1、連續性血液凈化治療膿毒癥進展    【關鍵詞】  連續性血液凈化        膿毒癥是當今危重病醫學的難點和研究熱點，可導致多器官功能衰竭，是死亡的主要原因之一。隨著連續性血液凈化技術的使用，使提高救治成功率成為可能。    1  膿毒癥    膿毒癥發病率每年有繼續增長的趨勢，分析其原因包括人口的老齡化，介入性治療及有創性監護增多，濫用抗生素使耐藥菌增多，腫瘤、糖尿病、化療、放療、免疫抑制劑的

2、應用，以及醫院內的感染增多等。膿毒癥感染的入侵部位主要為泌尿道、胃腸道、呼吸道以及皮膚。最常見的致病菌主要有大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等。    1.1  概念  膿毒癥指病原微生物或其毒素侵入血液循環所出現的全身性炎癥反應，是一種臨床綜合征1。    1.2  診斷標準2    1.2.1  膿毒癥診斷  1991年ACCP/SCCM定義，由感染引發的全身炎性反應，同時具備下列4項中的2項，診斷即可成立：（1）體溫38 或36 ；（2）心率9

3、0次/min；（3）呼吸頻率20次/min或PaCO232 mmHg；（4）WBC12×109/L或4×109/L，不成熟中性桿狀核粒細胞0.10。    1.2.2  重度膿毒癥診斷  除上述表現外，還應具備低灌注、高代謝及凝血功能異常的臨床表現：（1）低氧血癥（PaO2/FiO2300 mmHg）；（2）少尿（5 ml/h）；（3）乳酸酸中毒（2 mmol/L）；（4）血小板減少（100×109/L）及凝血酶原時間延長；（5）空腹血糖6.4 mmol/L；（6）意識改變（興奮、煩躁或嗜睡）。 

4、0;  1.2.3  膿毒癥休克診斷  由膿毒癥引起的低血壓，在合并有乳酸酸中毒、少尿以及精神狀態改變情況下，經適當的液體復蘇，其血壓不能恢復或接近正常。     1.3  膿毒癥的病理生理  經過近年的臨床實踐證明，革蘭陰性菌感染引發的內毒素釋放及腸源性內毒素移位進入血液循環中是啟動膿毒癥的主要毒素。內毒素是通過誘導體內炎性介質的產生而發揮毒性作用，從而導致多臟器系統損害。內毒素存在于革蘭陰性菌的外膜上，其分子包含O特異鏈、核心多糖和類脂A共3個部分。O特異鏈結構是內毒素分子中最易發生變化的部分，其抗原具有菌型特

5、異性。核心多糖由O特異鏈的外核部分和連接類脂A的內核部分組成，它在內毒素結構中起到連接多糖與類脂A的作用。類脂A是內毒素分子中最穩定的部分，對人體健康的危害最大。O特異鏈和核心多糖注入動物體內均不引起膿毒癥的病理反應，而類脂A可以啟動與膿毒癥有關的宿主反應。內毒素致病是間接的作用，炎性介質的致病是直接的作用。感染啟動了宿主的炎性反應，造成膿毒癥這種臨床綜合征。這種反應既有有利的方面，也有有害的方面3。單核巨噬細胞的活化，既可增強細胞內殺滅細菌的能力，排除細菌的侵襲，維持內環境的穩定；也可通過毒素與單核巨噬細胞受體的相互作用，使之分泌腫瘤壞死因子（TNF-）及白細胞介素1（IL-1）等炎性介質（

6、后二者是膿毒癥發病的重要介質），體內有完善的細胞因子平衡調節機制，可以防止炎性反應失衡。感染可通過有效的抗生素治療以及對感染病灶的手術清除得到有效的控制；若炎癥反應被同時控制，膿毒癥的進展即可被阻斷，從而治愈。相反，即使感染已被控制，而由此引發的炎癥反應未得到有效控制，膿毒癥亦可從輕到重繼續發展。    1.4  膿毒癥治療  盡管近30年以來，抗生素日新月異，其抗菌譜越來越廣，但膿毒癥休克的病死率并無明顯下降，仍高達50%。抗生素殺菌抑菌，以及一切常規治療和支持治療，并不能改善重癥膿毒癥和膿毒癥休克的預后，探尋治療的新對策，如連續性血液凈化治

7、療，傳統醫學干預或許是一種途徑等。    2  連續性血液凈化技術    自從1977年Kramer首次提出連續性動靜脈血液濾過（CAVH）并應用于臨床，經過20年的實踐，已派生出一系列的治療方式，如連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）；連續性動-靜脈血液透析（CAVHD）；連續性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）；連續性動-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）；連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）及緩慢連續性超濾（SCUF）；連續性高流量透析（CHFD）；高容量血液濾過（HVHF）；連續性血漿濾過吸附（CPFA）等4。1

