1、上海交通大學醫學院課題設計任務書課題名稱靈活開始的卵巢超排卵方案的可行性研究指導教師匡 延 平研究生姓名秦 寧 馨起止年限2014.12-2016.3目的意義和國內外概況：( 一） 目的意義：1、提出基于高孕激素狀態下靈活開始的促排卵方案(flexiblestarted oviary stimulation, FSOS)，通過分析胚胎學結果及妊娠結局，證明其可行性；2、描述 FSOS的內分泌特征，通過特征分析FSOS可能的作用機制；3、分析可能對 FSOS促排卵過程和結果產生影響的因素；4、探索 FSOS作用特點，初步探究卵泡募集、選擇、凋亡的可能機制。( 二） 國內外概況：體外受精 - 胚胎

2、移植（ in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）自 1978年全世界首例試管嬰兒 Louis Brown出生后，人們開始不斷地探尋更有效的方案以在 IVF-ET中獲得足夠數量和質量的胚胎。早期的獲卵多通過自然周期，在排卵前頻繁監測卵泡大小及性激素水平，可控性差；同時自然周期單卵泡發育，治療效果低，因此導致早期的試管嬰兒效率低下。從 20世紀 70年代開始，控制性超促排卵 (conlrolledovarian stimulation ，COS)成為了 IVF-ET技術中重要的組成部分。20世紀 80年代中期，隨著 GnRH類似物（ go

3、nadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a，如達菲林、達必佳等）的問世，基于垂體降調節的 COS應運而生，如超長方案、長方案、短方案、拮抗劑方案等，目前仍然是輔助生殖領域最常用的促排卵方案。從前次月經周期的黃體中期或本次月經周期的早卵泡期開始，GnRH-a通過長期占據垂體細胞表面 GnRH受體，使 GnRH受體脫敏，實現垂體水平降調節1 。降調節方案和 GnRH拮抗劑方案作用機制相似，都是通過抑制垂體GnRH受體達到控制早發 LH峰的目的，兩者作用位點相同。垂體降調技術能夠有效的抑制COS過程中自發性 LH峰的產生，具有易控制、妊娠率滿意等優點。但

4、同時具有注射時間長、藥物費用高、卵巢過度刺激綜合征（ ovarian hyperstimulationsyndrome, OHSS）發生率高、高雌激素狀態新鮮胚胎移植子代安全性隱患2等缺點，且卵子在垂體被抑制的前提下獲得，卵子利用率其實并不高。卵巢輕微刺激 （ mild ovarian stimulation,MOS）在克羅米芬（ clomiphenecitrate, CC）應用到 IVF后，逐漸改變了臨床醫生“更多獲卵”的促排卵觀點，近年來芳香化酶抑制劑來曲唑（ letrozol, LE ）在早卵泡期的聯合使用又推進了MOS的臨床應用 3 、 4 。MOS從月經期第 3-5 天開始，旨在更低

5、廉的費用、更溫和安全的卵巢刺激、更優質的卵子和胚胎，采用非垂體降調節的方式，在更符合生理內分泌的情況下獲得卵子，卵子利用率高、胚胎著床率高。但同時反對者認為 MOS使卵巢低反應（ poor responder ， PR）的發生率增加，不能廣泛應用。MOS另一個弊端是容易提早排卵，在垂體非降調節的前提下，由雌激素（Estradio ， E2 ）升高誘發黃體生成素（luteinizing hormone, LH）峰提早出現，造成卵泡提早排卵、過早黃素化及卵細胞質量受損，周期取消率增加，患者經濟和精神上增加了一定負擔。偶然的機會讓人們認識到黃體期促排卵（ luteal phase stimulati

6、on, LFS）的可行性 5 、6 。隨著冷凍技術的成熟，玻璃化冷凍技術下胚胎解凍存活率可以達到98%以上，其安全性也得到證實 7 。基于全胚冷凍的策略下，在排卵或取卵后1-3 天內開始促排，使用來曲唑或克羅米芬（clomiphene citrate,CC）聯合 Gn，在黃體期可獲得優質的卵子，促排卵過程無自發LH峰、 OHSS風險低，卵子利用率高，胚胎種植率滿意，且子代安全性可靠8 。本中心首創取卵后開始的促排，即二次刺激（ double-stimulation ），被國際同行評價為“上海方案（ Shanghai Protocal ）”9 。黃體期促排為卵巢低反應（ poor respond

