1、 山陽縣新型農村合作醫療制度 財政1103班 1101030329 夏麗山陽縣農村合作醫療繳費方案：農民個人每年的繳費標準不應低10元，經濟條件好的地區，可以相應提高繳費標準。在山陽縣照川鎮農民個人每年繳費20元，以家庭為單位實行一年一籌資，當年有效，啟動前繳費，中途不入也不退。如果參合農民間斷參合，當年就不能享受新農合報銷政策了，只能等到下一年。為保證各級定點醫療機構和經辦機構能夠規范執行新農合政策規定，在省市縣相關政策規定的基礎上，山陽縣現對在執行中容易出現偏差的環節具體規定如下：一、全面加強外地就醫報銷管理1、嚴格執行外地就醫（商洛市級及山陽縣范圍以外）起報點制度。所有外地住院治療的患者

2、，一律實行起報點制度。具體規定納入可報銷費用的起報點為：省級三級醫院5000元，二級醫院3500元；市級三級醫院3500元，二級醫院2500元；縣（市）級三級醫院2500元，二級醫院2000元。鄉鎮級及其它一級醫院1500元。小兒科患者（14周歲以下）按上述標準的60%計算起報點。凡納入可報銷范圍的費用（合規費用）達不到起報點的，全部費用合作醫療不予報銷，全部由患者自付。合規費用達到起報點及其以上的，所有合規費用定點醫院按40%報銷，非定點醫院按30%報銷。定點醫院：陜西省級21家、商洛市級4家、山陽縣境內33家，共計58家，其中商洛市級4家及山陽縣境內33家均按不同比例實行直通車報銷。非定點

3、醫院：除上述58家定點醫院外均為非定點醫院，報銷比例為30%。合規費用總費用自費項目費用（目錄外藥品、血費及血液制品費、器官移植費、特需服務等項目費用）藥品比例超標額（三級醫院38%、二級醫院45%）特殊材料超標額2、外地就醫報銷有效時限：當年花費當年有效，跨年度報銷的從出院日期起計算90天內有效（下年度參合的），過期不報視為放棄。3、材料收繳。外地就醫所有材料一律由戶口所在鄉鎮衛生院經辦科初審合格后收集，加封審核審批表（一式三份），患者個人信息由收集人填寫，報銷內容由縣經辦中心審核填寫，審批終結后，第一聯附入報解材料，由經辦中心歸檔，第二聯退回鄉鎮衛生院附于報銷統計表后歸檔，第三聯同合療證一

4、起退給患者做為報銷明白卡。4、報銷兌現。外地就醫報銷須在上報批撥后30個工作日內兌現到位，凡因特殊原因不能按時兌現的，由經辦工作人員和院長共同簽章代領，由鄉鎮衛生院重新造冊登記兌現，并負責督促及時領取。簽領后的兌現表必須于下月報解材料時上交縣經辦中心財務科，否則，所有材料不得報解。5、宣傳解釋。為了有效控制轉外就醫和減輕患者的醫藥費用負擔，省合療辦制定了外地就醫報銷實行起報點制度，這是切實保護患者切身利益的有效辦法，各級醫療機構及其工作人員一定要做好正面的宣傳解釋，特別是要對合規費用未達到起報點的患者認真解釋，全面落實相關政策規定。二、嚴格執行住院患者入出院判定標準，嚴禁掛床治療報銷依據單病種

5、定額付費模式規范管理手冊（陜西人民出版社出版，石崇孝主編）及相關教材基礎理論，嚴格制定入出院標準，嚴禁將門（急）診病人收入住院治療報銷，特別是掛床治療報銷問題。縣經辦中心從9月1日起，要根據日報情況，隨時突擊抽查各定點醫院住院病人在床情況，對抽查出掛床治療的病人，不但本次治療醫藥費用不予核報，而且本戶成員下次住院的要及時上報縣經辦中心進行核準，否則仍不予核報，同時對查證確有掛床治療報銷的，對單位主要負責人和經治醫生以及經辦科工作人員均給予嚴肅處理。三、全面加強骨科貴重內固定等特殊材料的使用與報銷管理根據市合療辦（2008）18號文件關于加強骨科內固定材料管理使用的通知要求，所有貴重內固定材料的

6、使用，必須在使用前與患者簽訂協議（協議應載明名稱、型號、廠家、單價及核報辦法等內容），并經過科主任、經辦科長和主管院長審批，縣經辦中心備案，報解時附于報解材料之中，否則不予核報。同時規定國產內固定材料納入可報銷費用的比例為：300元以內100%納入；301500元80%納入；5011000元60%納入；10012000元50%納入；20013000元40%納入；30014000元35%納入，封頂線為4000元，超過4000元的仍按4000元核算。進口內固定材料一律不予報銷。心臟手術和脊椎內固定手術以及全髖關節植換、融合術等特重大疾病所用國產特殊材料總費用在4000元以內的，按上述標準核算，超過

7、4000元的納入可報銷費用的比例為：40018000元50%納入；800115000元的40%納入，超過15000元的仍按15000元核算。進口特殊材料一律不予核報。四、全面加強住院醫藥費用控制，有效降低住院醫藥費用總額住院醫藥費用控制，始終是新農合工作的中心任務。按照縣政府（2008）27號山陽縣新型農村合作醫療實施方案（試行）規定：1、非單病種合規費用縣級醫院超過2300元，11個中心衛生院超過1000元，其余19個鄉鎮衛生院超過800元的，超過部分由經治醫院按20%比例承擔報銷資金，由經辦中心從撥付款中扣除。2、非單病種藥品比例縣級醫院超過45%的，超過部分的藥品費用由經治醫院按15%比

