如有異常及時向醫生匯報病情變異無 有，原因：1 2無 有，原因：1 2無 有，原因：1 2護士簽名醫師簽名時間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況 上級醫師查房及診療評估 完成查房記錄 對患者堅持治療和預防復發進行宣教 上級醫師查房，確定能否出院 通知出院處 通知

39、患者及家屬準備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間，定期復查胃鏡、鋇餐及13C 或14C呼氣試驗 將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,此前并未根除治療者，行相應的根除治療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護劑口服 其他對癥治療臨時醫囑： 出院帶藥（參見標準藥物治療方案，伴發Hp陽性者抗Hp治療7-14天，胃潰瘍治療68周，十二指腸球潰瘍治療46周） 門診隨診主要護理工作 基本生活和心理護理 監督患

40、者用藥 出院前指導 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 出院指導（胃潰瘍者需要治療后復查胃鏡和病理）病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名專心-專注-專業輕癥急性胰腺炎臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）。1.臨床表現：持續性

41、腹痛（偶無腹痛）、發熱、惡心、嘔吐、黃疸（病情輕者可無黃疸）。2.實驗室檢查：血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍。3.輔助檢查：影像學提示胰腺有或無形態學改變。 （三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）。1.內科治療：（1）監護、禁食、胃腸減壓；（2）維持水電解質平衡、營養支持治療；（3）藥物治療: 抑酸及粘膜保護治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑；無感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時謹慎使用鎮靜和鎮痛藥物，必要時使用糖皮質激素。2.內鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫療機構可

42、采用內鏡治療。3.小腸營養管治療：對于有條件的醫療機構可采用小腸營養管治療。（四）標準住院日為14-16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901輕癥急性胰腺炎疾病編碼。2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴重并發癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可

43、以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+隱血；（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血氣分析；（4）心電圖、腹部超聲、腹部及部X線片。2.根據患者病情及醫院開展項目可選擇檢查項目：（1）血型及RH因子，腫瘤標記物篩查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫標志物測定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）。（七）選擇用藥。1.抑酸藥（質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）。2.生長抑素及其類似物。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨

44、床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）出院標準。1.腹痛、腹脹緩解，開始進食。2.血淀粉酶穩定下降，或進食后無明顯升高。（九）變異及原因分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。2.內鏡治療：對于懷疑或已證實的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術或內鏡下括約肌切開術，轉入相應路徑。3.血淀粉酶持續高水平，或進食后明顯升高，CRP持續高水平，導致住院時間延長。（十）參考費用標準：6000-10000元。二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K8

45、5.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日14-16天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天主要診療工作 詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 觀察患者腹部癥狀和體征 明確急性胰腺炎的診斷 與其他急腹癥鑒別 完善常規檢查 上級醫師查房 明確下一步診療計劃 觀察患者腹部癥狀和體征 完成上級醫師查房記錄 觀察患者腹部癥狀和體征 上級醫師查房及診療評估 完成查房記錄 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 注意患者排便情況重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理

46、常規 一級護理 禁食 生命體征監測 記24小時液體出入量 補液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 如有感染征象給予抗菌藥物治療臨時醫囑： 血、尿、大便常規+隱血 肝腎功能、甘油三酯、電解質、血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血氣分析 心電圖、腹部超聲、胸腹部X片 可選擇檢查：血型及RH因子、腫瘤標記物篩查、自身免疫標志物測定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS長期醫囑： 消化內科護理常規 一級護理 禁食 記24小時液體出入量 補液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 如有感染征象給予抗菌藥物治療臨時醫囑： 根據病情復查：血常規、BUN、Cr、血鈣、血氣分析、血淀粉酶

47、、脂肪酶 若B超提示胰周積液，且病情無緩解行腹部增強CT掃描長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 記24小時液體出入量 禁食不禁水 補液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療臨時醫囑： 根據病情變化及檢查異常結果復查主要護理工作 協助患者及家屬辦理入院手續 進行入院宣教和健康宣教（疾病相關知識） 靜脈抽血 基本生活和心理護理 記錄24小時液體出入量及排便次數 靜脈抽血 基本生活和心理護理 監督患者用藥 對患者進行飲食宣教 靜脈抽血病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名時間住院第5-7天住院第8-16天（出院日

48、）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況 上級醫師查房及診療評估 完成查房記錄 監測血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食、有條件醫院給予小腸營養管治療 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 觀察進食后患者病情的變化 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況 上級醫師查房及診療評估，確定患者可以出院 監測血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 觀察小腸營養管營養后及進食后患者病情的變化 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間 如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 記24小時液體出入量 低脂低蛋白流質飲食 酌情補液治療 抑酸治療 急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療臨時醫囑： 根據病情變化及檢查異常結果復查：血淀粉酶、脂肪酶、電解質出院醫囑： 出院帶藥（根據具