7、er ， PR）等患者增加了新的獲卵機會，同時為COS提供了一種全新的促排卵思路。黃體期促排的可行逐漸引人思考，是什么導致了黃體期促排無自發LH峰呢？是和黃體分泌的孕激素相關？還是黃體期雌孕激素聯合的作用？帶著探索和疑問，同樣在全胚冷凍的條件下，本中心從2013年12月開始于早卵泡期使用Gn聯合孕激素促排，其中孕激素包括安宮黃體酮（即醋酸甲羥孕酮，medroxy-progesterone acetate， MPA）和達芙通，證實了高孕激素狀態下卵巢促排卵（Progestin-Primed Ovarian Stimulation， PPOS）的可行性。 PPOS證實了早卵泡期應用孕激素可阻斷雌激

8、素引起的LH峰，有效控制了提早排卵。而且孕激素阻斷 LH峰的靶點在下丘腦孕激素受體，由于孕激素在雌激素較高水平的情況下可以可以協同雌激素誘發LH峰10 ，使顆粒細胞過早黃素化，因此PPOS促排卵不產生 LH峰的關鍵是孕激素的早期使用。在目前多種促排卵方案并行，各具利弊的情況下，隨著患者就診需求多樣性的增加，一個新的問題出現了 COS究竟應該從何時開始？傳統的降調節方案、輕微刺激、黃體期促排、高孕激素狀態促排啟動時間相對嚴格，或是月經期 3-5 天，或是排卵后 1-3 天，或是黃體中期，促排卵過程歷時幾天至幾個月不等。但在臨床治療過程中，有許多患者因月經期無法復診而推遲幾天到了中卵泡期或晚卵泡期

9、就診，或者在月經期已經產生了優勢卵泡（ dominant follicle ），臨床治療過程中，遇到這種情況，通常情況下只能取消周期，或待優勢卵泡排卵或黃素化以后進行黃體期促排，但黃促開始時間需在排卵后 1-3 天內、小卵泡 8mm左右若干，促排卵條件又有限制且距離促排卵啟動時限較長，雖然周期未取消，但一定程度上增加了患者經濟和心理負擔，患者接受度和臨床普適性不高。因此這些患者盡管竇卵泡計數（ antral follicle count, AFC ）有時并不少，但通常情況下本周期只能取消。眾所周知，從始基卵泡至形成竇前卵泡需要 9個月以上時間，從竇前卵泡到成熟卵泡需要 85天。在竇卵泡發育后期

10、，血清卵泡刺激素（foliclle stimulating hormone, FSH）水平及生物活性增高，超過一定閾值后，卵泡內有一組竇卵泡進入“生長發育軌道” ，這種現象稱為募集。募集分為兩個過程，第一階段前顆粒細胞由扁平狀向立方體狀轉變，顆粒細胞數量增多，第二階段卵母細胞體積增大，顆粒細胞繼續增多。這些從靜止的卵泡池中募集出來的竇卵泡，面臨著形成優勢卵泡排卵或閉鎖的選擇。在上周期黃體退化 5-7 天之后，被募集的發育卵泡群中， FSH閾值最低的一個卵泡，優先發育為優勢卵泡，其他卵泡逐漸退化閉鎖。傳統觀點認為卵泡的募集僅發生于上一月經周期的黃體期，這些募集的竇卵泡有一個被選擇為優勢卵泡而其他

11、的竇卵泡逐漸閉鎖。但近年來更多的證據人們逐漸認識到在兩次排卵之間，竇卵泡呈一次次募集波出現，且本次月經周期募集的卵泡未必當月閉鎖 11 。這些成群出現募集波，是靈活開始促排卵的基礎。在卵泡被募集后的早卵泡期，卵泡膜上表達 LH受體， LH作用于卵泡膜細胞，刺激其產生雄激素，依據兩細胞 - 兩性腺激素學說，顆粒細胞合成雌激素。隨著卵泡增大和雌激素合成增多，卵泡膜細胞 LH受體增加，同時顆粒細胞逐漸表達LH受體，因而中晚卵泡期成熟顆粒細胞可對LH直接產生應答。同時增加的雌激素通過對下丘腦垂體軸的負反饋抑制FSH的分泌，血清中 FSH逐漸下降，不足以維持其他高 FSH閾值卵泡的發育， 導致這些卵泡逐