8、995年在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT（continuous renal  replacement therapy）學術會議，而統一命名CRRT。由于技術進步，血液凈化治療作用更加廣泛，CRRT缺陷明顯，到2000年更名為連續性血液凈化（continuous blood purification,CBP）5。    2.1  連續性血液凈化技術特點6    2.1.1  血流動力學穩定  因其為連續性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本

9、無輸液限制，能隨時調整液體平衡，從而對血流動力學影響較小，更符合生理情況。    2.1.2  溶質清除率高  能更多地清除小分子物質，且無失衡現象，同時還能更好地控制氮質血癥，有利于重癥多器官功能障礙、膿毒癥和心力衰竭患者的治療。    2.1.3  清除炎性介質  嚴重感染和感染性休克患者血液中存在著大量中分子的炎性介質，這些炎性介質可以導致器官功能障礙或衰竭。連續性血液凈化治療使用無菌/無熱源溶液以消除潛在的炎性刺激因素，并且使用生物相容性好、高通透性的濾器來清除大量細胞因子，如腫瘤壞死因

10、子-、白細胞介素-1等。百事通     2.1.4  改善營養  大多數患者由于消化功能差，加之反復感染、極度消耗等，一般都存在營養不良。而連續性血液凈化治療無需控制液體的攝入，有利于營養支持治療，維持正氮平衡。    2.2  連續性血液凈化技術在膿毒癥的應用  嚴重細菌感染所致毒血癥、感染性休克在重癥監護病房發病率高，近期研究發現，膿毒敗血癥的嚴重程度、死亡率與TNF、IL-6、IL-8等細胞因子有關，它們可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降、耗氧障礙，促進了多器官衰竭的發生。除了感染性刺激

11、，非感染性損傷如出血性休克、胰腺炎、多發性創傷等，如果強度足夠，都會激發許多系列性或瀑布樣反應，大量炎癥介質表達，從而構成對機體組織器官的繼發性損傷。因此，清除或拮抗炎性介質被認為是治療SIRS的重要方法。過去單一的抗內毒素抗體、抗TNF抗體、IL-1受體拮抗體等治療對預后改善不大，不能有效地終止炎癥反應過程。動物實驗發現，血液凈化療法可以提高敗血癥休克動物的心輸出量、改善心功能、動脈血壓、肝血流量、降低血乳酸水平7，8。提示血液凈化對清除炎癥介質有效。Hoffmann等9對16例敗血癥患者和5例健康對照行CVVHF治療。發現CVVHF能較好地清除血中IL-1、IL-8、C3a、C5a等成分。

12、Lonne mann等10在體外透析研究中發現，AN69和聚砜膜能有效清除TNF和IL-1。內毒素分子量大，不能直接被濾出，但其片段能被清除。另外，補液階段，-內啡肽、緩激肽及花生四烯酸代謝產物等從循環中清除。后者與血流動力學的改變有關。季大璽等11研究發現CVVH（聚酰胺膜）能清除TNF并使其血漿水平下降，但超濾液中未能檢出，說明是以吸附為主。Vriese等12發現，15例膿毒癥伴ARF患者均有低MAP、高心排出量和低外周血管阻力，13例需要升壓藥，9例需要正性肌力藥物。開始CVVH后，心排出量持續、顯著下降，外周血管阻力升高，肺動脈閉和壓有下降趨勢。高容量血液濾過（HVHF）能提高動脈壓，

13、改善心功能，提高動物存活率。Bellomo等13證實，HVHF可顯著減少膿毒癥伴MODS患者的血管活性藥物用量。血漿置換（PE）和連續性血漿濾過（CPF）可清除TNF-、IL-1、IL-6和內毒素。Reeves等14在一項前瞻、隨機、對照臨床研究中發現，CPF可顯著改善膿毒癥的急性時相反應，雖然患者存活率無顯著改善，但器官功能有改善趨勢，可顯著降低-抗胰蛋白酶，C反應蛋白和C3水平。連續性血漿濾過吸附（CPFA），可用于清除其他血液凈化方式不能清除的大分子毒素，避免了輸入異體血漿和由此造成的不良反應。    3  小結   

14、 種種跡象表明，連續性血液凈化清除感染相關的炎癥介質可能會改善SIRS和MODS的預后，但仍需要有力證據證明清除炎癥介質與提高患者存活率之間存在直接的因果關系。特別是在嚴秩膿毒癥和膿毒癥性休克時炎癥介質的代謝動力學變化、血液凈化的時機，治療量的選擇，不同生物膜的影響及濾器復用等方面要經進一步研究。    參考文獻    1  周文君.連續性血液凈化治療全身炎癥反應綜合征及膿毒癥.中國冶金工業醫學雜志,2004,21（3）: 195-196.    2  Jonathan J，Septi

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