8、例承擔報銷，由經辦中心從撥付款中扣除；縣外三級醫院超過38%，二級醫院超過45%的，超過部分不得列入合規費用核報（單人次核算）。3、非單病種自費藥品比例超過10%的，超過部分的藥品費用由經治醫院按50%比例上交新農合基金專戶，由經辦中心從撥付款中扣除。4、內固定等特殊材料使用縣內外統一規定標準，超過標準的，全部由患者自付，合療基金不予核報。5、嚴格實行縣外就醫起報點制度。凡是2008年7月1日以后出院，合規費用達不到相應級別醫院起報點的，一律不得收繳材料，合療基金不得報銷，各鄉鎮衛生院要做好耐心細致的解釋工作。五、加強新生兒住院報銷和住院分娩報銷管理按照實施方案規定，新生兒可隨參合母親享受新農

9、合報銷，同時要求：一是圍產期所有為了孕產婦分娩而實施的診治項目費用絕對不能計入新生兒診療費用；二是新生兒生活及預防保健服務項目費用不得列入合規費用核報；三是新生兒隨參合母親享受報銷時限，只限從出生到當年12月31日止（以出院日期為準），跨年度出院而新生兒本人沒有參合的不得享受報銷；四是新生兒享受報銷必須提供參合母親合療證、出生醫學證明及符合計劃生育政策的相關證明材料，否則，不得核報；五是新生兒所享受的報銷必須列入家庭封頂線管理。符合計劃生育政策的住院分娩費用報銷，按照山衛發（2008）160號文件執行，山合療辦發（2008）21號相關單病種規定同時廢止。六、進一步加強門診統籌工作的管理門診統籌

10、基金占到新農合基金總額的22%，是新農合工作極其重要的組成部分，是擴大參合農民受益面唯一有效的途徑，必須從社會效益的角度，加強管理，規范實施，健康運行。1、嚴格核準報銷人員的參合身份，嚴禁冒名頂替。2、嚴格執行鄉鎮衛生院單診次合規費用不超過30元，村衛生所不超過15元的費用控制制度。確因病情需要超額花費的，超額部分不得列入合規費用核報。3、嚴格執行單診次合規費用，鄉鎮衛生院按45%比例報銷，村衛生所按50%比例報銷的報銷標準，凡超額報銷的，由縣經辦中心從各鄉鎮衛生院門診統籌限額資金中按500%扣減，造成門診統籌透支的，一律由責任鄉鎮衛生院負責。4、嚴禁未經定點許可的村衛生所違規實施門診統籌工作

11、，凡查證任何形式的拖掛、替代或協助衛生院開展門診統籌的，一切后果由責任鄉鎮衛生院院長和經辦工作人員負責。5、嚴格報解審核制度。門診統籌工作報解改為月報制，每月將審核審批表（附復式處方、發票）按時間順序裝釘成冊封面匯總，隨住院材料報解時，將審核審批表、登記表和月報表同時報縣經辦中心復核，復核合格后，下月將審批表退回經辦科存檔，登記表和月報表由縣經辦中心和鄉鎮衛生院經辦科及財務科各存一份，做為永久性資料歸案。七、進一步規范新農合報解材料要求新農合報解材料，是資金支付、經濟責任劃分和保證基金管理使用安全的唯一有效依據，其邏輯性、真實性、合理性不容絲毫馬虎。所以，各定點醫療機構及經辦科必須高度重視，嚴

12、格按規定要求執行。1、嚴格執行按時限報解制度。繼續執行原規定每月21、22、23三天為30個鄉鎮衛生院報解日（按原定日程次序進行），24、25日為縣級3家醫院報解日，遇周六、周日依次順延，錯過日程時限的隨下月次報解。2、嚴格報解材料質量考核制度。所有新農合報解材料，必須使用由縣經辦中心統一格式和要求的表冊，所有項目必須填寫齊全，不得空格，特別是患者聯系電話必須填寫，沒有電話的要填寫鄰居、親屬或村組干部等可聯系到人員的電話。具體報表內容規范如下：住院統籌報解材料：匯總統計表；單病種；非單病種；外地就醫。共四種報表必須匯總齊全，機制打印，按規定格式考盤上報。上述四種報表均為一式三份，由會計、經辦科

13、長（院長）和主管鄉鎮長審核簽字，并全部報縣經辦中心審核合格后，一份附患者報解材料存縣經辦中心，一份附患者報銷審批表存鄉鎮衛生院經辦科，一份報本院財務科入帳。門診統籌報解材料：臺帳：由鄉鎮衛生院經辦科依據報解資料填寫歸檔。審核審批表：附復式處方及發票，患者簽章、登記電話，按時間先后順序每月裝訂成冊封面匯總，每月隨登記表和月報表一同報縣經辦中心審核合格后退回經辦科存檔。補償登記表：逐人次登記、匯總齊全，一式三份，由會計、經辦科長（院長）和主管鄉鎮長審核簽字，并全部報縣經辦中心審核合格后，一份由縣經辦中心存檔，一份退回衛生院經辦科存檔，一份報本院財務科入帳。月報表：以各行政村為單位統計，匯總齊全，一式三份，由會計、經辦科長（院長）和主管鄉鎮長審核簽字，并全部報縣經辦中心審核合格后，一份由縣經辦中心存檔，一份退回衛生院經辦科存檔，一份報本院財務科入帳。上述第項資料每月隨住院報解