12、漸走向閉鎖 12 、 13 。被選擇的優勢卵泡完成繼續生長，卵泡直徑增大，顆粒細胞增多，卵泡液增多，直至卵泡成熟破裂并排卵，完成優勢化。這些傳統方案之所以無法做到靈活開始，是因為隨著優勢卵泡的出現，卵巢內卵泡發育不均衡，體現在卵泡大小不一、卵泡膜細胞LH受體表達量不等、顆粒細胞 LH受體表達量不等，這就意味著在外源性Gn直接刺激卵巢的情況下，各卵泡對 Gn的敏感性不同，當優勢卵泡顆粒細胞對LH產生反應，加速卵泡生長、黃素化的時候，而小卵泡主要對FSH敏感還在繼續增大體積，大小卵泡生長差異較大，這將可能導致提早LH峰的出現、卵泡過早黃素化和卵子質量受損等。傳統方案在這種情況下直接促排卵無法實現高

13、獲卵率、高卵子利用率，因而一直無法做到靈活開始。既往報道中，在癌癥患者中也有隨機開始的卵巢促排卵（Random-startedOvary Stimulatio， ROS）14 、 15, 針對這些診斷癌癥患者， 因為需要保存生育力，同時節省時間避免延誤癌癥治療，在早卵泡期、晚卵泡期和黃體期開始，Gn促排卵或 Gn聯合 LE促排卵，這種方案也具有可行性，在促排卵末期適當使用GnRH拮抗劑（ GnRH- antagonist ， GnRH-ant），這種促排卵開始時間相對隨機，可獲得和常規拮抗劑方案無差異的胚胎學結果。但實施這些方案的患者總數并不多，目前仍然沒有大量應用。而且拮抗劑方案對卵巢低儲備

14、的患者而言，抑制早發LH峰的效果并不佳，卵子利用率并不高，因此這種方案仍然不具普適性，目前無法大規模臨床應用，仍然存在許多弊端。那么如何克服拮抗劑的種種缺點又同時突破傳統方案的限制呢？既往黃體期促排和高孕激素狀態下促排卵的可行性證明，內源性孕激素和外源性孕激素在促排卵過程中對卵子和胚胎質量均未產生影響，那么如果在產生優勢卵泡以后且排卵以前使用 GnRH-a產生短暫的 flare-up效應，是否可以使已經在顆粒細胞上表達的 LH受體對一過性 LH升高產生反應，優勢卵泡的顆粒細胞黃素化，而抑制后續促排卵過程中這些LH受體對 LH的反應、不影響小卵泡的促排卵呢？基于這個假設，本中心嘗試使用靈活開始的

15、卵巢促排卵方案。即在卵巢產生優勢卵泡（卵泡直徑 10-18mm）且在排卵前，使用 GnRH-a進行 trigger，次日開始使用孕激素（ MPA或達芙通）和克羅米芬聯合 Gn進行卵巢促排卵，當 1個優勢卵泡直徑大于 20mm或3個以上卵泡直徑大于 18mm時使用 GnRH和人絨毛膜促性腺激素（ human chorionic gonadotropin ， HCG）進行誘發， 36到38小時后進行采卵術（ oocyte retrieval, OR ），IVF或ICSI 授精后優質胚胎進行冷凍，進行后續胚胎移植。這是一種全新的促排卵方案，它的作用機制不同于常規 PPOS和LPS，更不同于垂體降調節

16、方案，有獨特的作用特點。基于臨床患者就診需求的多樣性，產生了靈活開始的卵巢促排卵方案，那么這種方案的是否具有可行性呢？本研究將針對這一問題進行驗證和研究探討。首先，將 FSOS與 PPOS、 LPS進行對比，觀察 FSOS能否獲得與常規促排卵方案相同效果的胚胎學結果；其次，對 FSOS促排卵過程中的內分泌特征進行描述，并通過和 PPOS、LPS比較差異，探討 FSOS可能的作用機制；再次，不同條件下進行FSOS的促排卵效果必然不同，那么可能對結果產生影響的因素有那些同樣值得探討；最后， FSOS這種全新的促排卵策略必將給人們帶來更多關于卵泡募集、選擇和優勢化的思考，激發對卵泡發育機制的探索，從

17、而更好地將理論應用到臨床，從而更好地指導臨床質治療，達到更簡單、安全、有效的IVF目的。主要研究、試驗內容、實驗設計和技術關鍵：（一） 主要研究、試驗內容1. 描述 FSOS促排卵過程中的內分泌變化特征；2. 分析不同 FSOS內分泌變化特征產生的不同促排卵效果；3. 比較 FSOS、PPOS、 LPS三組促排卵方案的不同內分泌變化、胚胎學結果和妊娠結局；4. 初步探討卵泡募集、選擇、優勢化、凋亡的可能機制。（二） 實驗設計1. 入選標準 1.1 入組標準（ 1） 年齡 40歲；（ 2） 身高體重指數（ body mass index, BMI ）正常： 17-25kg/m2；（ 3） 卵巢功

18、能正常者：平素月經周期規律；月經 25天基礎卵泡刺激素（ follicle-stimulatinghormone, FSH） 10 mIU/mL；基礎竇卵泡數（ antral follical count, AFC）或促排卵開始時卵泡數5-15個；（ 4） 近 3個月未接受任何生殖激素類藥物者；（ 5） 按照 WHO標準，不孕癥診斷明確，符合 IVF或ICSI 的助孕指征。1.2排除標準（ 1）按照 WHO標準，排除卵巢早衰、卵巢隱性衰竭、 - 期子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征患者；（ 2）排除反復 IVF失敗患者：排除有既往無可用胚胎周期的患者；排除既往移植失敗周期數3次的患者；（ 3）排除

19、既往卵巢手術史患者；（ 4）排除合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病；（ 5）排除精神病患者；（ 6）排除未能配合治療的患者。2. 病例選擇分析 2014年1月至今就診于上海交通大學醫學院附屬上海市第九人民醫院輔助生殖科接受不孕癥治療的患者。按促排卵方案的不同分成3組：靈活開始的促排卵方案，即FSOS（卵泡期誘發后聯合應用HMG、安宮黃體酮及克羅米芬） ；高孕激素狀態下促排卵組，即 PPOS（卵泡早期聯合應用 HMG、安宮黃體酮及克羅米芬）；黃體期促排卵，即 LPS（自發排卵后應用 HMG及克羅米芬）。A 組（FSOS組），于月經期排卵前任何一天皮下注射短效 GnRH（-a達必佳，德

20、國輝凌） 0.1mg，口服安宮黃體酮 10mg/d和克羅米芬 50mg/d，次日開始肌注 HMG 150-225 IU/d進行促排卵治療，根據卵巢反應調整Gn劑量，當 1個以上卵泡直徑達到 18mm或者 3個以上卵泡直徑在 16mm以上時，注射短效 GnRH-（a達必佳，德國輝凌） 0.1mg和 HCG500-1000 IU誘發排卵。B 組（ PPOS組），在月經 3天口服安宮黃體酮 10mg/d，同時肌注HMG150-225IU/d，根據卵巢反應調整 Gn劑量，當 1個以上卵泡直徑達到18mm或者 3個以上卵泡直徑在 16mm以上時，注射短效 GnRH-a（達必佳，德國輝凌） 0.1mg和

21、HCG500-1000IU誘發排卵。C 組（ LPS組），自發排卵后，口服克羅米芬 mg/d，同時肌注 HMG 150-225IU/d ，根據卵巢反應調整 Gn劑量，當有 1個以上卵泡直徑達到18mm或者 3個以上卵泡直徑在 16mm以上時，注射短效 GnRH-a（達必佳，德國輝凌） 0.1mg和HCG 500-1000 IU誘發排卵。3. 實驗步驟3.1 治療方案A組（ FSOS組），于月經期排卵前任何一天皮下注射短效GnRH-（a達必佳，德國輝凌） 0.1mg，口服安宮黃體酮 10mg/d和克羅米芬 50mg/d，次日開始肌注 HMG 150-225 IU/d 進行促排卵治療，根據卵巢反應

22、調整Gn劑量，當 1個以上卵泡直徑達到 18mm或者 3個以上卵泡直徑在 16mm以上時，注射短效 GnRH-（a達必佳，德國輝凌） 0.1mg和 HCG500-1000 IU誘發排卵。B組（ PPOS組），在月經 3天口服安宮黃體酮 10mg/d，同時肌注HMG150-225IU/d，根據卵巢反應調整 Gn劑量，當 1個以上卵泡直徑達到18mm或者 3個以上卵泡直徑在 16mm以上時，注射短效 GnRH-a（達必佳，德國輝凌） 0.1mg和 HCG500-1000IU誘發排卵。C 組（ LPS組），自發排卵后，口服克羅米芬 mg/d，同時肌注 HMG 150-225IU/d ，根據卵巢反應調

23、整 Gn劑量，當有 1個以上卵泡直徑達到18mm或者 3個以上卵泡直徑在 16mm以上時，注射短效 GnRH-a（達必佳，德國輝凌） 0.1mg和HCG 500-1000 IU誘發排卵。3.2卵泡發育監測陰道超聲監測：在月經周期3 5天，進行陰道 B超，測量子宮及卵巢各徑線，記錄基礎卵泡數目及直徑；促排期間擇期復診，監測卵泡的生長速度及數目。激素水平測定：在月經促排卵開始及促排卵過程中，每次復診日采集患者靜脈血。采用化學發光法進行激素水平檢測，包括血液FSH、LH、E2、P。3.3取卵及體外受精在陰道 B超引導下，采用雙腔取卵針取卵，抽吸負壓在100120mmHg，依次抽取所有直徑大于 10m

24、m卵泡，如卵泡液中未見卵冠丘復合物，用培養液沖洗卵泡腔以及取卵針，再抽取。取卵后根據精子情況或既往受精情況采用 IVF或 ICSI 授精。3.4胚胎質量評估根據胚胎原核評分、發育速度及形態學等參數，如卵裂球大小、數目、形狀、對稱性、碎片占整個胚胎的比例及透明帶厚度等，進行胚胎質量評分， 分為 4級。I 級：胚胎卵裂球等大， 形態規則且胞質均勻清晰，碎片無或少于 10%； II 級：胚胎卵裂球不等，且形態欠規則,碎片 10%25%； III級：胚胎卵裂球大小不均等，碎片25% 50%；IV 級：胚胎卵裂球大小嚴重不均， 碎片大于 50%。優質胚胎標準為 : CP、8CI、8CII 、7CI、7C

25、II和6CI、6CII 。我中心取卵周期獲得優質胚胎以玻璃化方法進行全胚冷凍保存，剩余未達到優質胚胎標準胚胎予繼續培養，至囊胚形成后冷凍。3.5移植前準備輸卵管積水處理：對于陰道 B超下見輸卵管積水或既往有輸卵管積水史的患者，根據患者情況予患側輸卵管積水栓堵術，或行患側輸卵管結扎或患側輸卵管切除術。宮腔因素處理：對于有宮腔因素不孕患者，予以宮腔鏡處理如子宮內膜息肉摘除術、宮腔粘連分離術等，或者予內膜輕度刮宮，以刺激內膜生長。子宮肌瘤的處理：對于合并子宮肌瘤壓迫內膜導致宮腔變形患者、子宮肌瘤變性患者，根據情況建議手術處理子宮肌瘤，擇期進入移植周期。3.6凍融胚胎移植的內膜準備策略16 、 17自

26、然周期（ nature cycle, NC）：月經周期 812d開始予經陰道超聲監測卵泡發育及內膜情況。按Gonen等27 的分類法對子宮內膜形態分類，內膜厚度為兩外層強回聲線的最大垂直距離。B超監測優勢卵泡直徑 14mm時，測定血清中的 LH水平，當子宮內膜厚度達8mm以上時，若 LH20 mIU/mL即注射短效 GnRH-a 0.1mg或hCG5 000IU誘發排卵 , 92 140小時后解凍第 35日胚胎；若 LH<20 mIU/mL則誘發排卵后104 152小時解凍第 35日胚胎。方案：于月經第 3日起口服 LE（芙瑞，江蘇恒瑞藥業），既往月經周期 35天且 <40天的患者

27、，予 LE 5mg/天× 3天，月經周期40天者服用 5mg/天× 5天；第 10日行陰道超聲監測卵泡大小，并測定血清 LH、E2（estradiol, E2）及孕酮（ progesterone, P）值 , 若優勢卵泡直徑 <14mm，則予 hMG 150 IU隔日或 75 IU 每日注射。直至子宮內膜厚度 8 mm、E2 150pg/ml 且優勢卵泡 16 mm。若此時 LH 20 mIU/mL即注射短效 GnRH-a 0.1mg皮下注射或 hCG 4000IU肌肉注射誘發排卵， 92140h后解凍移植第 35日胚胎；若 LH<20 mIU/mL則在誘發排卵

28、后 104152小時解凍第 35日胚胎。激素替代（ hormone replacement therapy, HRT ）：從月經周期第 3天起，予口服雌二醇片（芬嗎通，蘇威制藥） 12mg/天，同時 B超監測子宮內膜，子宮內膜厚度>8 mm且為三線征時，將口服雌二醇片替換為口服雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，蘇威制藥）8mg/ 天和陰塞黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮，英國 Fleet laboratories Limited ）1 g/ 天。在觀察子宮內膜變化同時 , 注意有無卵泡發育及血孕酮，根據解凍胚胎胚齡選擇適當的移植時間。晚刺激方案：從月經第 1012天起，給予隔天注射 hMG150 IU

29、或 75 IU 每日注射。同時陰道 B超監測卵泡生長，當觀察到主卵泡生長直至 18mm, 給予注射 hCG 4000IU誘發排卵， 92140h后解凍第 3 5日胚胎。3.7 妊娠監測胚胎移植后 14天測定血清 -hCG，對陽性患者判定生化妊娠，并繼續給予黃體支持。于移植后 28 天行陰道 B超示宮腔內見孕囊及原始心管搏動者為臨床妊娠。4. 監測指標4.1 內分泌指標：監測三組促排卵過程中的起始血清 FSH、LH、E2、P，促排卵早期（促排卵開始 5-7 天）血清 FSH、LH、E2、P，促排卵中期（促排卵開始 7-9 天）血清 FSH、LH、E2、P，促排卵后期（促排卵開始 9-12 天），

30、夜間誘發排卵當日血清 FSH、LH、E2、P，夜間誘發排卵次日血清 FSH、LH、E2、P。4.2 促排卵藥物使用劑量：促排卵過程中Gn用量、 Gn用藥天數，安宮黃體酮用量、安宮黃體酮用藥天數，克羅米芬用量、克羅米芬用藥天數。4.3 胚胎實驗室結局和妊娠結局：卵泡數、獲卵數、獲卵率、生卵數、生卵率、異常卵數、異常卵率、正常受精卵數、正常受精卵率、卵裂數、卵裂率、 D3優質胚胎數、 D3優質胚胎率），妊娠結局（種植率、妊娠率、流產率）等。5. 統計學方法數據結果以均數±標準差表示 , 計數資料以率（ %）表示。采用SPSS13.0軟件分析軟件對數據進行統計。計量資料采用方差分析；計數資

31、料如受精率、卵裂率等根據情況選用Correction Chi-square檢驗、Pearson Chi-square檢驗進行分析；二分類變量相關性采用Logistic回歸分析； P 值 <0.05 為差異有統計學意義。（三） 技術關鍵1. 嚴格控制患者入組標準和排除標準，確保分組無誤；2. 核實患者基本信息、內分泌報告、胚胎學結果和妊娠結局，確保數據準確無誤；3. 準確選擇合適的統計學方法對數據進行描述和分析；4. 了解掌握相關背景知識和最新文獻，對分析所得結果做出合理解釋；準備工作情況和采取的主要措施：（一）目前工作進展1. 查找收集病例：依據入組標準和排除標準，目前初步篩選搜集 FS

32、OS、 PPOS、LPS三組病例各約50例，錄入三組患者基本信息、內分泌參數、胚胎學結果及妊娠結局等；2. 完善國內外文獻閱讀和查新：閱讀并查新國內外COS啟動時間、卵泡募集等相關文獻。3.學習統計學軟件進行相關統計分析：學習掌握各類統計學方法應用，學習SPSS 13.0的使用方法，學習統計描述和統計推斷的不同數據呈現方式。4.完成綜述及開題報告。（二）主要措施1. 首先通過撰寫綜述、搜索國內外文獻完善理論基礎；2. 現階段查找收集病例，完善各項數據；3. 下一步進行數據分析，各項指標統計分析；4. 描述 FSOS促排卵過程中內分泌變化特征，及不同內分泌特征的促排卵結果差異，分析產生內分泌差異

33、的原因；5. 分析比較 FSOS和 PPOS、LFS 三種促排卵方案的內分泌變化差異、胚胎學結果差異和妊娠結果差異，證明 FSOS的可行性；6. 初步探索卵泡募集、選擇、優勢化、凋亡的可能機制。試驗進度安排：課題計劃進度2015.3-2015.8查閱文獻，撰寫綜述2015.8-2015.10病例入組篩選2015.10-2015.12臨床隨訪資料收集和完善2015.12-2016.1完成所有病例的臨床觀察及隨訪2016.1-2016.3數據統計與分析，撰寫論文主要設備和儀器：上海交通大學附屬第九人民醫院超聲室提供的陰道彩色多普勒超聲儀上海交通大學附屬第九人民醫院病理室上海交通大學附屬第九人民醫院

34、檢驗科臨床觀察例數： 200 余例論文名稱：基于高孕激素COH下靈活開始的卵巢促排卵方案內容摘要：（一）目的：證明基于高孕激素COH下靈活開始的促排卵方案的可行性（二）方法：統計分析：數據結果以均數±標準差表示,計數資料以率（ %）表示。采用 SPSS 13.0軟件分析軟件對數據進行統計。計量資料采用方差分析；計數資料如受精率、卵裂率等根據情況選用 Correction Chi-square 檢驗、 Pearson Chi-square 檢驗進行分析；二分類變量相關性采用 Logistic 回歸分析； P值<0.05 為差異有統計學意義。（三）數據羅列：1. 監測 FSOS促排

35、卵過程中內分泌變化；2. 按照促排卵方案不同分為三組，即 FSOS組、 PPOS組和 LPS組，比較三組患者一般資料：平均年齡，不孕年限，身高、體重、身高體重指數，不孕因素，竇卵泡數等；3. 監測并比較三組促排卵方案胚胎實驗室結果： 卵泡數、獲卵數、獲卵率、生卵數、生卵率、異常卵數、異常卵率、正常受精卵數、正常受精卵率、卵裂數、卵裂率、 D3優質胚胎數、 D3優質胚胎率等；4. 監測三組促排卵方案妊娠結局： 胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、流產率）等。（四）討論：1. 通過散點圖和折線圖等描述 FSOS促排卵過程中內分泌變化特征；2. 通過 Logistic 回歸分析，分析 FSOS促排卵

36、過程中不同內分泌變化，如不同孕酮上升程度對促排卵結局的影響；3. 分析比較三種促排卵方案 FSOS、 PPOS、 LPS的胚胎學結果差異和妊娠結局差異，驗證 FSOS的可行性；4. 結合經典內分泌理論和相關文獻報道，初步探索卵泡募集、選擇、優勢化、閉鎖的機制。預期結果：1. 描述 FSOS促排卵過程中內分泌變化， 揭示新方案的內分泌特征，時和 PPOS、 LPS比較，討論新促排卵方案可能的作用機制；2. 根據FSOS促排卵過程中不同的內分泌變化，探討對促排卵過程中同Gn用量、胚胎結果及妊娠結果可能產生影響的因素3. 統計 FSOS促排卵的胚胎學結果和妊娠結局， 同時和PPOS、LPS比較，證實

37、新促排方案的可行性；理論價值，臨床應用價值及推廣意義：1. 創新性： FSOS 是基于高孕激素狀態下的一種全新的促排卵方案，這種靈活開始的促排卵方案突破了常規促排卵啟動時間的嚴格限制，真正做到靈活開始，臨床實用性強， 患者接受度高； 盡管同樣是高孕激素狀態， 其促排卵過程中內分泌變化卻不同于常規PPOS和 LPS，內源性孕酮和外源性孕酮同時發揮作用，不同于常規促排卵方案，有獨特的作用機制；2. 可行性：PPOS避免了降調節方案注射時間長、 費用高、卵子利用率低的缺點，又融合了MS和 PPOS用藥方便、費用低、卵子利用率高的優點，從胚胎學結果和妊娠結局分析，是一種切實可行的促排卵方案，對臨床應用

38、和推廣具有指導作用；3. 理論價值高： FSOS是一種全新的促排卵策略，它理論上的可行性迫切需要臨床治療中通過胚胎學結果和妊娠結局得到證實；同時FSOS促排卵過程中也必將產生新的內分泌特征，這些不同內分泌特征對促排卵結果是否有影響也亟待考證； FSOS的實現，也將帶給人們更多關于卵泡的募集、選擇、優勢化的思考和研究，從而更好地應用到臨床并指導臨床治療。3. 應用價值高：在臨床應用中， FSOS最突出的優勢就是靈活開始， 方便患者就醫，減少就診次數，使周期取消率大大降低，為患者節省大量的時間和精力，減少助孕過程對生理、工作、生活的影響。參考文獻：1 Van Loenen AC, Huirne J

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